زردي نوزادي (مقاله غیر تخصصی)

ادامه نوشته

زردی در نوزادان Icterous Juandice

ادامه نوشته

بیش فعالی (ADHD)

ریتالین: بله یا خیر؟ (مقاله غیر تخصصی)

ادامه نوشته

ریتالین (Ritalin (Methylphenidate (مقاله غیر تخصصی)

ادامه نوشته

بلوغ - مراحل و اختلالات آن

در دوران جنینی، FSH و LH به اندازه فرد بالغ طبیعی می‏رسند ولی بعلت بالا بودن هورمونهای مادری (پروژسترون و استروژن) سطح سرمی‏آنها در جنین....

ادامه نوشته

بيماري كم كاري تيروئيد مادر زادي – هيپوتيروئيدي Hypothyroidism

بيماري کم کاري مادرزادي تيروئيد

 

 کم کاري مادرزادي تيروئيد يکي از علل مهم قابل پيشگير عقب افتادگي ذهني در نوزادان است . درصورت وجود کم کاري تيروئيد در جنين ، اختلالاتي در ارگانهاي مهم از جمله سيستم عصبي مرکزي و اسکلتي ايجاد مي شود ، اما اغلب نوزادان در بدو تولدکاملاٌ طبيعي هستند . دليل اين امر آن است که حدود يک سوم تيروکسين ( T4  ) مادري از طريق بند ناف به جنين انتقال يافته و از بروز علائم باليني در جنين جلوگيري مي کند.

معيارهاي تشخيصي

- علائم و نشانه هاي باليني تقريباً همگي غير قابل اعتمادند،بهمين جهت از آزمايشات غربالگري براي تشخيص زودرس بيماري استفاده مي شود .  

- براي اين منظور آزمايشات TSH، T4  مناسبند.

 - حساسيت آزمون TSH  بالاتر است.

 - در دوران نوزادي (1-4 هفته اول) اين مقادير پيشنهاد کننده هيپوتيروئيدي نوزادان است:

TSH≥10mU/L

T4<6.5㎍/dl

 

تاريخچه غربالگري

اولين برنامه  غربالگري : کبک کانادا در سال  1974           

اولين بار درايران : دکتر عزيزي و همکاران(1366)              

شروع مجدد برنامه : سال1376                                   

علت پيشگيري و غربالگري

-تعيين شيوع دقيق هيپوتيروئيدي نوزادان              

-تشخيص سريعتر و پيشگيري عوارض                 

-در دسترس بودن آزمونهاي غربالگري حساس و اختصاصي براي تشخيص بيماري

-درمان آسان و مؤثر درصورت تشخيص زودرس

-صرفه اقتصادي

انواع غربالگري

- نمونه گيري از پاشنه پا

 

 

اپيدميولوژي

اطلاعات موجود بيشتر از کشورهايي است که غربالگري در آنها صورت پذيرفته است:

اروپا:   1 در 3801 تولد

کل دنيا:  1 در 3000 تا 4000 تولد

ايران:  1 در 914 تولد

هزينه هاي اقتصادي

هزينه يک کودک هيپوتيروئيدي درمان نشده در طول عمر او برابر 330000 دلار برآورد شده است.

به ازاء هزينه هر نوزاد هيپوتيروئيدي شناسايي شده 93 هزار دلار ارز ذخيره خواهد شد.

نسبت سود به هزينه غربالگري هيپوتيروئيدي نوزادان در مقايسه با عدم انجام آن 10 به 1 است.

اتيولوژي

1- هيپوتيروئيدي گذراي نوزادان                 

2- هيپوتيروئيدي دائمي نوزادان                 

مرکزي                                                

اوليه                                                  

ديسژنزي تيروئيد (1 در 4000 تولد)         

ديس هورمونوژنزي ( 1 در 30000 تولد)    

 

هيپوتيروئيدي گذرا در نوزادان

- شايعترين علت آن کمبود يد است

- مصرف خارجي يدمثل مصرف بتادين روي پوست نوزادان يا مادران در دوران پري ناتال           

- استفاده از ماده حاجب                  

- استفاده از داروهاي حاوي يد مثل اکسپکتورانت

-  عبور داروهاي ضد تيروئيد از جفت                

- عبور داروهاي ضد گيرنده تيروتروپين و مصرف گواتروژن ها در حاملگي

با توجه به پژوهش هاي انجام شده در اصفهان ، تهران و شيراز ميانگين بروز کم کاري مادرزادي تيروئيد در کشور يک هزارم تخمين زده شده است .

در راستاي پوشش کامل غربالگري نوزادان از نظر کمبود مادرزادي تيروئيددسترسي به آمار کلي با مسئولين زايشگاه و بيمارستان هاي سطح شهر ، ثبت احوال مذاکره بعمل آمد و آمار متولدين از سطح شهر و روستا در حال جمع آوري است.

براي حصول به نتايج کامل نياز به همکاري مراکز بهداشتي درماني روستايي ، بيمارستان ها و بهداشت خانواده استان خواهد بود . آمار بيماران شناسائي شده و مشکوک و تعداد کل افراد غربالگري شده از آزمايشگاه رفرانس در پيرا پزشکي اخذ خواهد شد . 

 

غده تيروئيد و گواتر:

 غده تيروئيد و گواتر: (1)

 [ تيروئيد يکى از بزرگترين غدد آندوکرين به شمار مى‏رود و بعلت موقعيتش در جلوى گردن براحتى قابل دسترس و معاينه است. محل طبيعى غده تيروئيد در جلوى گردن محصور در فاسياى پاراتراکئال مى‏باشد و بخاطر اين موقعيت آناتوميک هنگام بلع حرکت مى‏کند همين مسئله باعث مى‏شود که هنگام معاينه بالينى آنرا از ساير توده‏هاى گردنى افتراق دهيم.

 مسير طبيعى حرکت تيروئيد در دوران جنينى از گره چهارم حلقى در محل تلاقى 3/2 قدامى و 3/1 خلفى زبان شروع مى‏شود و به طرف جلوى گردن مى‏آيد. ولى گاهى اين حرکت ممکن است در هر قسمتى از مسير متوقف شود. بهمين دليل ما مى‏توانيم تيروئيد اکتوپيک داشته باشيم که مى‏تواند در قاعده زبان در همان محل تشکيل، زير زبان و پشت استرنوم اگر خيلى پايين بيايد باشد که هر کدام براى خود يک فرم پاتولوژى ايجاد مى‏کند البته‏تيروئيدهاى اکتوپيک از نظر فونکسيون تيروئيدهاى کم کارى هستند چون تکامل و رشد کافى را ندارند.

 (2)]

 اين غده در جلو قسمت فوقانى ناى، به شکل سپرى قرار گرفته و داراى دو لب طرفى است که به وسيله قسمت باريکى بنام تنگه با يکديگر مربوطند وزن اين غده در حدود 30-25 گرم است.

 داربست تيرويد مجموعه‏اى از بافت همبند غربالى و رتيکولر است که سرشار از عروق و موئينه‏هاى پنجره دار ميباشد. بر روى اين داربست فوليکولها يا وزيکولهاى تيروئيد قرار دارند. فوليکولهاى تيروئيد کيسه‏هاى سربسته‏اى هستند باندازه‏هاى مختلف کوچک و بزرگ بشکل کره که در داخل آنها ماده يک نواختى است بنام کولوئيد. بطور کلى غده تيروئيد برحسب نقاط مختلف آن و فعاليت هرقسمت منظره ميکروسکوپى متفاوتى دارد.

 پوشش درونى فوليکولها بطور معمول مکعبى ساده است اما چنانچه اين فوليکولها پر از ماده کلوئيد باشد سلولهاى پوشش مکعبى کوتاهند و اگر اين ماده کمتر باشد سلولهاى نامبرده بلند مى‏باشند. سلولهاى جدار فوليکولهاى تيروئيد همزمان قادر به سنتز، ترشح و جذب و هضم پروتئينها مى‏باشند. هورمونهاى تيروئيد ميتوانند از طريق اين سولهاى پوششى به رگهاى موئينه خونى راه پيدا نمايند و يا هورمون را به داخل کلوئيد ترشح نمايند. و در صورت لزوم آنرا شکسته و استفاده نمايد اين عمل توسط واکوئلهاى جذبى صورت مى‏پذيرد.

 غده تيروئيد تنها غده مترشحه داخلى است که علاوه بر ترشح مستقيم هورمون بداخل خون مقدارى هورمون نيز در خود ذخيره مى‏نمايد. تيروئيد انسان مقدار کافى هورمون تا 10 ماه در داخل فوليکولها ذخيره مى‏کند. کلوئيد ماده‏اى مرکب از تيروگلوبولين و نوکلئوپروتئين‏ها و آنزيم‏هاست تيروگلوبين خود عبارت است از گليکوپروتئينى که با اسيد آمينه يددار ترکيب شده است.

 غده تيروئيد با استفاده از هورمون ذخيره شده ابتدا بوسيله آنزيم پروتئاز ترکيب تيروگلوبين را مى‏شکند و تيروکسين و ترى‏يدوتيرونين را از پروتئين جدا مى‏سازد. سپس اين هرومونها از سلولهاى اصلى جدار فوليکولهاى تيروئيد عبور نموده به شبکه عروقى که در اطراف فوليکولها قرار دارد ريخته ميشوند.

 بايد دانست که هر چه غده تيروئيد فعاليت بيشترى داشته باشد ماده کلوئيد رقيق‏تر و مقدارش نيز کمتر است.

 * در مرحله هورمون سازى سلولهاى اصلى جدار فوليکوهاى تيروئيد ترکيبات يد را با عملى شبيه تلمبه زدن (پمپ يد) از خون گرفته پس از هورمونسازى بصورت تيروگلوبين (کلوئيد) ذخيره مى‏کنند. و در مورد لزوم از اين ماده برداشت نموده و بصورت هورمون فعال )T3,T4( بخون مى‏ريزد برداشت ترکيبات يد از خون بوسيله داروهائى مانند پرکلرات و همچنين تيوسيانات مهار مى‏شود.

 براى عمل هورمونسازى آنزيم پراکسيداز لازم است که در سلولهاى فوليکولر معمولاً وجود دارد. لذا در برخى نارسائى‏هاى ژنتيک غده تيروئيد يا آنزيم پراکسيداز کم است و يا تلمبه فوق‏الذکر خوب کار نمى‏کند.

 هورمونهاى تيروئيد به شکل غير فعال (مونويدوتيرونين) و فعال (ترى‏يدوتيرونين و تترايدوتيرونين يا تيروکسين) هستند. تيروکسين مقدارش در خون بمراتب بيش از ترى‏يدو تيرونين بوده مهمترين هورمون تيروئيد بشمار مى‏رود

 1- اثر مهم هورمون تيروئيد بر روى متابوليسم بافتها است و آنرا افزايش مى‏دهد. لذا غده تيروئيد براى توليد حرارت و نيرو فعاليت مى‏کند. بعبارت ديگر در هواى سرد مقدار TSH افزايش يافته تيروئيد فعالتر مى‏شود و توليد حرارت مى‏کند اما بعکس در هواى گرم و نيز در فشارهاى زندگى فعاليت غده تيروئيد کاسته مى‏شود.

 2- هورمون تيروئيد بر روى رشد و نمو طبيعى بدن بويژه استخوآنها و مغز در مرحله جنينى، مؤثر مى‏باشد. بطوريکه کمبود آن باعث اختلال مشاعر بوده و در کودکان ايجاد بيمارى کوتوله‏ها يا کرتى‏نيسم مى‏شود و در بالغين بيمارى ميکسدم بوجود مى‏آورد. بعکس زيادى هورمون تيروئيد موجب گواتر اگزوفتالميک خواهد شد.

 3- هورمون تيروئيد در عمل جذب مواد از روده‏ها دخالت مى‏نمايد. مثلاً جذب کربوهيدراتها را از روده افزايش مى‏دهد.

