غده تيروئيد و گواتر: (1)
[ تيروئيد يکى از بزرگترين غدد آندوکرين به شمار مىرود و بعلت موقعيتش در جلوى گردن براحتى قابل دسترس و معاينه است. محل طبيعى غده تيروئيد در جلوى گردن محصور در فاسياى پاراتراکئال مىباشد و بخاطر اين موقعيت آناتوميک هنگام بلع حرکت مىکند همين مسئله باعث مىشود که هنگام معاينه بالينى آنرا از ساير تودههاى گردنى افتراق دهيم.
مسير طبيعى حرکت تيروئيد در دوران جنينى از گره چهارم حلقى در محل تلاقى 3/2 قدامى و 3/1 خلفى زبان شروع مىشود و به طرف جلوى گردن مىآيد. ولى گاهى اين حرکت ممکن است در هر قسمتى از مسير متوقف شود. بهمين دليل ما مىتوانيم تيروئيد اکتوپيک داشته باشيم که مىتواند در قاعده زبان در همان محل تشکيل، زير زبان و پشت استرنوم اگر خيلى پايين بيايد باشد که هر کدام براى خود يک فرم پاتولوژى ايجاد مىکند البتهتيروئيدهاى اکتوپيک از نظر فونکسيون تيروئيدهاى کم کارى هستند چون تکامل و رشد کافى را ندارند.
(2)]
اين غده در جلو قسمت فوقانى ناى، به شکل سپرى قرار گرفته و داراى دو لب طرفى است که به وسيله قسمت باريکى بنام تنگه با يکديگر مربوطند وزن اين غده در حدود 30-25 گرم است.
داربست تيرويد مجموعهاى از بافت همبند غربالى و رتيکولر است که سرشار از عروق و موئينههاى پنجره دار ميباشد. بر روى اين داربست فوليکولها يا وزيکولهاى تيروئيد قرار دارند. فوليکولهاى تيروئيد کيسههاى سربستهاى هستند باندازههاى مختلف کوچک و بزرگ بشکل کره که در داخل آنها ماده يک نواختى است بنام کولوئيد. بطور کلى غده تيروئيد برحسب نقاط مختلف آن و فعاليت هرقسمت منظره ميکروسکوپى متفاوتى دارد.
پوشش درونى فوليکولها بطور معمول مکعبى ساده است اما چنانچه اين فوليکولها پر از ماده کلوئيد باشد سلولهاى پوشش مکعبى کوتاهند و اگر اين ماده کمتر باشد سلولهاى نامبرده بلند مىباشند. سلولهاى جدار فوليکولهاى تيروئيد همزمان قادر به سنتز، ترشح و جذب و هضم پروتئينها مىباشند. هورمونهاى تيروئيد ميتوانند از طريق اين سولهاى پوششى به رگهاى موئينه خونى راه پيدا نمايند و يا هورمون را به داخل کلوئيد ترشح نمايند. و در صورت لزوم آنرا شکسته و استفاده نمايد اين عمل توسط واکوئلهاى جذبى صورت مىپذيرد.
غده تيروئيد تنها غده مترشحه داخلى است که علاوه بر ترشح مستقيم هورمون بداخل خون مقدارى هورمون نيز در خود ذخيره مىنمايد. تيروئيد انسان مقدار کافى هورمون تا 10 ماه در داخل فوليکولها ذخيره مىکند. کلوئيد مادهاى مرکب از تيروگلوبولين و نوکلئوپروتئينها و آنزيمهاست تيروگلوبين خود عبارت است از گليکوپروتئينى که با اسيد آمينه يددار ترکيب شده است.
غده تيروئيد با استفاده از هورمون ذخيره شده ابتدا بوسيله آنزيم پروتئاز ترکيب تيروگلوبين را مىشکند و تيروکسين و ترىيدوتيرونين را از پروتئين جدا مىسازد. سپس اين هرومونها از سلولهاى اصلى جدار فوليکولهاى تيروئيد عبور نموده به شبکه عروقى که در اطراف فوليکولها قرار دارد ريخته ميشوند.
بايد دانست که هر چه غده تيروئيد فعاليت بيشترى داشته باشد ماده کلوئيد رقيقتر و مقدارش نيز کمتر است.
* در مرحله هورمون سازى سلولهاى اصلى جدار فوليکوهاى تيروئيد ترکيبات يد را با عملى شبيه تلمبه زدن (پمپ يد) از خون گرفته پس از هورمونسازى بصورت تيروگلوبين (کلوئيد) ذخيره مىکنند. و در مورد لزوم از اين ماده برداشت نموده و بصورت هورمون فعال )T3,T4( بخون مىريزد برداشت ترکيبات يد از خون بوسيله داروهائى مانند پرکلرات و همچنين تيوسيانات مهار مىشود.
براى عمل هورمونسازى آنزيم پراکسيداز لازم است که در سلولهاى فوليکولر معمولاً وجود دارد. لذا در برخى نارسائىهاى ژنتيک غده تيروئيد يا آنزيم پراکسيداز کم است و يا تلمبه فوقالذکر خوب کار نمىکند.
هورمونهاى تيروئيد به شکل غير فعال (مونويدوتيرونين) و فعال (ترىيدوتيرونين و تترايدوتيرونين يا تيروکسين) هستند. تيروکسين مقدارش در خون بمراتب بيش از ترىيدو تيرونين بوده مهمترين هورمون تيروئيد بشمار مىرود
1- اثر مهم هورمون تيروئيد بر روى متابوليسم بافتها است و آنرا افزايش مىدهد. لذا غده تيروئيد براى توليد حرارت و نيرو فعاليت مىکند. بعبارت ديگر در هواى سرد مقدار TSH افزايش يافته تيروئيد فعالتر مىشود و توليد حرارت مىکند اما بعکس در هواى گرم و نيز در فشارهاى زندگى فعاليت غده تيروئيد کاسته مىشود.
2- هورمون تيروئيد بر روى رشد و نمو طبيعى بدن بويژه استخوآنها و مغز در مرحله جنينى، مؤثر مىباشد. بطوريکه کمبود آن باعث اختلال مشاعر بوده و در کودکان ايجاد بيمارى کوتولهها يا کرتىنيسم مىشود و در بالغين بيمارى ميکسدم بوجود مىآورد. بعکس زيادى هورمون تيروئيد موجب گواتر اگزوفتالميک خواهد شد.
3- هورمون تيروئيد در عمل جذب مواد از رودهها دخالت مىنمايد. مثلاً جذب کربوهيدراتها را از روده افزايش مىدهد.
4- هورمون تيروئيد در متابوليسم مواد قندى مؤثر است. و نيز به تنظيم متابوليسم مواد چربى کمک مىکند.
5- هورمونهاى تيروئيد تعداد ضربانات قلب را افزايش مىدهد.
6- هورمونهاى تيروئيد بوسيله TSH که از هيپوفيز قدامى تراوش مىشود تنظيم مىگردد. هورمون هيپوفيز خود بوسيله TRF که از هيپوتالاموس قدامى تراوش مىگردد نيز تحريک مىشود.
* تمام غده تيروئيد براى انسان لازمه حيات نيست و 5/1 آن کافى است که بطور طبيعى عمل اين غده را انجام دهد.
[ کلاً اختلالات تيروئيد شامل 2 گروه متفاوت است:
1- اختلالات ناشى از بزرگ شدن غده و اثراتيکه روى بافتهاى مجاور مىگذارد و علائمى که براى مريض ايجاد مىکند. گاهى مشکل مريض فقط در حد يک مشکل Cosmetic است خصوصاً براى خانمها، ولى در بعضى موارد علائم ناشى از مسائل فشارى مثلاً اختلال در بلع، اشکال در تنفس، احساس تنگى نفس و در موارد پيشرفتهتر گرفتگى صدا نيز بروز مىکند.
2- اختلالات مربوط به تغيير در عمل يا فونکسيون ترشحى غده تيروئيد که قابل بحث و توجه بوده و به صورت کمکارى يا پرکارى خود را نشان مىدهد. (2)
]
* تحريک طولانى TSH ممکن است موجب بزرگى يکنواخت غده تيروئيد شود
که بنام گواتر ساده موسوم است. گاهى علت گواتر ساده کمبود يد در رژيم غذايى افراد است همچنين مصرف زياد اغذيه گواترزا ممکنست سبب گواتر ساده شود مثلاً کلم حاوى تيوسيانات است که مانع مىشود تيروئيد يد را برداشت نمايد. لذا اين ماده ساختن هورمون تيروئيد را مهار مىکند در نتيجه مقدار TSH بالا رفته و گواتر ساده ايجاد مىگردد يعنى غده تيروئيد بر اثر فعاليت و اتساع فوليکولها يکنواخت و يکسان بزرگ مىشود. اين قبيل تحريک در غده تيروئيد ممکن است بهنگام بلوغ يا زمان آبستنى نيز پديدار شود.
[گواترهاى ساده و گواترهاى اندميک:
موقعى ما لفظ گواتر را اطلاق مىکنيمک ه تيروئيد به هر علتى بزرگ شده باشد و زمانيکه گواتر ساده )Simple Goiter( را مطرح مىکنيم و منظورمان بزرگى تيروئيد است بدون اينکه ناشى از يک پروسته التهابى، چرکى يا نئوپلاسمى باشد و اختلالى هم در فونکسيون تيروئيد نداريم.
البته اين حد و مرز هميشه کاملاً دقيق نيست و اينطور نيست که همه گواترهاى ساده هميشه به همين حالت بمانند و ممکن است بزرگى تدريجى تيروئيد منجر به اختلال در فونکسيون تيروئيد شود. مسئله ايکه مادر کشورمان با آن مواجه هستيم با توجه به خوقعيت اقتصادى و آب وهوايى مسئله کمبود يد است. همانطور که مىدانيد يد سوبستراى اصلى براى هورمونسازى غذه تيروئيد است و احتياج روزانه حداقل حدود 50 ميکروگرم است. يد بطور آزاد و خيلى خوب از دستگاه گوارش جذب مىشود. تيروئيد يد را بطور فعال بازجذب مىکند و هر مقدار که زيادتر از حد Uptake تيروئيد باشد از طريق کليهها دفع ميشود. بنابراين اندازهگيرى يد ادرار معيار خوبى براى تعيين Intake يد يا مقداريد مواد غذايى افراد مورد مطالعه مىباشد. اگر يد ادرار از 25 ميکروگرم در ادرار 24 ساعته کمتر باشد نشان مىدهد در منطقهاى هستيم که از نظر فقر يد آندميک است.
هر گاه 10% از اهالى يک منطقه دچار گواتر باشند لفظ اندميک را به کار مىبريم و لفظ هيپراندميک را زمانى به کار مىبريم که بيش از 50 % زنان و 40% مردان آن منطقه گواتر داشته باشند.کور ما در بعضى از مناطق هيپراندميک و در اکثر مناطق اندميک است. ترم کلى که به بيمارىها ناشى از کمبود يد اطلاق مىشود ترم Iodine Deficiency Disorder )IDD( مىباشد.
IDD يک مسئله جهانى است و دستور کار سازمان WHO اين است که تا سال 2000 اين بيمارى را ريشه کن کند.
تخمين زده مىشود که حدود يک ميليارد نفر در دنيا از درجاتى از کمبود يد رنج مىبرند و حدود 200 ميليون نفر آنها درجاتى از گواتر يا بزرگى تيروئيد دارند. و حدود 20 ميليون نفر از آنها اختلالات مغزى و کاهش IQ را نشان مىدهند.
در صورت کمبود يد چه ااتفاقاتى براى تيروئيد مىافتد؟ مىتوان تصور کرد وقتى ماده اصلى براى هورمنسازى کم باشد و تيروئيد نتواند T3 و T4 بسازد طبيعتاً TSH بالا مىرود. TSH هورمونى است که تحت تأثير TRH مترشجه از هيپوتالاموس از هيپوفيز ترشح مىشود. خود TSH هورمونى تروفيک است که علاوه بر Release تمام مراحل لازم براى ساخته شدن تيروئيد را تحريک مىکند.
Regulation ديگرى براى تيروئيد هست که همان Autoregulation است و اين هم بواسطه يد اعمال مىشود و در واقع First line براى برقرارى اعمال طبيعى تيروئيد به شمار مىرود. يعنى در درجه اولى ميزان يدى که در داخل غده بصورت ارگانيک هست تعيين مىکند که چه مقدار يد بايد Uptake شود و در چه حدى بايستى پروتئوليز تيروگلوبولين صورت بگيرد و هورمون ريليز شود.