 4- هورمون تيروئيد در متابوليسم مواد قندى مؤثر است. و نيز به تنظيم متابوليسم مواد چربى کمک مى‏کند.

 5- هورمونهاى تيروئيد تعداد ضربانات قلب را افزايش مى‏دهد.

 6- هورمونهاى تيروئيد بوسيله TSH که از هيپوفيز قدامى تراوش مى‏شود تنظيم مى‏گردد. هورمون هيپوفيز خود بوسيله TRF که از هيپوتالاموس قدامى تراوش مى‏گردد نيز تحريک مى‏شود.

 * تمام غده تيروئيد براى انسان لازمه حيات نيست و 5/1 آن کافى است که بطور طبيعى عمل اين غده را انجام دهد.

 [ کلاً اختلالات تيروئيد شامل 2 گروه متفاوت است:

 1- اختلالات ناشى از بزرگ شدن غده و اثراتيکه روى بافتهاى مجاور مى‏گذارد و علائمى که براى مريض ايجاد مى‏کند. گاهى مشکل مريض فقط در حد يک مشکل Cosmetic است خصوصاً براى خانمها، ولى در بعضى موارد علائم ناشى از مسائل فشارى مثلاً اختلال در بلع، اشکال در تنفس، احساس تنگى نفس و در موارد پيشرفته‏تر گرفتگى صدا نيز بروز مى‏کند.

 2- اختلالات مربوط به تغيير در عمل يا فونکسيون ترشحى غده تيروئيد که قابل بحث و توجه بوده و به صورت کم‏کارى يا پرکارى خود را نشان مى‏دهد. (2)

 ]

 * تحريک طولانى TSH ممکن است موجب بزرگى يکنواخت غده تيروئيد شود

 که بنام گواتر ساده موسوم است. گاهى علت گواتر ساده کمبود يد در رژيم غذايى افراد است همچنين مصرف زياد اغذيه گواترزا ممکنست سبب گواتر ساده شود مثلاً کلم حاوى تيوسيانات است که مانع مى‏شود تيروئيد يد را برداشت نمايد. لذا اين ماده ساختن هورمون تيروئيد را مهار مى‏کند در نتيجه مقدار TSH بالا رفته و گواتر ساده ايجاد مى‏گردد يعنى غده تيروئيد بر اثر فعاليت و اتساع فوليکولها يکنواخت و يکسان بزرگ مى‏شود. اين قبيل تحريک در غده تيروئيد ممکن است بهنگام بلوغ يا زمان آبستنى نيز پديدار شود.

 [گواترهاى ساده و گواترهاى اندميک:

 موقعى ما لفظ گواتر را اطلاق مى‏کنيمک ه تيروئيد به هر علتى بزرگ شده باشد و زمانيکه گواتر ساده )Simple Goiter( را مطرح مى‏کنيم و منظورمان بزرگى تيروئيد است بدون اينکه ناشى از يک پروسته التهابى، چرکى يا نئوپلاسمى باشد و اختلالى هم در فونکسيون تيروئيد نداريم.

 البته اين حد و مرز هميشه کاملاً دقيق نيست و اينطور نيست که همه گواترهاى ساده هميشه به همين حالت بمانند و ممکن است بزرگى تدريجى تيروئيد منجر به اختلال در فونکسيون تيروئيد شود. مسئله ايکه مادر کشورمان با آن مواجه هستيم با توجه به خوقعيت اقتصادى و آب  وهوايى مسئله کمبود يد است. همانطور که مى‏دانيد يد سوبستراى اصلى براى هورمون‏سازى غذه تيروئيد است و احتياج روزانه حداقل حدود 50 ميکروگرم است. يد بطور آزاد و خيلى خوب از دستگاه گوارش جذب مى‏شود. تيروئيد يد را بطور فعال بازجذب مى‏کند و هر مقدار که زيادتر از حد Uptake تيروئيد باشد از طريق کليه‏ها دفع ميشود. بنابراين اندازه‏گيرى يد ادرار معيار خوبى براى تعيين Intake يد يا مقداريد مواد غذايى افراد مورد مطالعه مى‏باشد. اگر يد ادرار از 25 ميکروگرم در ادرار 24 ساعته کمتر باشد نشان مى‏دهد در منطقه‏اى هستيم که از نظر فقر يد آندميک است.

 هر گاه 10% از اهالى يک منطقه دچار گواتر باشند لفظ اندميک را به کار مى‏بريم و لفظ هيپراندميک را زمانى به کار مى‏بريم که بيش از 50 % زنان و 40% مردان آن منطقه گواتر داشته باشند.کور ما در بعضى از مناطق هيپراندميک و در اکثر مناطق اندميک است. ترم کلى که به بيمارى‏ها ناشى از کمبود يد اطلاق مى‏شود ترم Iodine Deficiency Disorder )IDD( مى‏باشد.

 IDD يک مسئله جهانى است و دستور کار سازمان WHO اين است که تا سال 2000 اين بيمارى را ريشه کن کند.

 تخمين زده مى‏شود که حدود يک ميليارد نفر در دنيا از درجاتى از کمبود يد رنج مى‏برند و حدود 200 ميليون نفر آنها درجاتى از گواتر يا بزرگى تيروئيد دارند. و حدود 20 ميليون نفر از آنها اختلالات مغزى و کاهش IQ را نشان مى‏دهند.

 در صورت کمبود يد چه ااتفاقاتى براى تيروئيد مى‏افتد؟ مى‏توان تصور کرد وقتى ماده اصلى براى هورمن‏سازى کم باشد و تيروئيد نتواند T3 و T4 بسازد طبيعتاً TSH بالا مى‏رود. TSH هورمونى است که تحت تأثير TRH مترشجه از هيپوتالاموس از هيپوفيز ترشح مى‏شود. خود TSH هورمونى تروفيک است که علاوه بر Release تمام مراحل لازم براى ساخته شدن تيروئيد را تحريک مى‏کند.

 Regulation ديگرى براى تيروئيد هست که همان Autoregulation است و اين هم بواسطه يد اعمال مى‏شود و در واقع First line براى برقرارى اعمال طبيعى تيروئيد به شمار مى‏رود. يعنى در درجه اولى ميزان يدى که در داخل غده بصورت ارگانيک هست تعيين مى‏کند که چه مقدار يد بايد Uptake شود و در چه حدى بايستى پروتئوليز تيروگلوبولين صورت  بگيرد و هورمون ريليز شود.

 اگر اين امر به هر علتى صورت نگيرد در آن صورت TSH وارد عمل مى‏شود. هورمونهاى تيروئيد (عمدتاً T3 و T4) از طريق سيرکولاسيون به هيپوفيز رفته و فيدبک منفى روى ترشح TSH اعمال مى‏کنند وقتيکه اين فيدبک منفى وجود نداشته باشد TSH شروع به افزايش مى‏کن. رل TRH در واقع تعيين Set (نحوه) پاسخ TSH به هورمونهاى تيروئيد است. نه اينکه رل اصلى و اوليه داشته باشد. نبابراين وقتى هورمون‏هاى تيروئيد ناکافى باشند TSH بالا مى‏رود که اين منجر به بزرگ شدن تيروئيد مى‏شود و در نتيجه مادر مناطق کمبود يد، گواتر با بايد داشته باشيم. در مناطقى از ايران شايد حدود 90% مردم درجانى از گواتر داشته باشند.

 TSH بالا باعث بزرگ شدن غده تيروئيد و اين هم تا حدى منجر به افزايش فعاليت غده مى‏شود در اين مرحله ممکن است ما T4 نرمال داشته باشيم (يا در  Rangeحداقل نرمال) ولى T3 به نسبت بالاتر است. به علت اينکه براى ساخته شدن يک مولکول T3 حدود 75% يک مولکول T4 نياز به يد هست در حاليکه T3 سه برابر از نظر متابواليت فعالتر از T4 است بنابراين اکونومى تيروئيد اقتضا مى‏کند که وقتى يد کم است T3 بيشتر ساخته شود تا T4. پس در کل T3 بالا و T4 نرمال يا  limitLower نرمال و مريض از نظر متابوليت  نرمال خواهد بود. اما اگر فقر يد بيش از اين پيش برود مسلماً TSH بالا نمى‏تواند کمبود يد را جبران کند و مريض درجاتى از هيپوتيروئيدى را نشان خواهد داد. مادر مناطق کوهستانى کشور حتى حوالى تهران به تعداد فراوان با اين بيماران برخورد مى‏کنيم.

 تحرکى مداوم TSH باعث مى‏شود که بزرگى تيروئيد از آن حالت يکنواختى خارج شود و در مراحل اول تيروئيد داريم که بصورت يکنواخت بزرگ است و قوامش مقدارى نرمتر از حالت طبيعى است اما بتدريج به کشل غير يکنواخت در مى‏آيد که دليل اين غير يکنواختى دقيقاً مشخص نيست.

 (البته در تيروئيد طبيعى هم سلولهاى همه هموژن نيستند و يک هتروژنيسيتى وجود دارد و پاسخ اين سلولها به TSH هم يکنواخت نيست)

 پس نتيجه اين مى‏شود که تيروئيد بصورت ندولار بزرگ مى‏شود و گواتر حالت مولتى‏ندولر پيدا مى‏کند. در ادامه اگر مريض هيوتيروئيد نشود و با بزرگى تيروئيد بتواند کمبود يد را جبران کند، تحريک مداوم TSH سرانجم باعث خواهد شده که کانونهاى اوتونومى يا خودکارى در تيروئيد ايجاد شود و اينها مريض‏هايى هستند که مستعد پرکارى تيروئيد مى‏شوند.

 پس در موارد فقر يد طول کشيده يبا تيروئيد بزرگ خطر پرکارى هر لحظه براى مريض وجود دارد اگر اين مريض در معرض يد کافى قرار بگيرد ممکن است تيروئيدش شروع به پرکارى کند.

 اين مسئله از آن نظر اهميت مى‏يابد که طرح کلى براى کمبود يد در بعضى از کشروها مصرف آمپولهاى يده است. اين آمپولها مقدارى يد دارد ک براى 5 سال کافى است و مواردى از پرکارى تيروئيد وقتى که اين آمپولها بطور کلى در همه افراد استفاده شود ديده مى‏شود و همين طور با استفاده از نمکهاى يددار، و در کلينيک شايد يک مقدار Rate هيپرتيروئيد بالاتر رفته باشد مخصوصاً افراديکه تيروئيد در اين حد بزرگ دارند.

 اهميت فقر يد فقط بهمين مسئله خلاصه نميشود بلکه اهميت اصلى در اين است که بررسى‏ها نشان داده بچه‏هائيکه در اين مناطق بدنبيا مى‏ايند از نظر IQ در سطح پايين‏ترى قرار دارند تا بچه‏هائيک در مناطق Iodine Rich يا غنى از يد بدنيا مى‏ايند و در صد کرتن‏هاى اين مناطق بيشتر از نقاط ديگر است.

 کرتينيسم به نوزادان هيپوتيروئيد اطلاق مى‏شود که ما 2 جور کرتن داريم:

 1- کرتن‏هاى اسپوراديک با Rate يک در 5-4 هزار تولد

 2- کرتن‏هاى آندميک‏

 در ماطق کمبود يد پدر و مادر اين نوزادان اکثراً گواتر دارند. کرتنهاى آندميک چند شکل مى‏يابند:

 1- کرتن‏هاى نورولوژيک‏

 2- کرتن‏هاى ميگزماتو

 3- نوع Mixed: از نظر بالين بررسى‏هاى سال‏هاى اخير ثابت کرده که تيروکسيين مادر بمقدار جزئى از جفت رد مى‏يشود در صورتيکه در کتب قديمى‏تر بيان شده که تيروکسين از جفت رد نمى‏شود. از مقدار جزئى که رد مى‏شود در هفته‏هاى اول Gestation بخصوص هفته‏هاى 18-14 (ابتداى سه ماهه دوم) که مرحله بحرانى براى تکامل سلولهاى مغزى است اهميت بيشترى دارد.