اگر اين امر به هر علتى صورت نگيرد در آن صورت TSH وارد عمل مىشود. هورمونهاى تيروئيد (عمدتاً T3 و T4) از طريق سيرکولاسيون به هيپوفيز رفته و فيدبک منفى روى ترشح TSH اعمال مىکنند وقتيکه اين فيدبک منفى وجود نداشته باشد TSH شروع به افزايش مىکن. رل TRH در واقع تعيين Set (نحوه) پاسخ TSH به هورمونهاى تيروئيد است. نه اينکه رل اصلى و اوليه داشته باشد. نبابراين وقتى هورمونهاى تيروئيد ناکافى باشند TSH بالا مىرود که اين منجر به بزرگ شدن تيروئيد مىشود و در نتيجه مادر مناطق کمبود يد، گواتر با بايد داشته باشيم. در مناطقى از ايران شايد حدود 90% مردم درجانى از گواتر داشته باشند.
TSH بالا باعث بزرگ شدن غده تيروئيد و اين هم تا حدى منجر به افزايش فعاليت غده مىشود در اين مرحله ممکن است ما T4 نرمال داشته باشيم (يا در Rangeحداقل نرمال) ولى T3 به نسبت بالاتر است. به علت اينکه براى ساخته شدن يک مولکول T3 حدود 75% يک مولکول T4 نياز به يد هست در حاليکه T3 سه برابر از نظر متابواليت فعالتر از T4 است بنابراين اکونومى تيروئيد اقتضا مىکند که وقتى يد کم است T3 بيشتر ساخته شود تا T4. پس در کل T3 بالا و T4 نرمال يا limitLower نرمال و مريض از نظر متابوليت نرمال خواهد بود. اما اگر فقر يد بيش از اين پيش برود مسلماً TSH بالا نمىتواند کمبود يد را جبران کند و مريض درجاتى از هيپوتيروئيدى را نشان خواهد داد. مادر مناطق کوهستانى کشور حتى حوالى تهران به تعداد فراوان با اين بيماران برخورد مىکنيم.
تحرکى مداوم TSH باعث مىشود که بزرگى تيروئيد از آن حالت يکنواختى خارج شود و در مراحل اول تيروئيد داريم که بصورت يکنواخت بزرگ است و قوامش مقدارى نرمتر از حالت طبيعى است اما بتدريج به کشل غير يکنواخت در مىآيد که دليل اين غير يکنواختى دقيقاً مشخص نيست.
(البته در تيروئيد طبيعى هم سلولهاى همه هموژن نيستند و يک هتروژنيسيتى وجود دارد و پاسخ اين سلولها به TSH هم يکنواخت نيست)
پس نتيجه اين مىشود که تيروئيد بصورت ندولار بزرگ مىشود و گواتر حالت مولتىندولر پيدا مىکند. در ادامه اگر مريض هيوتيروئيد نشود و با بزرگى تيروئيد بتواند کمبود يد را جبران کند، تحريک مداوم TSH سرانجم باعث خواهد شده که کانونهاى اوتونومى يا خودکارى در تيروئيد ايجاد شود و اينها مريضهايى هستند که مستعد پرکارى تيروئيد مىشوند.
پس در موارد فقر يد طول کشيده يبا تيروئيد بزرگ خطر پرکارى هر لحظه براى مريض وجود دارد اگر اين مريض در معرض يد کافى قرار بگيرد ممکن است تيروئيدش شروع به پرکارى کند.
اين مسئله از آن نظر اهميت مىيابد که طرح کلى براى کمبود يد در بعضى از کشروها مصرف آمپولهاى يده است. اين آمپولها مقدارى يد دارد ک براى 5 سال کافى است و مواردى از پرکارى تيروئيد وقتى که اين آمپولها بطور کلى در همه افراد استفاده شود ديده مىشود و همين طور با استفاده از نمکهاى يددار، و در کلينيک شايد يک مقدار Rate هيپرتيروئيد بالاتر رفته باشد مخصوصاً افراديکه تيروئيد در اين حد بزرگ دارند.
اهميت فقر يد فقط بهمين مسئله خلاصه نميشود بلکه اهميت اصلى در اين است که بررسىها نشان داده بچههائيکه در اين مناطق بدنبيا مىايند از نظر IQ در سطح پايينترى قرار دارند تا بچههائيک در مناطق Iodine Rich يا غنى از يد بدنيا مىايند و در صد کرتنهاى اين مناطق بيشتر از نقاط ديگر است.
کرتينيسم به نوزادان هيپوتيروئيد اطلاق مىشود که ما 2 جور کرتن داريم:
1- کرتنهاى اسپوراديک با Rate يک در 5-4 هزار تولد
2- کرتنهاى آندميک
در ماطق کمبود يد پدر و مادر اين نوزادان اکثراً گواتر دارند. کرتنهاى آندميک چند شکل مىيابند:
1- کرتنهاى نورولوژيک
2- کرتنهاى ميگزماتو
3- نوع Mixed: از نظر بالين بررسىهاى سالهاى اخير ثابت کرده که تيروکسيين مادر بمقدار جزئى از جفت رد مىيشود در صورتيکه در کتب قديمىتر بيان شده که تيروکسين از جفت رد نمىشود. از مقدار جزئى که رد مىشود در هفتههاى اول Gestation بخصوص هفتههاى 18-14 (ابتداى سه ماهه دوم) که مرحله بحرانى براى تکامل سلولهاى مغزى است اهميت بيشترى دارد.
در مناطق کمبود يد چون مادر هم يد کافى ندارد تيروکسين که بايد به بچه برسد قاعدتاً ازطرف مادر نمىرسد و خود جنين هم طبعاً در معرض کمبود يد هستد. نبابراين تيروئيد جنين هم نمىتواند بقدر کافى هرومون بسازد. بهمين علت اگر آنهاعلائم مشخص هيوتيروئيدى را نداشته باشند نسبت به ساير مناطق IQپايينترى خواهند داشت.
کرتنهاى نورولوژيک:
بچههايى هستند که با اختلالات عصبى حرکتى بدنيا مىآيند يعنى؟ اسپاستيک دارند و Deaf-Mute يعنى کرو لال هستند و از نظر ظاهرى هم تغييرات کاملاً مشخصى دارند ه بعداً در مبحث هيپوتيروئيدى بحث خواهد شد.
کرتنهاى ميگزماتو:
آنهايى هستند که بصورت واضح علائم هيپوتيروئيدى دارند ولى علائم نورولوژيک را ندارند. (البته علائم نرولوژيکى از قبيل اشکال در تکلم، تأخير در تکلم، خوآب آلودگى بىتفاوتى و کاهش سرعت اعمال ذهنى و... وجود دارد)
احتمالاً آن گروهى که دچار اختلالت نورولوژيک مىشوند در همان هفتههاى 18-14 از نظر تکامل مغزى در معرض کمبود هورمون قرار گرفتهاند و اگر به اينها هورمون تيروئيد برسانيم بعد از تولد کاملاً طبيعى نخواهند شد. در صورتيکه در کترنهاى اسپوراديک اين قاعده را نداريمو و اگر از روزهاى اول زندگى نوزاد بيمارى را تشخيص دهيم و هورمو کافى به نوزاد برسانيم قاعدتاً نبايد از نظر منتال دچار مشکلى در زندگى آينده شود. در حاليکه در کرتنهاى آندميک اين مسئله صدق نمىکند.
پس اهميت اصلى قضيه در رساندن و جبران يد کافى به افراد مناطق اندميک مىباشد تا از بروز مورتاليتى و موربيديتى اين بچهها جلوگيرى شود.
جالب اين است که اکثرت اين بچهها گواتر ندارند و علت آن اين است که احتمالاً تيروئيد يک آتروفى ناشى از Exhuastation و خستگى زياد، تحليل رفتگى، پيدا مىکن يعينى آنقدر تحريک مىشود که در نهايت آتروفى مىشود.
ممکن هم هست که خود يد يک عامل تروفيک براى غده تيروئيد باشد. نتيجه نهايى اين 2 تئورى عنوان شده اين است که اين بچهها:
1- اکثراً نسج تيروئيد کافى نخواهند داشت
2- گواتر ندارند
3- اگر به آنها بعد از تولد يد بدهيم باز تيروئيدشان قادر به سنتز هورمون کافى نخواهد بود.
برنامه چهانى براى جبران اين کمبود يد در 2 قسمت است
يکى بصورت تزريق آمپولهاى يده، ديگرى بصورت يده کردن نمک مصرفى، کارى که ايران هم اکنون در حال انجام آنست.
اختلالات فونکسيون تيروئيد:
ابتدا ذکر شود اينطور نيست که گواتر ساده فقط در مناطق کمبود يد وجود داشته باشد. ما فرم ديگرى از گواتر هم داريم که شايد بتوان به آنها گواترهاى ساده اسپوراديک گفت و بهر حال در مناطقى هستند که کمبود يد وجود ندارد. براى ذکر علت اين مسئله تئوريهاى مختلفى وجود دارد:
1- شايد در مواد غذايى اين افراد گواتروژنهايى وجود داشته باشد يا از لحاظ رژيم غذايى بهر حال به يک شکلى دچار کمبود يد باشند.
2- اختلالات آنزيماتيک خيلى خفيفى وجود دارد
3- شايد اصلاً يک بيمارى اتوايميون باشد.
علتى که براى تئورى آخر ذکر ميشود و مدرکى که وجود دارد اين است که يکسرى از اين افراد در مسير بيمارى دچار Graves مىشوند. تصور مىشود شايد آنتىبادىهايى وجود دارد که نمىتواند فونکسيون تيروئيد را تحريک کد ولى مىتواند از نظر رشدى باعث هيپرپلازى تيروئيد شود و گواتر ايجاد کند.
4- وجود يک نقص وراثتى در انتقال هورمون
5- هر گاه کمبود جزئى هورمونها با افزايش ميزان نياز به هورمون همزمان گردد مانند هنگام رشد و..
6- سنتز بيش از حد TBG >== نسبت هورمون آزاد کم مىشود.
7- نقائص مادرزادى در متابولسيم يد (نقص در انتقال يد، نقص در ارگانيفيکاسيون، نقص در دهالوژناز؟، نقص در جفت شدند يدوتيروزينها
در مراحل اوليه تجويز يد باعث فروکش کردن علائم مىگردد ولى در مراحله بعدى تأثير ندارد.
در اين حالت نيازى به دادن يد نيست چون کمبود يد عامل اصلى نيست و کار اصلى دادن هورمون تيروئيد است که بتواند به هر شکلى TSH را يک مقدار به حالت عادى برگرداند يا در هر صورت تيروئيد را در حالت استراحت فرو ببرد. البته هميشه هم اين حالت اتفاق نمىافتد يعنى همه گواترهاى ساده به درمان با تيروکسين جواب نمىدهند و همين مىرساند که احتمالاً فاکتورهاى ديگرى غير از TSH در بزرگى تيروئيد دخيل است. امروزه فاکتورهاى رشد زيادى براى غده تيروئيد در نظر گرفتهاند که خارج از بحث ماست.
هيپرتيروئيدى:
ما دو لفظ کلى داريم، هيپرتيروئيدى و تيروتوکسيکوز:
تيروتوکسيکوز: وقتى اطلاق مىشود که کمپلکسى از علائم بالينى و بيوشيميايى در بافتها ايجاد مىشود که علت آن مقادير زياده از حد هورمون تيروئيد است.
البته لزوماً نبايد Sourse اين افزايش هورمون غده تيروئيد باشد و ممکن است هورمون از راههاى ديگر به بدن برسد.
هيپرتيروئيديسم: به مواردى اطلاق مىشود که علت افزايش هورمون، پرکارى خود تيروئيد است يعنى عامل اصلى در خود غده نهفته است.
علل تيروتوکسيکوز:
[
اتيولوژى:
1- بيمارى گريوز
2- آدنوم سمى اتونوم تيروئيد
3- تيروئيديت تحت حاد
4- بيمارى جادبازدو
5- تيروتوکسيکوز فاکتيشيا
6- استروما اوارى
7- ترشح بيش از اندازه TSH بوسيله هيپوفيز
8- تيروئيديت هاشيماتو
9- حاملگى و تومور تروفوبلاستيک
10- کارسينون متاستاتيک فونکسيوندار تيروئيد
11- آميودارون با دوز بالا (3)
]
1- Over Production هورمون از غده تيروئيد که به اين گروه هيپرتيروئيديسم گويند که مهمترين عوامل آن عبارتند از:
- بيمارى گريوز Grave's (شايعترين علت تيروتوکسيکوز بيمارى گريوز مىباشد) نام ديگر اين بيمارى Diffuse Toxic Hyperplasia است.