 در مناطق کمبود يد چون مادر هم يد کافى ندارد تيروکسين که بايد به بچه برسد قاعدتاً ازطرف مادر نمى‏رسد و خود جنين هم طبعاً در معرض کمبود يد هستد. نبابراين تيروئيد جنين هم نمى‏تواند بقدر کافى هرومون بسازد. بهمين علت اگر آنهاعلائم مشخص هيوتيروئيدى را نداشته باشند نسبت به ساير مناطق  IQپايين‏ترى خواهند داشت.

 کرتن‏هاى نورولوژيک:

 بچه‏هايى هستند که با اختلالات عصبى حرکتى بدنيا مى‏آيند يعنى؟ اسپاستيک دارند و Deaf-Mute يعنى کرو لال هستند و از نظر ظاهرى هم تغييرات کاملاً مشخصى دارند ه بعداً در مبحث هيپوتيروئيدى بحث خواهد شد.

 کرتن‏هاى ميگزماتو:

 آنهايى هستند که بصورت واضح علائم هيپوتيروئيدى دارند ولى علائم نورولوژيک را ندارند. (البته علائم نرولوژيکى از قبيل اشکال در تکلم، تأخير در تکلم، خوآب آلودگى بى‏تفاوتى و کاهش سرعت اعمال ذهنى و... وجود دارد)

 احتمالاً آن گروهى که دچار اختلالت نورولوژيک مى‏شوند در همان هفته‏هاى 18-14 از نظر تکامل مغزى در معرض کمبود هورمون قرار گرفته‏اند و اگر به اينها هورمون تيروئيد برسانيم بعد از تولد کاملاً طبيعى نخواهند شد. در صورتيکه در کترن‏هاى اسپوراديک اين قاعده را نداريمو و اگر از روزهاى اول زندگى نوزاد بيمارى را تشخيص دهيم و هورمو کافى به نوزاد برسانيم قاعدتاً نبايد از نظر منتال دچار مشکلى در زندگى آينده شود. در حاليکه در کرتن‏هاى آندميک اين مسئله صدق نمى‏کند.

 پس اهميت اصلى قضيه در رساندن و جبران يد کافى به افراد مناطق اندميک مى‏باشد تا از بروز مورتاليتى و موربيديتى اين بچه‏ها جلوگيرى شود.

 جالب اين است که اکثرت اين بچه‏ها گواتر ندارند و علت آن اين است که احتمالاً تيروئيد يک آتروفى ناشى از Exhuastation و خستگى زياد، تحليل رفتگى، پيدا مى‏کن يعينى آنقدر تحريک مى‏شود که در نهايت آتروفى مى‏شود.

 ممکن هم هست که خود يد يک عامل تروفيک براى غده تيروئيد باشد. نتيجه نهايى اين 2 تئورى عنوان شده اين است که اين بچه‏ها:

 1- اکثراً نسج تيروئيد کافى نخواهند داشت‏

 2- گواتر ندارند

 3- اگر به آنها بعد از تولد يد بدهيم باز تيروئيدشان قادر به سنتز هورمون کافى نخواهد بود.

 برنامه چهانى براى جبران اين کمبود يد در 2 قسمت است‏

 

 يکى بصورت تزريق آمپولهاى يده، ديگرى بصورت يده کردن نمک مصرفى، کارى که ايران هم اکنون در حال انجام آنست.

 اختلالات فونکسيون تيروئيد:

 ابتدا ذکر شود اينطور نيست که گواتر ساده فقط در مناطق کمبود يد وجود داشته باشد. ما فرم ديگرى از گواتر هم داريم که شايد بتوان به آنها گواترهاى ساده اسپوراديک گفت و بهر حال در مناطقى هستند که کمبود يد وجود ندارد. براى ذکر علت اين مسئله تئوريهاى مختلفى وجود دارد:

 1- شايد  در مواد غذايى اين افراد گواتروژنهايى وجود داشته باشد يا از لحاظ رژيم غذايى بهر حال به يک شکلى دچار کمبود يد باشند.

 2- اختلالات آنزيماتيک خيلى خفيفى وجود دارد

 3- شايد اصلاً يک بيمارى اتوايميون باشد.

 علتى که براى تئورى آخر ذکر ميشود و مدرکى که وجود دارد اين است که يکسرى از اين افراد در مسير بيمارى دچار Graves مى‏شوند. تصور مى‏شود شايد آنتى‏بادى‏هايى وجود دارد که نمى‏تواند فونکسيون تيروئيد را تحريک کد ولى مى‏تواند از نظر رشدى باعث هيپرپلازى تيروئيد شود و گواتر ايجاد کند.

 4- وجود يک  نقص وراثتى در انتقال هورمون‏

 5- هر گاه کمبود جزئى هورمون‏ها با افزايش ميزان نياز به هورمون همزمان گردد مانند هنگام رشد و..

 6- سنتز بيش از حد TBG >== نسبت هورمون آزاد کم مى‏شود.

 7- نقائص مادرزادى در متابولسيم يد (نقص در انتقال يد، نقص در ارگانيفيکاسيون، نقص در دهالوژناز؟، نقص در جفت شدند يدوتيروزينها

 در مراحل اوليه تجويز يد باعث فروکش کردن علائم مى‏گردد ولى در مراحله بعدى تأثير ندارد.

 در اين حالت نيازى به دادن يد نيست چون کمبود يد عامل اصلى نيست و کار اصلى دادن هورمون تيروئيد است که بتواند به هر شکلى TSH را يک مقدار به حالت عادى برگرداند يا در هر صورت تيروئيد را در حالت استراحت فرو ببرد. البته هميشه هم اين حالت اتفاق نمى‏افتد يعنى همه گواترهاى ساده به درمان با تيروکسين جواب نمى‏دهند و همين مى‏رساند که احتمالاً فاکتورهاى ديگرى غير از TSH در بزرگى تيروئيد دخيل است. امروزه فاکتورهاى رشد زيادى براى غده تيروئيد در نظر گرفته‏اند که خارج از بحث ماست.

 هيپرتيروئيدى:

 ما دو لفظ کلى داريم، هيپرتيروئيدى و تيروتوکسيکوز:

 تيروتوکسيکوز: وقتى اطلاق مى‏شود که کمپ‏لکسى از علائم بالينى و بيوشيميايى در بافت‏ها ايجاد مى‏شود که علت آن مقادير زياده از حد هورمون تيروئيد است.

 البته لزوماً نبايد Sourse اين افزايش هورمون غده تيروئيد باشد و ممکن است هورمون از راههاى ديگر به بدن برسد.

 هيپرتيروئيديسم: به مواردى اطلاق مى‏شود که علت افزايش هورمون، پرکارى خود تيروئيد است يعنى عامل اصلى در خود غده نهفته است.

 علل تيروتوکسيکوز:

 [

 اتيولوژى:

 1- بيمارى گريوز

 2- آدنوم سمى اتونوم تيروئيد

 3- تيروئيديت تحت حاد

 4- بيمارى جادبازدو

 5- تيروتوکسيکوز فاکتيشيا

 6- استروما اوارى‏

 7- ترشح بيش از اندازه TSH بوسيله هيپوفيز

 8- تيروئيديت هاشيماتو

 9- حاملگى و تومور تروفوبلاستيک‏

 10- کارسينون متاستاتيک فونکسيون‏دار تيروئيد

 11- آميودارون با دوز بالا (3)

 ]

 1- Over Production هورمون از غده تيروئيد که به اين گروه هيپرتيروئيديسم گويند که مهم‏ترين عوامل آن عبارتند از:

 - بيمارى گريوز Grave's (شايع‏ترين علت تيروتوکسيکوز بيمارى گريوز مى‏باشد) نام ديگر اين بيمارى Diffuse Toxic Hyperplasia است.

 - Toxic Multinodular Goiter )TMG(

 - Toxic Aenoma )TA(

 3 عامل فوق بيش از 99 % علل هيپرتيروئيديسم را تشکيل مى‏دهند

 - از عوامل نادرتر در اين رده افزايش ترشح TSH مى‏باشد مثلاً تومورهايى داريم که TSH يا موادى مشابه TSH ترشح مى‏نمايند.

 - آخرين گروه اين رده موقعى است که به مريض يد مى‏دهيم و دچار پرکارى تيروئيد مى‏شود مثل همان مسئله‏اى که قبلاً اشاره شد. يعنى مريض با تيروئيد مولتى‏ندولر با دريافت يد دچار پرکارى تيروئيد مى‏شود )Iodine Induced( که فنومن Jodbasedow به همين مسئله اطلاق مشود

 [

  بيمارى جادبازدو يا هيپرتيروئيدى ناشى از يد، ممکن است در بيماران مبتلا به گواتر مولتى‏ندولار بعد از دريافت مقادير زيادى يد در رژيم غذايى يا به شکل دارو يا ماده کنتراست راديواکتيو، بويژه آميودارون بوجود آيد. (3)

 ]

 [

  علل هيپرتيروئيد روشن نيست ولى به نظر مى‏آيد ريشه اتوايمون همراه با ترکيب ژنتيک داشته باشد. (3)

 ]

 2- گروهى که با هيپرتيروئيدى همراه نيستند از عوامل اين رده:

 - Factitious Thyrotoxicosis يعنى مواردى که مريض عمداً يا سهواً هورمون تيروئيد زياده از حد مصرف کرده است مثلاً براى کاهش وزن

 [

  تيروتوکسيکوز فاکتيشيا: ناشى از خوردن مقادير زيادى از هورمون تيروئيد اگزوژن مى‏باشد. خوردن گوشت حاوى تيروئيد حيوانى،  ToxicosisHamburger نام دارد (3)

 ]

 - Subacute Throiditis: کلاً در تيروئيديت‏ها چه فرم Subacute و چه فرم Chronic و حتى هاشيماتو ممکن است مواردى از هيپرتيروئيدى داشته باشيم.

 [

 تيروئيديت تحت حاد:

 بنظر مى‏رسد ناشى از عفونت ويروسى باشد و مشخص مى‏شود با تيروئيد نسبتاً بزرگ حساس. اگر غده تيروئيد غير حساس باشد )Nontender( باشد به آن تيرويئديت خاموش )Silent Thyroiditis( گويند.. بدنبال هيپرتيروئيدى، هيپوتيروئيدى مى‏آيد و در اثناى هيپرتيروئيدى RAIU تيروئيد پايين است. مشابه اين مشکل در درمان با اينترلوکين 2 و بعد از جراحى گردن جهت هيپرپراتيروئيدى اتفاق مى‏افتد. درمان عبارتست از تجويز پروپرانولول و آنالژزيک تا اين شرايط فروکش نمايد که معمولاً چنين ماه طول مى‏کشد. (3)

 ]

 - Ectopic Thyroid Tissue: که البته موقعى است که تيروئيد اکتوپيک در جاهاى ديگرى غير از موقعيت آناتوميک مسير نزولى تيروئيد داشته باشيم، مثلاً در بافت تخمدانى (و يا متاستازهاى ناشى از کارسينوم فوليکولر متاستاتيک تيروئيد.

 شيوع نسبى علل هيپرتيروئيديسم: (تقسيم بندى بر حسب شيوع)

 Grave's و TMG و TA بيشترين علل را تشکيل مى‏دهند و در مجموع چيزى حدود 95-90% را شامل مى‏شوند.

 (Graves در حدود 80-10% و TMG حدود 15-5% و TA حدود 30-3%)

 موارد ديگر با هم مجموعاً 5% علل پرکارى تيروئيد را تشکيل مى‏دهند.

 مواقعيک هيپرتيروئيديسم داريم يعنى عامل اصلى در خود غده نهفته است جذب يد افزايش مى‏يابد استثناى اين قضيه موردى است که پرکارى تيروئيد بعلت مصرف يد داريم.

 مواقعيکه تيروتوکسيکوز بدون هيپرتيروئيدى داريم جذب يد در سطح تيروئيد کاهش مى‏يابد و اين راهى است براى افتراق 2 گروه از همديگر.

 در ايران و کلاً مناطق دچار کمبود يد بطور معمول رقم جذب يد بالاتر از نقاط غنى از يد مى‏باشد و در گواترهاى ناشى از کمبود يد اگر چب يد را اندازه بگيريم بالاست در صورتيکه فونکسيون تيروئيد طبيعى اى حتى Low Limit نرمال است.

 عوارض ناشى از افزايش هورمون تيروئيد:

 بطور کلى هورمون تيروئيد روى اکثريت بافتهاى بدن تأثير مى‏گذارد و هورمونى است که عمدتاً براى رشد در دوران قبل ازبلوغ ضرورى است و اگر به اندازه کافى موجود نباشد رشد اسکلتى کافى نخواهد بودو فقدان آن در مراحل حساس رشد CNS رشد مغزى ناکافى بدنبال خواهد داشت ولى زمانيکه هورمون افزايش مى‏يابد علائمى را در قسمت‏هاى مختلف سيستم‏هاى بدن خواهيد داشت بدين قرار:

 1- موها نرم و بدون حالت گشته، ريزش مو بيشتر ميشود

 2- بعلت وازوديلاتاسيون پوست (در اثر افزايش متابوليسم) پوست نرم و مرطوب و گرم مى‏باشد فرمى مخمل مانند داشته و قرمز رنگ است و براحيت  Blush(سرخى) پيدا مى‏کند و در پوست لانژکتازى ديده مى‏شود و حتى ممکن است شبيه بيماران کبدى و هپاتيتى پالمار اريتم را ببينيم‏

 3- در ناخن‏ها تغييرات خاصى ديده مى‏شود، Onycolysis ناخنها، يا Plummer,s nail، ناخن از بسترش جدا مى‏شود و در زيرا آن مواد کراتينين و احياناً سياهى جمع مى‏شود و مريض از تميز نبودن هميشگى زير ناخن شاکى است. و بصورت هلال مانند حد فاصل ناخن با نسج زيرين جدا و مشخص است. اين حالت بيشتر در انگشت چهارم Ring Finger مشهود است ولى ساير انگشتان هم ديده مى‏شود.

 4- تعريق خيلى زيادست و مريض کلاً يک حالت Heat Intolerance را ذکر مى‏کند و تحمل گرما را نداشته و تمايل بهواى خنک دارد.

 5- وضعيت صورت: حالت صورت شبيه آدمهايى است که ترسيده‏اند. اين حالت عمدتاً به علت وضعيت چشمها ايجاد مى‏شود. بخاطر Over Activity سمپاتيک پلک انيها حالت کشيدگى دارد. که به آن Lid Lag rectraction گويند ودر معاينه ديده مى‏شود (Lid Lag حالتى است که به علت Retraction پلک فوقانى، پلک فوقانى از حرکات کره چشم تبعيت نمى‏کند و بيمار هنگاميکه شيئى مثل خودکار را از بالا به پايين نگاه مى‏کند اسکلرا در بالاى سياهى چشم نمايان مى‏شود ه اين حالت در افراد طبيعى ديده نمى‏شود در اين افراد حرکات پلکها اسپاسموديک و منقطع و مرحله به مرحلها است و يک حرکت نرم و آرام نيست.

 معمولاً مريض خيلى کم پلک مى‏زند و نگاه خيره و متمرکزى دارد )Staring(

 همه اين علائم چشمى در تيروتوکسيکوز عام و مشترکند و همچنين Grave's، افتالموپاتى مخصوص بخود دارد که بعداً بحث خواهد شد.

 درجاتى از بيرون زدگى کره چشم حتى در مريضهائى که به گريوز مبتلا نيستند ديده مى‏شود که يک عت آن همان کشيدگى پلکها به طرف عقب است.

 6- اثر بر سيستم قلبى - عروقى: بيشترين فشار در هيپرتيروئيدى روى سيستم قلبى مى‏باشد قلب دچار تاکيکاردى شده و مريض وضعيتى بصورت  High outputپيدا مى‏کند چون هم متابوليسم قلب و هم متابوليسم بدن بالا رفته است. از طرفى وازوديلاتاسيون هم داريم بهرحال Cardiac Output مريض بالا مى‏رود. چون هم Stroke Volume بالا رفته و هم Pulse Rate

 به علت  تحريک سيستم سمپاتيک و افزايش حساسيت رسپتورهاى آدنرژيک. البته در مورد پاتوژنى کارديوميوپاتى تيروتوکسيک اختلاف نظر وجود دارد.

 از اينها گذشته هورمون تيروئيد يک اثر اينوتورپيک و کرونوتورپيک مثبت روى عضله قلب دارد. که مکانيسم دقيق آن هنوز مشخص نيست ولى مسلماً هم تعداد رسپتورهاى بتا را افزايش مى‏دهد و هم حساسيت رسپتورهاى کاته‏کاولامينى را به کاته‏کلاميها بالا مى‏برد و علائمى که در پرکارى تيروئيد در قلب مى‏بينيم يک مقدارى مشابه علائم افزايش کاته‏کولامينهخا مى‏باشد.

 Pulse Pressure مريض مقدارى Wide است.ن فشار دياستوليک پايين وفشار سيستوليک بالا ست و نبض جهنده دارد. قلب هيپرديناميک بوده و ضربانش بخوبى قابل مس مى‏باشد. خيلى ا مريضهاى از تاکيکاردى شکايت دارند. علاوه بر اين اگر اين قلب خودش مشکل داشته باشد، مشکلات مريض بيشتر خواهد شد.

 مثل؛ در حالت سالم بودن قلب نارسائى قلب نخواهيم داشت ولى وقتى بيمار زمينه نارسائى قلبى داشته باشد ممکن است HF هم ظاهر گردد. مثلاً در افارد مسن با سابقه نارحتى قلبى.

 انواع و اقسام آريتمى‏ها را نيز مى‏توان ديد ولى شايع‏ترين آن  Atrial Fibrilationاست ودر کلى آريتمى‏هاى سوپراونتريکولار شايع‏ترند

 AF اين بيماران معمولاً به درمانها معمول مثل ديژيتال خيلى خوب جواب نمى‏دهند تا زمانيکه پرکارى مريض برطرف نشود باقى مى‏ماند.

 بنابراين پرکارى تيروئيد در افراد مسن مسئله خطرناکى را از نظر قلبى مى‏تواند ايجاد کند. اما با همه اينها نارسايى قلب بعلت هيپرتيروئيد نادر است و در صورت وقع با معاينه بالينى و ارزيابى اندکسهاى قلبى از HF با علل ديگر قابل افتراق است. در معاينه قلب انواع و اقسام سوفلها را نيز مى‏توان شنيد اما طبيعتاً بيشترين سوفلى که امکان شنيدن آن وجود دارد سوفلهاى فونکسيونل است که به خاطر افزايش  Flowايجاد مى‏شود. درجاتى از پرولاپس ميترال گزارش شده که شيوع بيشترى در بيماران هيپرتيروئيد دارد. .

 سوفل خاصى نيز بطور نادر در بيماران هيپرتيروئيد يافت مى‏شود يک صداى با فرکانس بالا To and fro بنام Means Lerman Scratch که شبيه صداى Friction rub پرکارى تيروئيد بوده و علتش تماس پريکارد هيپراکتيو با جدار قفسه سينه است وبيشتر در ناحيه پولمونيک شنيده مى‏شود.

 در اکثريت مواقع اگر سوفلهايى از اين قبيل در بيمار باشد شدتش افزايش مى‏يابد

 به طور کلى يافته‏هاى قلبى عروقى، عبارتند از:

 افزايش فشار نبض، تاکيکاردى سينوسى، آريتمى‏هاى دهليزى بويژه فيبريلاسيون دهليزى، سوفل سيستوليک، افزايش شدت صداى اول در آپيکال قلب، بزرگى قلب و در بعضى موارد نارسائى آشکار قلب.

 7- از نظر سيستم تنفسى هيپرتيروئيد مشکل زيادى براى مريض ايجاد نمى‏کند ولى بهر حال مريض يک مقدار احساس ديس پنه و تنگى‏نفس مى‏کند بدون اينکه مشکل عمده‏اى از نظر فيزيوولژى در سيست متنفسى‏اش ايجاد شده باشد، مگر اينکه ميوپاتى شديدى براى بيمار ايجاد شود.

 8- عضلات نيز در هيپرتيروئيدى دچار تغيرات مى‏شوند و اين مسئله در آقايان بيشتر ديده مى‏شود. گاهى ميوپاتى بقدرى شديد است که قدرت راه رفتن را از مريض مى‏گيرد و عمدتاً بصورت ميوپاتى پروگزيمال است و تظاهارتش به اين شکل است که مريض از پله به سختى بالا و پايين مى‏رود.

 موهايش را نمى‏تواند شانه کند. و وقتى شديد شديد مى‏تواند عضلات صورت را هم درگير کند. در بعضى موارد گريوز با مياستنى گراو ديده مى‏شود.

 ترمور هم در دستهاى بيماران هيپرتيروئيد يک يافته تيپيک است يعنى يک  tremorFine در دستهاى آنان ديده مى‏شود گاهى اين لرزش آنقدر خفيف است که بايد کاغذى به بيمار داد تا لرزش دستها در کاغذ پديدار شود. اگر دقت کنيم گاهى اين ترمور را در پلکها و گاهى در زبان و حتى کره چشم مى‏توان يافت.

 9- اثر بر سيستم عصبى: شايع‏ترين سمپتوم در بيماران Nervousness است يعين مريض دچار پرکارى تيروئيد، آژيته (مضطرب) است عصبانى، زودرنج حساس است و پر تحرک بوده تمام مدت در حال حرکت است مگر زمانيکه بخاطر ضعف  شديد نتواند تحرک نشان دهد.

 در مجموع در بيماران جوانتر علائم عصبى تابلوى اصلى بيمارى را تشکيل مى‏دهند ودر حاليکه علائم قلبى عروقى وميوپاتى در افارد مسن‏تر حائز اهميت است.

 10- از نظر دستگاه گوارش يکى از شايعترين شکايات مريض افزايش دفعات اجابت مزاج است. هر چند که اسهال شديد در اينها کمتر مى‏بينيم. علت آن افزايش حرکات روده سات و نيز درجاتى از سوء جذب در اينها ديده مى‏شود.

 يافته ديگر اين است که بيمار اغلب عليرغم افزايش اشتها وزن کم مى‏کند البته بندرت در افراد جوان افزايش اشتها آنقدر غالب مى‏شود که مختصرى افزايش وزن پيدا مى‏کند.

 11- متابوليسم مواد: در اين بيماران بطور کلى اختلال در تحمل کربوهيدرات ديده مى‏شود و گاهى در اين جا ديابت هم ديده ميشود يا اگر مريض ديابتيک باشد کنترل قند خون وى مشکل مى‏شود البته ميزان انسولين کم نشده بنظر مى‏رسد يک حالت مقاومت به انسولين يا عمل آنتاگونيستيک با انسولين در ابدن ايجاد مى‏شود.

 از نظر سنتز پروتئين افزايش هورمون تيروئيد هم سنتز(توليد پروتئين و آنزيم‏ها را زياد مى‏کند) و هم Deggradation هر دو را تحريک مى‏کند ولى  Degradationرا بيشتر تحريک مى‏کند

 افزايش هورمونهاى تيروئيدى موجب افزايش برداشت اسيدهاى چرب از بافت چربى و در نتيجه افزايش اسيدهاى چرب آزاد خون مى‏شود همچنين افزايش هورمون‏هاى تيروئيدى موجب افزايش اکسيداسيون اسيدهاى چرب توسط سلولها مى‏گردد.

 در نتيجه پروتئين‏هاى سرم و ميزان چربيها کم مى‏شود. اين هورمون باعث ليپوليز مى‏شود و اين عمل در جهت عمل کاته‏کلامين‏هاست. گلوکوژونوليز را افزايش مى‏دهد که اين هم باز باعث افزايش قند خون مى‏شود.