- Toxic Multinodular Goiter )TMG(
- Toxic Aenoma )TA(
3 عامل فوق بيش از 99 % علل هيپرتيروئيديسم را تشکيل مىدهند
- از عوامل نادرتر در اين رده افزايش ترشح TSH مىباشد مثلاً تومورهايى داريم که TSH يا موادى مشابه TSH ترشح مىنمايند.
- آخرين گروه اين رده موقعى است که به مريض يد مىدهيم و دچار پرکارى تيروئيد مىشود مثل همان مسئلهاى که قبلاً اشاره شد. يعنى مريض با تيروئيد مولتىندولر با دريافت يد دچار پرکارى تيروئيد مىشود )Iodine Induced( که فنومن Jodbasedow به همين مسئله اطلاق مشود
[
بيمارى جادبازدو يا هيپرتيروئيدى ناشى از يد، ممکن است در بيماران مبتلا به گواتر مولتىندولار بعد از دريافت مقادير زيادى يد در رژيم غذايى يا به شکل دارو يا ماده کنتراست راديواکتيو، بويژه آميودارون بوجود آيد. (3)
]
[
علل هيپرتيروئيد روشن نيست ولى به نظر مىآيد ريشه اتوايمون همراه با ترکيب ژنتيک داشته باشد. (3)
]
2- گروهى که با هيپرتيروئيدى همراه نيستند از عوامل اين رده:
- Factitious Thyrotoxicosis يعنى مواردى که مريض عمداً يا سهواً هورمون تيروئيد زياده از حد مصرف کرده است مثلاً براى کاهش وزن
[
تيروتوکسيکوز فاکتيشيا: ناشى از خوردن مقادير زيادى از هورمون تيروئيد اگزوژن مىباشد. خوردن گوشت حاوى تيروئيد حيوانى، ToxicosisHamburger نام دارد (3)
]
- Subacute Throiditis: کلاً در تيروئيديتها چه فرم Subacute و چه فرم Chronic و حتى هاشيماتو ممکن است مواردى از هيپرتيروئيدى داشته باشيم.
[
تيروئيديت تحت حاد:
بنظر مىرسد ناشى از عفونت ويروسى باشد و مشخص مىشود با تيروئيد نسبتاً بزرگ حساس. اگر غده تيروئيد غير حساس باشد )Nontender( باشد به آن تيرويئديت خاموش )Silent Thyroiditis( گويند.. بدنبال هيپرتيروئيدى، هيپوتيروئيدى مىآيد و در اثناى هيپرتيروئيدى RAIU تيروئيد پايين است. مشابه اين مشکل در درمان با اينترلوکين 2 و بعد از جراحى گردن جهت هيپرپراتيروئيدى اتفاق مىافتد. درمان عبارتست از تجويز پروپرانولول و آنالژزيک تا اين شرايط فروکش نمايد که معمولاً چنين ماه طول مىکشد. (3)
]
- Ectopic Thyroid Tissue: که البته موقعى است که تيروئيد اکتوپيک در جاهاى ديگرى غير از موقعيت آناتوميک مسير نزولى تيروئيد داشته باشيم، مثلاً در بافت تخمدانى (و يا متاستازهاى ناشى از کارسينوم فوليکولر متاستاتيک تيروئيد.
شيوع نسبى علل هيپرتيروئيديسم: (تقسيم بندى بر حسب شيوع)
Grave's و TMG و TA بيشترين علل را تشکيل مىدهند و در مجموع چيزى حدود 95-90% را شامل مىشوند.
(Graves در حدود 80-10% و TMG حدود 15-5% و TA حدود 30-3%)
موارد ديگر با هم مجموعاً 5% علل پرکارى تيروئيد را تشکيل مىدهند.
مواقعيک هيپرتيروئيديسم داريم يعنى عامل اصلى در خود غده نهفته است جذب يد افزايش مىيابد استثناى اين قضيه موردى است که پرکارى تيروئيد بعلت مصرف يد داريم.
مواقعيکه تيروتوکسيکوز بدون هيپرتيروئيدى داريم جذب يد در سطح تيروئيد کاهش مىيابد و اين راهى است براى افتراق 2 گروه از همديگر.
در ايران و کلاً مناطق دچار کمبود يد بطور معمول رقم جذب يد بالاتر از نقاط غنى از يد مىباشد و در گواترهاى ناشى از کمبود يد اگر چب يد را اندازه بگيريم بالاست در صورتيکه فونکسيون تيروئيد طبيعى اى حتى Low Limit نرمال است.
عوارض ناشى از افزايش هورمون تيروئيد:
بطور کلى هورمون تيروئيد روى اکثريت بافتهاى بدن تأثير مىگذارد و هورمونى است که عمدتاً براى رشد در دوران قبل ازبلوغ ضرورى است و اگر به اندازه کافى موجود نباشد رشد اسکلتى کافى نخواهد بودو فقدان آن در مراحل حساس رشد CNS رشد مغزى ناکافى بدنبال خواهد داشت ولى زمانيکه هورمون افزايش مىيابد علائمى را در قسمتهاى مختلف سيستمهاى بدن خواهيد داشت بدين قرار:
1- موها نرم و بدون حالت گشته، ريزش مو بيشتر ميشود
2- بعلت وازوديلاتاسيون پوست (در اثر افزايش متابوليسم) پوست نرم و مرطوب و گرم مىباشد فرمى مخمل مانند داشته و قرمز رنگ است و براحيت Blush(سرخى) پيدا مىکند و در پوست لانژکتازى ديده مىشود و حتى ممکن است شبيه بيماران کبدى و هپاتيتى پالمار اريتم را ببينيم
3- در ناخنها تغييرات خاصى ديده مىشود، Onycolysis ناخنها، يا Plummer,s nail، ناخن از بسترش جدا مىشود و در زيرا آن مواد کراتينين و احياناً سياهى جمع مىشود و مريض از تميز نبودن هميشگى زير ناخن شاکى است. و بصورت هلال مانند حد فاصل ناخن با نسج زيرين جدا و مشخص است. اين حالت بيشتر در انگشت چهارم Ring Finger مشهود است ولى ساير انگشتان هم ديده مىشود.
4- تعريق خيلى زيادست و مريض کلاً يک حالت Heat Intolerance را ذکر مىکند و تحمل گرما را نداشته و تمايل بهواى خنک دارد.