 از نظر آب و الکتروليت‏ها تغييرات عمده‏اى ايجاد نمى‏کند البته همراهى هيپرتيروئيدى و بخصوص گريوز را با Periodic Paralysis ناشى از هيپوکالمى مى‏بينيم ک همخصوصاً در چين وژاپن گزارش شده و لى بهر حال بطور کلى در وضعيت کليرانس آب والکتروليت‏ها تغييرات عمده‏اى ايجاد نميشود. جز اينکه مقدارى FGFR افزايش مى‏يابد که عمدتاً بخاطر وازوديلاتاسيونى است که حاصل مى‏شود.

 در سالهاى اخير اثر پرکارى تيروئيد روى متابوليسم کلسيم و فسفر و  Remodelingاستخوآنهامطالعه شده  وهر روز مسائل جديدترى در رابطه با اين مسئله پديدار مى‏شود و مصرف هورمون‏هاى تيوئيدى ارا بعنوان درمان Suppression يا Replacement تا حدى زير سؤال مى‏برد.

 چيزيکه الان مى‏دانيم گذشته از تغييراتيکه هورمون تيروئيد در سنين رشد مى‏تواند روى اسکلت بگذارد در يک فرد بالغ پرکارى يا افزايش هورمون‏هاى تيروئيد بهر شکلى باعث افزايش Remodeling Frequency در استخوان‏ها مى‏شود.

 استخوان‏هاى ما مرتب در حال تجديد و Renew شدن هستند و اين مسئله مخلوطى Resorption و Formation است.

 و هورمون‏هاى تيروئيد فرکانس اين اعمال را افزايش مى‏دهند. نتيچتاً باعث ايجاد يک بالانس منفى کلسيم شده و درجاتى از استئوپروز، استئومالاسى و افزايش تحليل در استخوآنهاايجاد مى‏شود که اگر اين مسئله خيلى تداوم يابد باعث مى‏شود که مقاومت استخوآنهادر برابر ضربات از دست برود و شکنندگى ايجاد شود که اين مسئله مخصوصاً در خانمهاى سنين Postmenoposal خيلى اهميت دارد.

 در هر صورت مقدار کلسيم سرم بالا مى‏رود (نسبت به افراد نرمال)

 در 50% موارد مريض‏ها کلسيم بالاتر از نرمال دارند و آلکالن فسفاتاز بالا مى‏رود ولى پتاسيم تغييرات عمده‏اى نمى‏يابد. ممکن است حتى بالا برود. نتيجتاً  PTHکاهش يافته (البته در کتاب گايتون يکى ا زاثرات هورم‏نهاى تيروئيد افزايش  PTHذکر گرديده است!) و متابوليت فعال Vit D را هم کاهش مى‏دهد.

 پس مجموعاً افزايش هورمون تيروئيد در غالب موارد يک بالانس منفى براى بدن ايجاد مى‏کند و آنرا از حالت Stable و ثابت خارج مى‏کند.

 Signهايى که ما پيدا مى‏کنيم:

 Nervousness را به آن اندزه‏اى که براى مريض مسئله ايجاد کند نمى‏توانيم Detect کنيم شايد تاکيکاردى بيشترين علامتى باشد که در مورد مريض‏هاى هيپرتيروئيدى مى‏توانيم پيدا کنيم. تغييرات ديگرى هم بصورت ژنيکوماستى، اختلالات سيکل در خانم‏ها و تغييرات سيستم خوين يافت مى‏شود

 افزايش هورمن‏هاى تيروئيدى مى‏تواند موجب ضعف جنسى )Impotence(، اليگومنوره، و گاه آمنوره گردد.

 لنفوسيت‏ها تمايل به افزايش دارند و نوقروفيل‏ها تمايل به کاهش د. پلاکتها تغيير آنچنانى نمى‏يابند. در درصدى از بيماران بخصوص آنها که گريوز دارند انمى‏پرنيشيوز را مى‏توانيم ببينيم که علتش وجود آن‏تى‏بادى‏هايى است که ايجاد مى‏شود. از نظر آنزيمى علاوه بر آلکالن فسفاتاز (منشاء استخوانى و مقدارى هم منشأ کبدى) ساير آنزيم‏هاى کبدى مثل SGOT و SGPT هم بالا رفته  ودر فرم‏هاى شديد پرکارى تيروئيد ممکن است حتى يرقان  داشته باشيم که علتش هم هيپوکسى شديدى است که براى کبد ايجاد مى‏شود. بطور کلى هورمون تيروئيد فعاليت پمپ ATPAse سديم و پتاسيم را افزايش مى‏دهد.

 بيمارى گريوز يا بازدو Grave's )Basedow's Disease(

 [

  نام ديگر بيمار گريوز بيمارى پَرى است )Parry's Disease( (3)

 ]

 

 شايع‏ترين علت پرکارى تيروئيد در جوانان اين بيمارى است در مملکت ما هم اين بيمارى کم نيست. از 3 يا 4 Copmonent تشکيل شده که يک جزئش گواتر همراه با پرکارى است. پرکارى تيروئيد يک جزء اصلى گريوز است و البته صد در صد مواقع وجود ندارد .Component بعدى مسئله افتالموپاتى گريوز است.

 سومين Component Dermophathy است (در کمتر از 1% موارد) و در تعداد معدودى از بيماران استئوآرتروپاتى گريوز را هم مى‏بينيم.

 آرتروپاتى گريوز هم ديده مى‏شود که بصورت کلابينگ و تغييرات استخوانى است که نادرتر است.

 شيوع گريوز در آمريکا چيزى حدود 4/0% و در اروپا بيشتر شايد حدود 2% باشد. در خانمها مثل بقيه بيمارى‏هاى اتوايمون و کلاً اکثريت بيمارى‏هاى تيروئيد شايع‏تر است يعنى حدود 9-7 برابر در خانمها بيش‏تر از آقايان مى‏باشد.

 سن شيوع در ميانسالى است يعنى حدود 30 تا 40 سال. در بچه‏هاى زير 10 سال بطور خيلى نادر ديده مى‏شود. در افرادمسن هم بطور نادرتر به نسبت بالغين و افراد ميانسال ديده مى‏شود.

 هيچ شکى وجود ندارد که گريوز يک بيمارى اتوايمون است. دلايل خيلى زيايد در اين رابطه وجود دارد:

 1- آنتى‏بادى‏هايى در سرم اين بيماران يافت مى‏شود بر حسب Bioassay انجام شده براى ارزيابى آنها اسامى مختلفى دارند.

 اين نوع هيپرتيروئيديسم ظاهراً ناشى از دسته‏اى از ايمونوگلوبولينهاى پلى‏کلونال مى‏باشد که با گيرنده TSH واکنش متقابل داده و با تحريک تيروئيد سبب بزرگى آن و توليد هورمون تيروئيد مى‏گردند. ممکن است يک مولکول Ig داراى هر دو اثر تحريک کننده رشد  وتحريک کننده هورمون تيروئيد نباشد.

 2- گريوز در افرادى با HLA خاص بيشتر ديده مى‏شود مثلاً در سفيد پوست‏ها HLA B8 بيشترين HLAايى است که در بيماران گريوزى ديده مى‏شود. در ژاپنى‏ها و چينى‏ها HLA BW58 و HLA BW55 شيوع بيشترى دارد.

 [

  در اين بيمارى يک تمايل فاميل وجود دارد و با HLA-B8 و HLA-DR3 همراه است (3)

 ]

 3- همراهى با ساير بيمارى‏هاى اتوايميون مثلاً با لوپوس يا آرتريت روماتوئيد و نيز همراه آنمى‏پرنيشيوز و ITP  )Idiopathic Thrombocytopenic Purpura(بيشتر ديده مى‏شود.

 4- در بعضى فاميلها اين مسئله بيشتر ديده مى‏شود.

 5- يکسرى از بيمارى‏هاى اتوايميون اندوکرين هم در اين بيماران بيشتر ديده مى‏شود.

 6- گريوز قابل تبديل به ساير بيماريهاى اتوايميون تيروئيد مى‏باشد. مثل هاشيماتو، تيروئيديت لنفوسيتيک، ميگزدم ايديوپاتيک‏

 پس شکى نيست که گريوز يک بيمارى اتوايميون است. بهمين دليل در سنينين که تغييرات هورمونى وجود دارد شيوع بيشترى دارد مثلاً در حوالى بلوغ در خانمها در زمان حاملگى و حول و حوش منوپوز همراه مياستنى گراو هم ديده مى‏شود.

 علل ايجاد گريوز:

 چندين تئورى وجود دارد که شايد هر تئورى قسمتى از پاتوژنز بيمارى را توضيح مى‏دهد.

 يک تئورى اينطور مطرح مى‏کند که احتمالاً آنتى‏ژنهاى تيروئيد به علت عوامل خارچى مثل دادياسيون تغيير ماهيت مى‏دهند و از نظر Expression با بروز تغييراتى مى‏کنند و اين خود عاملى مى‏شود که سيستم ايمنى بدن واکنش نشان بدهد.

 [

  پاتوژنز بيمارى هيپرتيروئيدى در بيمارى گريوز عبارتست از توليد آنتى‏باديهايى که با رسپتور TSH در غشاء سلول باند شده و باعث تحريک ترشح بيش از اندازه غده مى‏شوند. آنتى‏باديهاى رسپتور TSH يا TSH-R Ab)Stim( در پلاسماى حدود 80% از بيماران مبتلا به گريوز وجود دارد. (3)

 ]

 تئورى ديگر که شايد قويتر باشد. اختلال در لنفوسيت‏ه‏هاى  T.Suppressiveاست که دليل اين اختلال معلوم نيست. ممکن اس تويروسها و مسائل محيطى ديگر دخيل باشند. ولى بهر حال بنظر مى‏رسد که اختلال اوليه از اين جا شروع مى‏شود. يعنى اشکال T.Supp هااست و اين اشکال اجازه مى‏دهد که کلونى از لنفوسيت‏هاى T. Helpers فعاليت کنند که نهايتاً بر ضد رسپتور TSH روى مامبران سلولهاى تيروئيد آنتى‏بادى ساخته مى‏شود.

 پس آنتى‏باديهاى ضد رسپتور TSH به وجود مى‏آيد اين آنتى‏بادى‏ها بسته به ترکيب و نسبتشان در سرم بيمار علائمى را مى‏توانند ايجاد کنند.

 اولين آنتى‏بادى که شناخته شد به است LATS خوانده مى‏شود که عملى شبيه TSH در کشت سلولى دارد ولى اثرش خيلى طولانيتر است. بعد ديند که اين آنتى‏بادى در همه افراد گريوزى وجود ندارد. که البته يافتن آنها نباز به Assay دقيق دارد.

 آنتى‏بادى‏هاى بعدى که شناخته شد  ImmunoglobulinsThyroid Stimulating )TSI( و  immunoglobulin)TBII( TSH Binding Inhibitor که علاوه بر اينها بر ضد ساير اجزاء سلول هم آن‏تى‏بادى ديده مى‏شود مثلاً آنتى‏بادى ضد تيروگلبولين و ضد ميکروزومال هم در بيماران گريوزى ديده مى‏شود.

 TSI در حدود 80-70 درصد بيماران يافت مى‏شود.

 TBII (آنتى‏بادى که اتصال TSH را به رسپتورهاى مربوطه روى تيروئيد مهار مى‏کند) حدود 90% بيماران يافت مى‏شود. اين آنتى‏باديها عموماً از جنس  IgGهستند. Ab ميکروزومال در 80% يا بيشتر اين مريض‏ها ديده مى‏شود.

 از نظر پاتولوژى در تيروئيد اين بيماران يک ارتشاح لنفوسيتيک وجود دارد. که اين هم خود به نفع اتوايمون بودن گريوز است‏

 انفيلتراسيون لنفوسيتها باعث بزرگ شدن تيروئيد ميشوند.

 اين آنتى‏بادى‏ها هم خود مى‏ت‏وانند فاکتر رشدى محسوب شوند هم سبب تغيير در فونکسيون تيروئيد مى‏شوند.