5- وضعيت صورت: حالت صورت شبيه آدمهايى است که ترسيدهاند. اين حالت عمدتاً به علت وضعيت چشمها ايجاد مىشود. بخاطر Over Activity سمپاتيک پلک انيها حالت کشيدگى دارد. که به آن Lid Lag rectraction گويند ودر معاينه ديده مىشود (Lid Lag حالتى است که به علت Retraction پلک فوقانى، پلک فوقانى از حرکات کره چشم تبعيت نمىکند و بيمار هنگاميکه شيئى مثل خودکار را از بالا به پايين نگاه مىکند اسکلرا در بالاى سياهى چشم نمايان مىشود ه اين حالت در افراد طبيعى ديده نمىشود در اين افراد حرکات پلکها اسپاسموديک و منقطع و مرحله به مرحلها است و يک حرکت نرم و آرام نيست.
معمولاً مريض خيلى کم پلک مىزند و نگاه خيره و متمرکزى دارد )Staring(
همه اين علائم چشمى در تيروتوکسيکوز عام و مشترکند و همچنين Grave's، افتالموپاتى مخصوص بخود دارد که بعداً بحث خواهد شد.
درجاتى از بيرون زدگى کره چشم حتى در مريضهائى که به گريوز مبتلا نيستند ديده مىشود که يک عت آن همان کشيدگى پلکها به طرف عقب است.
6- اثر بر سيستم قلبى - عروقى: بيشترين فشار در هيپرتيروئيدى روى سيستم قلبى مىباشد قلب دچار تاکيکاردى شده و مريض وضعيتى بصورت High outputپيدا مىکند چون هم متابوليسم قلب و هم متابوليسم بدن بالا رفته است. از طرفى وازوديلاتاسيون هم داريم بهرحال Cardiac Output مريض بالا مىرود. چون هم Stroke Volume بالا رفته و هم Pulse Rate
به علت تحريک سيستم سمپاتيک و افزايش حساسيت رسپتورهاى آدنرژيک. البته در مورد پاتوژنى کارديوميوپاتى تيروتوکسيک اختلاف نظر وجود دارد.
از اينها گذشته هورمون تيروئيد يک اثر اينوتورپيک و کرونوتورپيک مثبت روى عضله قلب دارد. که مکانيسم دقيق آن هنوز مشخص نيست ولى مسلماً هم تعداد رسپتورهاى بتا را افزايش مىدهد و هم حساسيت رسپتورهاى کاتهکاولامينى را به کاتهکلاميها بالا مىبرد و علائمى که در پرکارى تيروئيد در قلب مىبينيم يک مقدارى مشابه علائم افزايش کاتهکولامينهخا مىباشد.
Pulse Pressure مريض مقدارى Wide است.ن فشار دياستوليک پايين وفشار سيستوليک بالا ست و نبض جهنده دارد. قلب هيپرديناميک بوده و ضربانش بخوبى قابل مس مىباشد. خيلى ا مريضهاى از تاکيکاردى شکايت دارند. علاوه بر اين اگر اين قلب خودش مشکل داشته باشد، مشکلات مريض بيشتر خواهد شد.
مثل؛ در حالت سالم بودن قلب نارسائى قلب نخواهيم داشت ولى وقتى بيمار زمينه نارسائى قلبى داشته باشد ممکن است HF هم ظاهر گردد. مثلاً در افارد مسن با سابقه نارحتى قلبى.
انواع و اقسام آريتمىها را نيز مىتوان ديد ولى شايعترين آن Atrial Fibrilationاست ودر کلى آريتمىهاى سوپراونتريکولار شايعترند
AF اين بيماران معمولاً به درمانها معمول مثل ديژيتال خيلى خوب جواب نمىدهند تا زمانيکه پرکارى مريض برطرف نشود باقى مىماند.
بنابراين پرکارى تيروئيد در افراد مسن مسئله خطرناکى را از نظر قلبى مىتواند ايجاد کند. اما با همه اينها نارسايى قلب بعلت هيپرتيروئيد نادر است و در صورت وقع با معاينه بالينى و ارزيابى اندکسهاى قلبى از HF با علل ديگر قابل افتراق است. در معاينه قلب انواع و اقسام سوفلها را نيز مىتوان شنيد اما طبيعتاً بيشترين سوفلى که امکان شنيدن آن وجود دارد سوفلهاى فونکسيونل است که به خاطر افزايش Flowايجاد مىشود. درجاتى از پرولاپس ميترال گزارش شده که شيوع بيشترى در بيماران هيپرتيروئيد دارد. .
سوفل خاصى نيز بطور نادر در بيماران هيپرتيروئيد يافت مىشود يک صداى با فرکانس بالا To and fro بنام Means Lerman Scratch که شبيه صداى Friction rub پرکارى تيروئيد بوده و علتش تماس پريکارد هيپراکتيو با جدار قفسه سينه است وبيشتر در ناحيه پولمونيک شنيده مىشود.
در اکثريت مواقع اگر سوفلهايى از اين قبيل در بيمار باشد شدتش افزايش مىيابد
به طور کلى يافتههاى قلبى عروقى، عبارتند از:
افزايش فشار نبض، تاکيکاردى سينوسى، آريتمىهاى دهليزى بويژه فيبريلاسيون دهليزى، سوفل سيستوليک، افزايش شدت صداى اول در آپيکال قلب، بزرگى قلب و در بعضى موارد نارسائى آشکار قلب.
7- از نظر سيستم تنفسى هيپرتيروئيد مشکل زيادى براى مريض ايجاد نمىکند ولى بهر حال مريض يک مقدار احساس ديس پنه و تنگىنفس مىکند بدون اينکه مشکل عمدهاى از نظر فيزيوولژى در سيست متنفسىاش ايجاد شده باشد، مگر اينکه ميوپاتى شديدى براى بيمار ايجاد شود.
8- عضلات نيز در هيپرتيروئيدى دچار تغيرات مىشوند و اين مسئله در آقايان بيشتر ديده مىشود. گاهى ميوپاتى بقدرى شديد است که قدرت راه رفتن را از مريض مىگيرد و عمدتاً بصورت ميوپاتى پروگزيمال است و تظاهارتش به اين شکل است که مريض از پله به سختى بالا و پايين مىرود.
موهايش را نمىتواند شانه کند. و وقتى شديد شديد مىتواند عضلات صورت را هم درگير کند. در بعضى موارد گريوز با مياستنى گراو ديده مىشود.
ترمور هم در دستهاى بيماران هيپرتيروئيد يک يافته تيپيک است يعنى يک tremorFine در دستهاى آنان ديده مىشود گاهى اين لرزش آنقدر خفيف است که بايد کاغذى به بيمار داد تا لرزش دستها در کاغذ پديدار شود. اگر دقت کنيم گاهى اين ترمور را در پلکها و گاهى در زبان و حتى کره چشم مىتوان يافت.
9- اثر بر سيستم عصبى: شايعترين سمپتوم در بيماران Nervousness است يعين مريض دچار پرکارى تيروئيد، آژيته (مضطرب) است عصبانى، زودرنج حساس است و پر تحرک بوده تمام مدت در حال حرکت است مگر زمانيکه بخاطر ضعف شديد نتواند تحرک نشان دهد.
در مجموع در بيماران جوانتر علائم عصبى تابلوى اصلى بيمارى را تشکيل مىدهند ودر حاليکه علائم قلبى عروقى وميوپاتى در افارد مسنتر حائز اهميت است.
10- از نظر دستگاه گوارش يکى از شايعترين شکايات مريض افزايش دفعات اجابت مزاج است. هر چند که اسهال شديد در اينها کمتر مىبينيم. علت آن افزايش حرکات روده سات و نيز درجاتى از سوء جذب در اينها ديده مىشود.
يافته ديگر اين است که بيمار اغلب عليرغم افزايش اشتها وزن کم مىکند البته بندرت در افراد جوان افزايش اشتها آنقدر غالب مىشود که مختصرى افزايش وزن پيدا مىکند.
11- متابوليسم مواد: در اين بيماران بطور کلى اختلال در تحمل کربوهيدرات ديده مىشود و گاهى در اين جا ديابت هم ديده ميشود يا اگر مريض ديابتيک باشد کنترل قند خون وى مشکل مىشود البته ميزان انسولين کم نشده بنظر مىرسد يک حالت مقاومت به انسولين يا عمل آنتاگونيستيک با انسولين در ابدن ايجاد مىشود.
از نظر سنتز پروتئين افزايش هورمون تيروئيد هم سنتز(توليد پروتئين و آنزيمها را زياد مىکند) و هم Deggradation هر دو را تحريک مىکند ولى Degradationرا بيشتر تحريک مىکند
افزايش هورمونهاى تيروئيدى موجب افزايش برداشت اسيدهاى چرب از بافت چربى و در نتيجه افزايش اسيدهاى چرب آزاد خون مىشود همچنين افزايش هورمونهاى تيروئيدى موجب افزايش اکسيداسيون اسيدهاى چرب توسط سلولها مىگردد.
در نتيجه پروتئينهاى سرم و ميزان چربيها کم مىشود. اين هورمون باعث ليپوليز مىشود و اين عمل در جهت عمل کاتهکلامينهاست. گلوکوژونوليز را افزايش مىدهد که اين هم باز باعث افزايش قند خون مىشود.
از نظر آب و الکتروليتها تغييرات عمدهاى ايجاد نمىکند البته همراهى هيپرتيروئيدى و بخصوص گريوز را با Periodic Paralysis ناشى از هيپوکالمى مىبينيم ک همخصوصاً در چين وژاپن گزارش شده و لى بهر حال بطور کلى در وضعيت کليرانس آب والکتروليتها تغييرات عمدهاى ايجاد نميشود. جز اينکه مقدارى FGFR افزايش مىيابد که عمدتاً بخاطر وازوديلاتاسيونى است که حاصل مىشود.
در سالهاى اخير اثر پرکارى تيروئيد روى متابوليسم کلسيم و فسفر و Remodelingاستخوآنهامطالعه شده وهر روز مسائل جديدترى در رابطه با اين مسئله پديدار مىشود و مصرف هورمونهاى تيوئيدى ارا بعنوان درمان Suppression يا Replacement تا حدى زير سؤال مىبرد.
چيزيکه الان مىدانيم گذشته از تغييراتيکه هورمون تيروئيد در سنين رشد مىتواند روى اسکلت بگذارد در يک فرد بالغ پرکارى يا افزايش هورمونهاى تيروئيد بهر شکلى باعث افزايش Remodeling Frequency در استخوانها مىشود.
استخوانهاى ما مرتب در حال تجديد و Renew شدن هستند و اين مسئله مخلوطى Resorption و Formation است.
و هورمونهاى تيروئيد فرکانس اين اعمال را افزايش مىدهند. نتيچتاً باعث ايجاد يک بالانس منفى کلسيم شده و درجاتى از استئوپروز، استئومالاسى و افزايش تحليل در استخوآنهاايجاد مىشود که اگر اين مسئله خيلى تداوم يابد باعث مىشود که مقاومت استخوآنهادر برابر ضربات از دست برود و شکنندگى ايجاد شود که اين مسئله مخصوصاً در خانمهاى سنين Postmenoposal خيلى اهميت دارد.
در هر صورت مقدار کلسيم سرم بالا مىرود (نسبت به افراد نرمال)
در 50% موارد مريضها کلسيم بالاتر از نرمال دارند و آلکالن فسفاتاز بالا مىرود ولى پتاسيم تغييرات عمدهاى نمىيابد. ممکن است حتى بالا برود. نتيجتاً PTHکاهش يافته (البته در کتاب گايتون يکى ا زاثرات هورمنهاى تيروئيد افزايش PTHذکر گرديده است!) و متابوليت فعال Vit D را هم کاهش مىدهد.
پس مجموعاً افزايش هورمون تيروئيد در غالب موارد يک بالانس منفى براى بدن ايجاد مىکند و آنرا از حالت Stable و ثابت خارج مىکند.
Signهايى که ما پيدا مىکنيم:
Nervousness را به آن اندزهاى که براى مريض مسئله ايجاد کند نمىتوانيم Detect کنيم شايد تاکيکاردى بيشترين علامتى باشد که در مورد مريضهاى هيپرتيروئيدى مىتوانيم پيدا کنيم. تغييرات ديگرى هم بصورت ژنيکوماستى، اختلالات سيکل در خانمها و تغييرات سيستم خوين يافت مىشود
افزايش هورمنهاى تيروئيدى مىتواند موجب ضعف جنسى )Impotence(، اليگومنوره، و گاه آمنوره گردد.