 آنتى‏بادى‏هايى که رل تحريکى دارند کارى دقيقاً شبيه TSH انجام مى‏دهند و منجر به افزايش CAMP شده  و سلول تيروئيد را دچار پرکارى مى‏سازند. در واقع تيروئيد اين بيماران تيروئيدى نيست که اتونوم شده باشد، تيروئيدى است که به ناجار به محرکهاى غير طبيعى سرم پاسخ مى‏دهد و اگر زمانى اين بيمارى به فاز Remission برود و اين آنتى‏بادى‏ها کاهش يابند TSH مريض دوباره بحد طبيعى بر مى‏گردد و شروع به افزايش مى‏کند.

 مجموعه آنتى‏بادى‏هاى LATS, TSI, TBII را امروزه به اسم آنتى‏بادى؟؟؟ مى‏نامند که اين نامگذارى‏ها بر حسب فونکسيون و شکل Igهاست.

 همراهى با ديابت تيپ I (اتوايميون)، آلوپسى (ريزش موها)، ويتليگو (ضايعه پوستى) و تبديل آن به هاشيموتو و کم کارى تيروئيد از خصوصيات بيمارى است.

 [

 بيمارى گريوز همراه است با بزرگ منتشر تيروئيد و... (3)

  ممکن است بيمارى گريوز با ديگر اختلالات اتوايمون سيستيمک مثل آنتى‏پرنيسيوز، مياستنى گراويس، ديابت قندى و غيره همراه باشد.

 در اين بيمارى يک تمايل فاميلى وجود دارد (3)

 ]

 بنابراين تظاهرات در بيمارى گريوز چند دسته‏اند.

 1- يکسرى تظاهرات مربوط به پرکارى تيروئيد و افزايش هورمون‏ها در بدن مى‏باشد

 2- تظاهرات مربوط به افتالموپاتى گريوز و تغييرات پوستى خود گريوز

 3- تظاهرات مربوط به بمارى‏هاى همراه گريوز مثل لوپوس و غيره‏

 و اما افتالموپاتى چگونه اتفاق مى‏افتد؟

 با وجود شناخت و تعريف آن از 200 سال پيش هنوز بدليل آن پى نبرده‏اند و ناشناخته مانده است. بيش از 40 تئورى براى آن مطرح است که نشان مى‏دهد هنوز به يک نتيجه ثابت و مشخصى نرسيده‏آند.

 از تئوريهاى مهمتر و معروفتر اين است که از طريق سيستم لنفاتيک ارتبقاطى بين تيروئيد و اربيت وجود دارد و از اين مسير تيروگلوبولين سير کرده به ناحيه اربيت مى‏رسد و در آنجا با آنتى‏بادى‏هاى ضد تيروگلوبولين سرم بيمار يک کمپلکس ايمنى تشکيل مى‏دهد و شروع به ايجاد علائم مى‏کند. علائمى که در افتالموپاتى داريم عمدتاً به اين شکل است که يک اگزوفتالمى يا بيرون زدگى کره چشم بعلت افزايش محتويات کره چشم و وجود دارد. مى‏دانيک که چشم داخل يک کاسه استخوانى بوده و قابل Expansion! نيست وقتيکه محتويات افزايش پيدا مى‏کند قاعدتاً منجر به بيرو نزدن Globe (کره چشم) مى‏شود.

 محتويات پشت Globe شامل يکسرى عضلات چشمى و بافت چربى است که هم عضلات در جريان گريوز بزگر و هيپرتروفيه مى‏شوند و هم بافت چربى افزايش مى‏يابد.

 علاوه بر اينها فيبروبلاستها نيز افزايش پيدا مى‏کنند و رسوب موادى از رده موکوپلى‏ساکاريد در اين منطقه ديده مى‏شود. که هيمن موادر در پوست هم رسوب کرده و Dermopathy مخصوص گريوز را ايجاد مى‏کند.

 نبابر اين علائم چشمى هم عمدتاً از طريق مکانيسم اتوايميون است.

 پس بطور کلى فاکتورهاى سرمى مطرح شده در پاتوژنز افتالموپاتى گريوز، بيمارى هاشى‏موتو، Primary Myxedema، و آنتى‏بادى‏هاى مختلف ضد تيروئيد مى‏باشند.

 پلک چشمها در گريوز کشيده مى‏شود و سفيدى اسکلرا در بالاى قرنيه را مى‏توان ديد. اين علامت هنوز هم جزء علائ متيروتوکسيکوز است نه علائم خصوص گريوز

 ادم پرى اربيت که باعث مى‏شود بيرون زدگى چشم کمتر مشخص شود هم در افتالموپاتى گريوز ديده مى‏شود که علتش احتقان وريدى است.

 فشار داخل چشم هم بالا مى‏رود و تخليه و درناژ نمى‏تواند بخوبى صورت گيرد و در ملتجمه هم پرخونى و مشخص شدن عروق را ميبينيم و مقدارى ادم در اطراف چشم وجود دارد.

 نشانه‏هاى بالينى افتالموپاتى بيمارى گريوز را بدو گروه اسپاستيک و مکانيکى تقسيم مى‏کنند. گروه اول همان خيرگى چشم، کشيدگى 1پلاک با تيروتوکسيکوز همراه است که اين علائم موجب ايجاد قيافه وحشت زده در بيمار مى‏شود. اين يافته‏ها لزومى ندارد که با بيرون زدگى چشمها همراه باشد و معمولاً با تصحيح پرکارى تيروئيد بحال طبيعى برمى‏گردند. علائم مکانيکى بصورت درجات مختلفى از بيرون زدگى چشم‏ها همراه با فلج اعضلات چشم وعلائم احتقان چضم بصورت کموزيس، کونچکتيويت، تورم اطراف چشم که بالاخره منجر به عوارضى بصورت زخم فرنيه، نوريت اپتيک و اتروفى عصب چشم مى‏شوند.

 در گريوز تيروئيد در تمام جهات بزرگ ميشود ولى در صورت طولانى شدن بيمارى تيروئيد از حالت يکنواختى در مى‏آيد.

 اگر فاصله قسمت استخوانى اربيت (گوشه خارجى استخوان چشم) تا خطى که مماس بر حد قدامى قرنيه است را با اگزوفتالمومتر اندازه بگيريم در حالت طبيعى چيزى حود 16-14 ميلى‏متر است و حداکثر 20-18 ميلى‏متر و بيشتر از آن را اگزوفتالمى مى‏دانيم.

 در گريوز همه علائم پرکارى تيروئيد را داريم، علائم چشمى عمدتاً بصورت خارش، سوزش، اشک ريزش، حساسيت به نور، احساس وجود جسم خارجى در چشم مى‏باشد و در صورت پيشرفت علائم و بعلت خروچ چشم تا آن حدى که پلک‏ها نتوانند روى آنرا بپوشانند قرنيه زخم مى‏شود.

 تارى ديد بعلت فشار روى عصب اپتيک و در مرحله آخر از دست دادن ديد که اگر بداد مريض نرسيم ممکن است براى هميشه کورى عارض شود.

 در بيمارى گريوز جذب يد بالا مى‏رود تمام مراحلى که در سنتز هورمون تيروئيد وجود دارند از Uptake يد تا رليز افزايش پيدا مى‏کند. طبيعتاً هورمون‏هاى T3 و T4 نيز بالا مى‏روند. علاوه بر افزايش سطح Total اگر به نسبت در نظر بگيريد Fraction آزاد آنها بيشتر بالا مى‏رود. (هم به علت افزايش ترشح هورمون و هم کاهش Binding! هورمونها به پروتئين‏ها و نيز کاهش پروتئين‏هاى باند شونده)

 از طرفى Disposal (مصرف) هورمون بيشتر مى‏شود.

 هورمون در خون بيشتر ريخته مى‏شود و بيشتر Degradation پيدا مى‏کند (علت اين افزايش Turn Over و Uptake يد هم بزرگى غده است و هم افزايش فعاليت غده.

 کل سيستم هورمون تيروئيد به هم مى‏خورد در جريان گريوز TSH مهار مى‏شود.

 T3 به نسبتهاى غير معمول نسبت هب T4 بالا مى‏رود و بيمارى فرم  ToxixosisT3 پيدا مى‏کند.

 اما سير بيمارى چگونه است؟

 همانطور که در اکثر بيمارى‏هاى اتوايميون روى مى‏دهد اين بيمارى گاهى خود به خود به فاز REmission مى‏رود (در 30 درصد موارد)

 در حدود 3/1 کل بيماران مى‏توانند به Remission بروند يا به طور خود به خود و يا با درمان‏هايى که به مريض مى‏دهيم و بيمارى کنترل مى‏شود.

 در گروه ديگر بيمارى به هر شکلى ادامه مى‏يابد و ما مجبور هستيم کار و فونکسيون تيروئيد را از آن بگيريم که بهترين روش استفاده از يد راديواکتيو مى‏باشد و در کمتر موردى و بندرت متوسل به جراحى مى‏شويم. اگر فقط مريض را تحت درمان دارويى قرار دهيم بعد از سالها اکثر اين تيروئها قدرت پرکاريشان را از دست مى‏دهند يعينى حالتى مى‏شوند که Burn Out شده و از بس که پرکارى مى‏کنند مى‏سوزند و مريض مى‏تواند به  طرف هيپوتيروئيدى برود، گذشته از اينکه قسمتى از سير بالينى اين مريض‏ها مى‏تواند هيپوتيروئيد خود به خودى باشد.

 اما سير گرفتارى چشمى کاملاً متفاوت است. سه Component اصلى بيمارى گريوز که سه سير جدا هم دارند و به هم وابسته نيستند عبارتند از :

 1- گرفتارى وپرکارى تيروئيد

 2- افتالموپاتى‏

 3- درموپاتى‏

 ممکن است مريض قبل از اينکه دچار پرکارى تيروئيد شود و يا علائمس را به طور واحضح نشان بدهد دچار گرفتارى چشمى شود يا ممکن است سالها بعد از آن دچار گرفتارى چشمى بشود. البته 80% بيماران چشمى که گرفتارى خيلى شديدى دارند در دو سال اول که بيمارى تيروئيد را پيدا کرده‏اند دچار اين گرفتارى مى‏شوند.

 ممکن است بيمارى تيروئيد را ما تحت کنترل درآوريم اما بيمارى چشمى به سر خود ادامه مى‏دهد و اين هم ناشندهنده مکانيسم جداگانه آنست.

 البته خيلى نادر است که بيمارى چشمى خيلى شديد و ناجور و malignant باشد با نام Congestive Ophthalmopathy يا Malignant Exophthamous که ممکن است براى درمان آن به جراحى و Decompression و رادياسيون و غيره متوسل شويم‏

 گرفتارى پوستى خيلى نادر است و گرفتارى چشمى شايع‏تر است.

 50% مريض‏ها از نظر بالينى مبتلا  به بيمارى چشمى بالينى هستند. درصدى که گرفتارى چشمى بالينى ندارند، اگر به سونوگرافى دقيق و CT اسکن و MRI متوسل شويم درجاتى از افزايش ضخامت عضلات چشمى را نشان مى‏دهند.

 حداکثر در بعضى از امارها گرفتارى پوستى حدود 3% و حداکثر 10% مى‏باشد و کمتر از گرفتارى چشمى است.

 به صورت لکه‏هاى متمايل به قرمز يا قهوه‏اى است که پوست حالت پوست پرتفال مى‏شود و بيتر در ناحيه تيبيا يده مى‏شود و Pretibial Myxedema ناميده مى‏شود. ممکن است گاهى خارش پيدا کند و يا پيگمانته شود، علتش دقيقاً معلوم نيست. فقط از نظر پاتولوژى مى‏دانند که رسوب مواد موکوپلى‏ساکاريد در اين منطقه بيشتر است ولى چرا اين اتفاق مى‏افتد معلوم نيست.

 بيمارى پوستى درمان خاصى ندارد و از نظر بالينى زياد مسئله ساز نيست. البته اين راکسيون در هر منطقه ديگر بدن هم مى‏تواند ايجاد شود.

 مريضهايى ه گرفتارى پوستى دارند عمدتاً گرفتارى چشمى هم دارند. آقايان در سن بالاتر به گريوز دچار مى‏شوند و به تعداد کمتر از خانمها. ولى اگر گرفتار شوند شدت بيمارى و علائم بيشتر است. ميوپاتى بيشتر ديده مى‏شود و اگر دچار اگزوفتالمى شوند اين افتالموپاتى شديدتر و بدتر است  نسبت به خانمها

 اگزوفتالمومتر Hertel دستگاهى است که ميزان اگزوفتالمى را نشان مى‏دهد يعنى فاصله بين گوشه استخوانى Orbit تا سطح Cornea بايد اندازه‏گيرى شود.

 يک تقسيم‏بندى براى گرفتارى چشمى انجام شده است که ارزش چندانى از نظر کلينيکى و درمانى ندارد اما اين تقسيم‏بندى وجود دارد گرفتارى چشمى به 6 Stage تقسيم مى‏شود.

 Stage 0: مريض هيچ شکايتى ندارد

 Stage 1: مريض فقط Sign دارد يعنى مريض شکايتى ندارد ولى چشمها کمى بيرون زده است.

 Stage 2: بيشتر سمپتومها و ساينهاى گرفتارى نسج نرم ديده مى‏شود. اگزوفتالمى مختصرى هم در اين مرحله قرار دارد. همراهبا کونژکتيويت و احتقان در چشم‏

 Stage 3: Proptosis ديده مى‏شود.

 Stage 4: گرفتارى عضلات چشمى گرفتارى عضلات Extraocular مهمترين عضله‏اى که در جريان افتالموپاتى گريوز درگير مى‏شود عضله Inf.Rectus است و بيشترين اختلالى که مريض دچار مى‏شود اختلال در Upwars Gaze مى‏باشد. (خيره نگريستن) يعنى مريض نمى‏تواند به بالا و خارج نگاه کند و چشمش را به اين جهات گرداند. اين جالت اگر يکطرفه باشد. که معمولاً در ابتدا چنين است باعث دوبينى مى‏شود و Strabismus ايجاد مى‏کند که اگر از مرحله حاد گذشته باشد سعى مى‏کنيم با جراحى اين مسئله را براى مريض جبران کنيم.

 Stage 5: گرفتار Cornea ديده مى‏شود که علت آن بسته نشدن پلکها مى‏باشد چشم در معرض هوا و ذرات خارجى ديگر قرار مى‏گيرد و زخم ايجاد مى‏شود و مى‏تواند علتى براى کاهش ديد باشد.

 Stage 6: مريض Sight Loss (رمحله از بين رفتن ديد) دارد که به علت آتروفى عصبى اپيتيک و نيز فشار روى عصب مى‏باشد.

 جالب است که گروفى از بيماران هستند که مشکل چشمى شبيه افتالموپاتى گريوز دارند ولى اين‏ها گرفتارى تيروئيد ندارند، يعنى گواتر ندارند و اگر گواتر داشته باشند دچار پرکارى نيست. اين گروه هم شرح داده شده است که شايد حدود 20% هستند که اکثريت اينها و آنتى‏بادى‏هايى در سرمشان بالا رفته است و اگر  TRH TESTشوند TSH جوابى نمى‏دهد و Supress است، نبابراين درجات خفيفى از اختلالت تيروئيد دارند ولى عده‏اى اصلاً گرفتارى تيروئيد ندارند.

 اگر اگزوفتاملى گريوز به طور کلاسيک (دوطرفه) رخ دهد در تشخيص مشکلى نداريم ولى اگر به طور يکطرفه اتفاق بيافتد مسئله براى تشخيص مشکل‏تر مى‏شد. چون بايد ضايعات ديگر را هم رد کنيم و حتمااً به CtScan احتياج داريم تا مسائل ديگرى مثل تومورها  وضايعات لوکال چشمى ديگر R/O شوند.

 CTScan وسيله‏اى است که مى‏توان با آن به ارزيابى ميزان گرفتارى چشمى در گريوز پرداخت اگر بيمارنى که مشکل چشمى بالينى ندارند CT و سونوگرافى شوند مى‏بينيم که عضلات چشم هيپرتروفى شده‏اند البته معمولاً تاندونها مشکلى پيدا نمى‏کنند (در ضايعات چشمى گريوز)

 که اين افتراقى است بافرمهاى ديگر ضايعات چشمى مثلاً ميوزيت.

 به هر حال CT به ما ن نشان مى‏دهد که ضايعات و گرفتارى به طور منتشر در عضلات چشمى وجود دارد. البته گاهى ضايعه لوکال و يکطرهف است که تشخيص را مشکل مى‏کند. يهک راه هم براى بررسى ميزان اگوفتالمى اين است که از بالاى سر به مريض نگاه کنيم که از خطى که ماس بر پيشانى است چقدر کره چشم بيرون زدگى دارد.

 [

 Autonomous Toxic Adenomas Of the Thyroid = آدنوم سمى اتونون تيرويئد:

 آدنومها ممکن است منفرد )Plummer's Disease( يا  Toxic Multinodularباشند اين آدنومها با افتالموپاتى يا درموپاتى انفيلتراتيو همراه نيستند. آنتى‏باديهاى ضد تيروئيد معمولاً وجود ندارند و تست TSH-R Ab)Stim( منفى است (3)

 ]

 Toxic Mutinoduler Goiter )Plummer's Disease(:

 اين حالت بيشتر در مناطق غنى از يد پيش مى‏آيد

 سير طبيعى يا اجتناب‏ناپذير گواترها به طرف پرکارى مى‏باشد. وقتى که از تيروئيد اين بيماران اسکن مى‏گيريم، در مراحل اوليه مى‏بينيم که تمام تيروئيد جذب يد دارد و در قسمتهايى بيشتر است. و بعضى از کانون‏ها در اين مرحله دچار اتونومى هستند.

 با پيشرفت بيمارى در مراحل بعدى که اسکن مى‏گيريم فقط چند منطقه مشخص Uptake داريم و بقيه نسج تيروئيد تقريباً فعاليتى ندارد.

 در واقع يک تيروئيد بزرگ با جذب غير همگن در اسکن تيروئيد ديده مى‏شود ارتباط دقيقى بينى ميزان جذب يد و شدت پرارى وجود نارد.

 و اگر نظر هيستولوژى هم ارزيابى شوند يکسير فوليکولها دچار پرکارى هستند و علائم فعاليت و اکيتو بودن را نشان مى‏دهندو يکسرى سلولهايى در بين اين فوليکولها آتروفيه شده‏اند و خيلى کوچکند و فعال نمى‏باشند.

 البته اين بدين معنا نيست که بقيه نسج تيروئيد قابليت ساخت هورمون را نداشته باشد. علت اينکه در بعضى از زقسمت‏ها نسج مشخص نشده است و TSH مهار شده است اين است که اين قمستها خيلى فعال هستند که عمدتاً در حال ساختن هورمون هستند و اگر آنها را خارج کنيم (نسج فعال) يا قسمت‏هاى غير فعال را تحريک کنيم، اين هم شروع به ساختن هورمون مى‏کنند.

 سن بروز آن بالاتر از سن بروز گريوز است حدود دهه 50 است (بالاتر از 40 سال) علائم آن علائم تيروتوکسيکوز است ولى علائم قلبى به علت بالاتر روفت سن شيوع بيشتر خودش را نشان مى‏دهد. اين بيمارى (کلاً گواتر مولتيندولر هم شکل غير سمى و هم سمى) از گواتر ساده منشأ مى‏گيرد (در طول زمان) لذا علائم آن در سنين بالا ظاهر مى‏گردد در 50% موارد به نوع سمى تبديل مى‏گردد.

 در خانمها اين بيمارى شايع‏تر است. از نظر نظر لمس تيروئيد غير يکنواخت مى‏باشد علائم چشمى گريوز را ندارد همچنين علائم پوستى را.

 مقايسه دو علت پرکارى تيروئيد:

 1- گريوز

 2- گواتر مولتى‏ندولر توکسيک‏

 سن در بازدو معمولاً پايين‏تر است است. شدت علائم هم در آن بيشتر مى‏باشد. ولى علائم قلبى در MNG بيشتر است. علائم چشمى در آن وجود ندارد وعلائم پوستى گريور را دارا نمى‏باشد.

 از نظر وضعيت تيروئيد متفاوتند: در MNG سير تدريجى‏تر است. از نظر آزمايشگاهى جذى يد زياد و TSH پايين و T4,T3 بالا است. از نظر درمانى زياد باه متفاوت نيستند.

 Toxic Adenoma:

 ساده‏ترين فرم خود به خودى هيپرتيروئيديسم نوع نشاى از آدنوم توکسيک است. مورد ديگرى است که باعث پرکارى تيروئيد مى‏شود. اتونومى مى‏دهد و در تيروئيد آدنومى است که کپسول دارد.

 اکثر آدنومهاى تيروئيد بصورت ندولهاى سرد هستند (مفرد) و خيلى کم به شکل ندولهاى داغ در مى‏آيند که قار به جذب يد مى‏باشند

 در مراحل اول CT از تيروئيد، جذب يد در آدنون متمرکز است. و در قسمت‏هاى ديگر جذب يد کمتر مى‏باشد ولى با پيشرفت بيمارى بقيه نسج تيروئيد آتروفيه مى‏شوند. حتى در معاينه بقيه نسج تيروئيد شايد لمس نشود.

 مريض مى‏گويد چندين سال است که يک توده‏اى در يکطرف گردن او در حال بزرگ شدن است و تدريجاً علائم خودش ار نشان مى‏دهد.

 شن گرفتارى حدود دهه 4 و 5 است پايين‏تر از MNG

 علائ مآزمايشگاهى: جذب يد زياد و TSH کاهش و T4,T3 افزايش دارد.

 البته گاهى فقط T3 بالاست بدون اينکه T4 افزايش داشته باشد. اما لفظى به نام  ToxicoseT3 داريم و در يکرى موارد ديده مى‏شود که شايع‏ترين علت آن آدنوم توکسيک مى‏باشد.

 در گواتر مولتى‏ندولر هم گاهى ديده مى‏شود و در گواترهاى مناطق کمبود يد هم مواردى از آن ديده شده است که T3 بيشتر از T4 افزايش يافته است.

 ساير موارد نادر هيپرتيروئيدى:

 1- مواردى که تيروئيديت همراه با پرکارى داريم‏

 2- Increased TSH Secretion: که TSH بالاست که يا به علت آدنوم مولد آن در هيپوفيز است يا فرم نادرى که بدن به هورمون تيروئيد مقاومت دارد که خود دو حالت دارد.

 الف) مقاومت Central: فقط در سطح هيپوفيز اعمال مى‏شود

 ب) مقاومت Pripheral: در سطح سلولى نيز اعمال مى‏شود.

 [

  ترشح بيش از اندازه TSH بوسيله هيپوفيز: اين ترشح ممکن است به علت تومور باشد و يک علت نادر هيپرتيروئيدى است. با وجود تيروتوکسيکوز واقعى سطح TSH بالا يا طبيعى مى‏باشد. افتالمپواتى وجود ندارد. آنتى‏بادى‏هاى ضد تيروئيد و TSH-R Ab)Stim( معمولاً نرمال هستند. ترشح بيش از اندازه TSH ممکن است ناشى از آدنون هيپوفيز باشد که معمولاً با جراحى ترانس‏اسفنوئيدال خارج مى‏گردد

 

 ]

 3- مواردى که بخاطر مصرف يد فرد دچار هيپرتيروئيدى مى‏شود  InducedIodine

 4- خانمهاى جوان در سن Reproductive مى‏توانند دچار هيپرتيروئيدى شوند ولى مورد مهم آن، ناشى از مول هيداتيفورم يا کوريوکارسينون و يا متاستازهاى آن و يا در آقايان ناشى از Embryonal Cell Carcinoma در بيضه اين حالت ايجاد مى‏شود و مى‏توانند موادى شبيه TSH بسازند.و يا HCG بسازند که HCG يک هورمون تيروتروفيک است گليکوپروتئينى است که در زنجيره آلفا مشابه با ساختمان TSH مى‏باشد و باعث بزرگى تيروئيد مى‏شود.

 بنابراين در يک خانمى که علائم پرکارى تيروئيد دارد اولين تشخيص ما که بيمارى گريوز خواهد بود بعد از آن بايد به يک حاملگى مولار فکر کرد.

 شدت علائم بالينى اينها معمولاً کمتر از علائم آزمايشگاهى‏شان مى‏باشد چون فرصت کافى نميکنند اين علائم را نشان بدهند.

 5- Ectopic Thyroid Tissue: که نسج اکتوپيک در تخمدان وجود دارد و به استروما اوارى معروف است و پرکارى تيروئيد مى‏دهد. متاستازهاى کارسينوم فوليکولر هم (البته متاستازهاى نوع خوب تمايز يافته آن) هم مى‏توانند پرکارى بدهند.

 «اينها جزء گروهى هستند که هيپرتيروئيدى ندارند ولى علائم تيروتوکسيکوز دارند ولى در مول هيداتيفورم چون خود تيروئيد به تحريک TSH يا HCG هورمون مى‏سازد هيپرتيروئيدى داريم»

 [

  استروما اوارى: در حدود 3% از تومور درموئيد تخمدان و تراتوم اين بافت تيروئيد ممکن است به طور خودکار و به علت ندول توکسيک تيروئيد يا همراه با غده تيروئيد زن در بيمارى گريوز يا گواتر مولتى‏ندولر توکسيک )TMG( شروع به ترشح هورمون تيروئيد کند.

 ]

 6- :Throtoxicosis Factitia (تيروتوکسيکوز عمدى): مانند مواردى که هورمن‏هاى تيروئيدى جهت لاغر سازى بکار گرفته مى‏شوند.

 فرد بيش از حد نياز بدنش هورمن تيروئيد دريافت مى‏کند که يا فردى است که کادر پزشکى که عمداً مى‏خواهد مشکل ايجاد کند (به قصد لاغر شدن)

 و يا پزشک اشتباهاً به فردى که انديکاسيون ندارد و يا دچار زمينه اتونوى است هورمون بدهد و مريض دچار علائم مى‏شود بدون اينکه از خود تيروئيد منشأ گرفته باشد.

 نکته: علائم پرکارى تيروئيد در افراد مسن ممکن است به طور کامل وجود نداشته باشد اين بيمارن ممکن است گاهى کاملاً Apath (بى احساس و بى‏تفاوت) و بى‏حال شوند که اين حالت Masked )apathetic( Hyperthyroidism ناميده مى‏شود و تشخيص آن مشکل است.

 در تمام موارد گريوز هم ما بزرگى تيروئيد نداريم اگر چه گاه بروز گواتر را 100% ذک کرده‏اند ولى اين حالت بيشتر در جوآنهاديده مى‏شود.

 درمان هيپرتيروئيديسم:

 درمان بستگى به علت آن دارد. قطع مصرف هورمون در هيپرتيروئيديسم عمدى يا کاذب کافى است. خارج نمودن مول تروفوبلاستيک به هيپرتيروئيديسم ناشى ا حاملگى مولى خاتمه مى‏بخشد. هيپرتيروئيديسم تيروئيديت تحت حاد و هيپرتيروئيديسم لنفوسيتى خود به خود فروکش مى‏کند هر چند که ممکن است گلوکوکورتيکوئيدها برگشت به حالت طبيعى را در دومى تسريع بخشد. تومورهاى هيپوفيز و ترشح کننده TSH نياز به جراحى يا پرتوتابى دارند. تيروئيد تخدانى نياز به جراحى تخمدان دارد.

 بيمارى گريوز، آدنوم توکسيک و گواتر مولتى‏ندولر توکسيک نياز به درمان ويژه‏اى با دارو و يد راديواکتيو يا جراحى دارند. داروهاى ضد تيروئيد، پروپيل تيواوراسيل و متى‏مازول سنتز هورمون‏هاى تيروئيد را مهار مى‏کنند.

 درمان تخريبى با يد 137 نيز مطمئن و مؤثر است جراحى گريوز به مهارت زيادى نيازمند است. (2) به اشکال صفحه 211 جزوه مراجعه گردد.]

 [در حاملگى تيروئيد دچار هيپرپلازى و هيپرتروقى مى‏شود. ادم و پرخونى نيز دارد. basal metabolic rate در حاملگى 35 درصد افزايش مى‏يابد که بعلت متابوليسم جنين است. از اوايل ماه دوم چون TBG افزايش مى‏يابد مقدار T4 باند شده بالارفته T3 و T4 افزايش مى‏يابند. براى آنکه با هيپرتيروئيدى اشتباه نشود T3RU محاسبه مى‏شود که در حاملگى کاهش و در هيپرتيروئيدى افزايش دارد. TSH تفاوتى نمى‏کند. T3 و T4 و TSH از جفت رد نمى‏شود و فقط TRH از جفت عبورکرده و بر هيپوفيز جنين اثر کرده و بهمين دليل هورمونهاى تيروئيدى در جنين از منشأ تيروئيد خود جنين هستند. در زمان حاملگى جذب مطلق يد افزايش مى‏يابد.]

 [درمورد يد بهتراست در مناطق آندميک، قبل از حامله شدن مصرف شود زيرا در زمان حاملگى مصرف يد با پديده ولف چايکوف باعث کرتينيسم و گواتر مى‏شود. پس اگر هم خواستيم بدهيم در همان اوايل بايد مصرف شود. مصرف مواد يددار در زمان حاملگى ممنوع است (مثل بتادين). نمک يددار يد مورد نياز را تأمين مى‏کند]

 [يد موجود در شير مادر با دريافت يد در رژيم مادر تغيير مى‏کند پستان يد شير را بالاتر از سطح سرمى نگه مى‏دارد.]

 [با افزايش سن مقدار نياز به يد زياد مى‏شود

 در مناطقى که کمبود يد داردى در سنين مدرسه گواتر زيادتر است‏

 يد در مادر حامله بيشتر مورد نياز است اگر ندهيم کم کارى تيروئيد در بچه ايجاد مى‏کند ويتامينها به مقدار کم اما بسيار مورد نياز است.

 کمبودهاى شايع ريزمغذيها و آثار آنها:

 يد:

 * يد بطور عمده در غدد تيروئيد وجود دارد و عمل اصلى آن با حضور دو هورمون T3 و T4 است و براى تکامل و عملکرد طبيعى بدن، مغز و دستگاه عصبى، حفظ گرماى بدن و انرژى ضرورى است

 * کمبود يد عوارضى مانند نازايى، سقط جنين، تلود نوزاد مرده، ناهنجارى مادرزادى، عقب‏ماندگى‏هاى ذهنى، گواتر و کريتنيسم را به دنبال دارد

 * عواقب کمبود يد در دوران جنينى شديدتر است.

 منابع غذايى يد:

 مهمترين منبع طبيعى يد در مواد غذايى درياى مثل ماهى آبهاى شور، صدف و جلبک درياى هستند.

 * گياهانى که در سواحل دريال مى‏رويند منابع خوب يد مى‏باشند، اما مواد غذايى که دور از دريا رشد مى‏کند يد کمى دارند.

 * در کشور ما آب وخاک فاقد يد هستند بنابراين هيچکدام از محصولات غذايى قادر به تأمين يد مورد نياز بدن نمى‏باشند.

 * مطمئن‏ترين راه براى تأمين يد کافى استفاده از نمک يددار است.

 * کمبود يد در دوران باردارى در ايجاد کريتينيسم و تأخير در رشد ذهنى نوزاد مؤثر است‏]

  هيپرتيروئيديسم (تيروتوکسيکوز) که بنام بيمارى گراو يا گواتر اگزوفتالميمک معروفست بعلل مختلفى بروز مى‏کند در اين بيماران بر عکس دسته قبل مصرف کلم و شلغم بعلت دارا بودن تيوسيانات بصورت دارو مفيد و مؤثر است و تهيه هورمون زيادى را مهار مى‏کنند. /

 رفرنس:

 1- بافت‏شناسى دکتر رجحان

 2- جزوه فيزيوپاتولوژى غدد - مبحث تيروئيد - کمبود يد - دکتر اصفهانيان - 70/11

 3- Order بيمارى‏هاى داخلى - تأليف دکتر حجت‏اله اکبرزاده پاشا - چاپ اول 1378

 

درمان اسهال و استفراغ در منزل

^{آنچه بايد در مورد}

درمان اسهال و استفراغ در منزل بدانيم

  كتاب 

 

نگارش: دکتر محسن آميرآبادي

از سري کتب راهنماي بيمار(شماره 31)

 

ادامه نوشته

اختلالات تنفسي هنگام خواب (1)

ادامه نوشته

آنورکسی نوروزا (بی­اشتهایی عصبی) Anorexia – بیماری لاغری عصبی

ادامه نوشته

خروسك (croup) - كروپ

ادامه نوشته

سينوزيت تشخيص و درمان

ادامه نوشته

سینوزیت

ادامه نوشته

آسم

ادامه نوشته

زردي در نوزادان = Icter نوزادي

ادامه نوشته

یبوست در کودکان

ادامه نوشته

Sinusitis - سینوزیت

ادامه نوشته

تشخيص و درمان سل در اطفال:

تشخيص سل در اطفال گاهى بسيار مشكل است طيف وسيعى از علايم بالينى ممكن است ايجاد شود علايمى شامل: نداشتن وزن مناسب و ايده‏آل، كاهش فعاليت و تمايل به بازى، بى‏قرارى و بى‏اشتهايى همراه با برخى از علايم موضعى مثل تورم غدد لنفاوى يا آسيت، يك راه كمكى جهت تشخيص استفاه از جدول امتياز بندى براى تقسير علايم است (جدول). يك تست مثبت توبركولين ارزش تشخيصى بيشترى در اطفال دارد (نسبت به بالغين) اما بايد توجه داشت در موارد سوء تغذيه تست ممكن است منفى شود. بچه‏ها بايستى با رژيم درمانى مشابه بالغين و با تصحيح دوز دارو درمان شوند. كلاً بچه‏ها خلط منفى هستند و فقط احتياج به استفاده از سه داروى (ايزونيازيد، ريفامپين و پيرازيناميد) به مدت 2 ماه و پس از آن ادامه درمان به مدت دو ماه ديگر با ايزونيازيد و ريفامپين (يا 6 ماه ايزونيازيد و تياستازون)است.

 **************************************************************

جدول امتياز بندى:

طول مدت بيمارى:

كمتر از 2 هفته (0)،

4-2 هفته (1)،

بيشتر از 4 هفته (3)

تغذيه (وزن):

بالاى 80% براى سن (0)،

بين 60 تا 80% (1)،

كمتر از 60% (3)

سل در خانواده:

ندارد (0)،

سابقه در فاميل دارد (1)،

خلط مثبت ثابت شده (3)

تست مانتو مثبت: (3)

غدد لنفاوى بزرگ شده بدون درد با قوام نرم كه به گردن، زير بغل و كشاله ران سر باز كرده است: (3)

تب بدون علت، عرق شبانه و عدم پاسخ به درمان ضد مالاريا: (2)

سوء تغذيه و اضافه نشدن وزن بعد از 4 هفته: (3)

زاويه دار شدن و تغيير شكل مهره‏ها: (4)

تورم مفصل استخوان يا سينوس: (3)

توده شكمى يا آسيت غير قابل توجيه: (3)

سيستم عصبى (تغيير حالت بصورت غش يا كوما (در صورت امكان روانه بيمارستان شود)) (3)

 

زمانيكه امتياز به 7 يا بيشتر از آن رسيد درمان ضد سل شروع شود.

 

سینوزیت (حاد و مزمن)

ادامه نوشته