لنفوسيتها تمايل به افزايش دارند و نوقروفيلها تمايل به کاهش د. پلاکتها تغيير آنچنانى نمىيابند. در درصدى از بيماران بخصوص آنها که گريوز دارند انمىپرنيشيوز را مىتوانيم ببينيم که علتش وجود آنتىبادىهايى است که ايجاد مىشود. از نظر آنزيمى علاوه بر آلکالن فسفاتاز (منشاء استخوانى و مقدارى هم منشأ کبدى) ساير آنزيمهاى کبدى مثل SGOT و SGPT هم بالا رفته ودر فرمهاى شديد پرکارى تيروئيد ممکن است حتى يرقان داشته باشيم که علتش هم هيپوکسى شديدى است که براى کبد ايجاد مىشود. بطور کلى هورمون تيروئيد فعاليت پمپ ATPAse سديم و پتاسيم را افزايش مىدهد.
بيمارى گريوز يا بازدو Grave's )Basedow's Disease(
[
نام ديگر بيمار گريوز بيمارى پَرى است )Parry's Disease( (3)
]
شايعترين علت پرکارى تيروئيد در جوانان اين بيمارى است در مملکت ما هم اين بيمارى کم نيست. از 3 يا 4 Copmonent تشکيل شده که يک جزئش گواتر همراه با پرکارى است. پرکارى تيروئيد يک جزء اصلى گريوز است و البته صد در صد مواقع وجود ندارد .Component بعدى مسئله افتالموپاتى گريوز است.
سومين Component Dermophathy است (در کمتر از 1% موارد) و در تعداد معدودى از بيماران استئوآرتروپاتى گريوز را هم مىبينيم.
آرتروپاتى گريوز هم ديده مىشود که بصورت کلابينگ و تغييرات استخوانى است که نادرتر است.
شيوع گريوز در آمريکا چيزى حدود 4/0% و در اروپا بيشتر شايد حدود 2% باشد. در خانمها مثل بقيه بيمارىهاى اتوايمون و کلاً اکثريت بيمارىهاى تيروئيد شايعتر است يعنى حدود 9-7 برابر در خانمها بيشتر از آقايان مىباشد.
سن شيوع در ميانسالى است يعنى حدود 30 تا 40 سال. در بچههاى زير 10 سال بطور خيلى نادر ديده مىشود. در افرادمسن هم بطور نادرتر به نسبت بالغين و افراد ميانسال ديده مىشود.
هيچ شکى وجود ندارد که گريوز يک بيمارى اتوايمون است. دلايل خيلى زيايد در اين رابطه وجود دارد:
1- آنتىبادىهايى در سرم اين بيماران يافت مىشود بر حسب Bioassay انجام شده براى ارزيابى آنها اسامى مختلفى دارند.
اين نوع هيپرتيروئيديسم ظاهراً ناشى از دستهاى از ايمونوگلوبولينهاى پلىکلونال مىباشد که با گيرنده TSH واکنش متقابل داده و با تحريک تيروئيد سبب بزرگى آن و توليد هورمون تيروئيد مىگردند. ممکن است يک مولکول Ig داراى هر دو اثر تحريک کننده رشد وتحريک کننده هورمون تيروئيد نباشد.
2- گريوز در افرادى با HLA خاص بيشتر ديده مىشود مثلاً در سفيد پوستها HLA B8 بيشترين HLAايى است که در بيماران گريوزى ديده مىشود. در ژاپنىها و چينىها HLA BW58 و HLA BW55 شيوع بيشترى دارد.
[
در اين بيمارى يک تمايل فاميل وجود دارد و با HLA-B8 و HLA-DR3 همراه است (3)
]
3- همراهى با ساير بيمارىهاى اتوايميون مثلاً با لوپوس يا آرتريت روماتوئيد و نيز همراه آنمىپرنيشيوز و ITP )Idiopathic Thrombocytopenic Purpura(بيشتر ديده مىشود.
4- در بعضى فاميلها اين مسئله بيشتر ديده مىشود.
5- يکسرى از بيمارىهاى اتوايميون اندوکرين هم در اين بيماران بيشتر ديده مىشود.
6- گريوز قابل تبديل به ساير بيماريهاى اتوايميون تيروئيد مىباشد. مثل هاشيماتو، تيروئيديت لنفوسيتيک، ميگزدم ايديوپاتيک
پس شکى نيست که گريوز يک بيمارى اتوايميون است. بهمين دليل در سنينين که تغييرات هورمونى وجود دارد شيوع بيشترى دارد مثلاً در حوالى بلوغ در خانمها در زمان حاملگى و حول و حوش منوپوز همراه مياستنى گراو هم ديده مىشود.
علل ايجاد گريوز:
چندين تئورى وجود دارد که شايد هر تئورى قسمتى از پاتوژنز بيمارى را توضيح مىدهد.
يک تئورى اينطور مطرح مىکند که احتمالاً آنتىژنهاى تيروئيد به علت عوامل خارچى مثل دادياسيون تغيير ماهيت مىدهند و از نظر Expression با بروز تغييراتى مىکنند و اين خود عاملى مىشود که سيستم ايمنى بدن واکنش نشان بدهد.
[
پاتوژنز بيمارى هيپرتيروئيدى در بيمارى گريوز عبارتست از توليد آنتىباديهايى که با رسپتور TSH در غشاء سلول باند شده و باعث تحريک ترشح بيش از اندازه غده مىشوند. آنتىباديهاى رسپتور TSH يا TSH-R Ab)Stim( در پلاسماى حدود 80% از بيماران مبتلا به گريوز وجود دارد. (3)
]
تئورى ديگر که شايد قويتر باشد. اختلال در لنفوسيتههاى T.Suppressiveاست که دليل اين اختلال معلوم نيست. ممکن اس تويروسها و مسائل محيطى ديگر دخيل باشند. ولى بهر حال بنظر مىرسد که اختلال اوليه از اين جا شروع مىشود. يعنى اشکال T.Supp هااست و اين اشکال اجازه مىدهد که کلونى از لنفوسيتهاى T. Helpers فعاليت کنند که نهايتاً بر ضد رسپتور TSH روى مامبران سلولهاى تيروئيد آنتىبادى ساخته مىشود.
پس آنتىباديهاى ضد رسپتور TSH به وجود مىآيد اين آنتىبادىها بسته به ترکيب و نسبتشان در سرم بيمار علائمى را مىتوانند ايجاد کنند.
اولين آنتىبادى که شناخته شد به است LATS خوانده مىشود که عملى شبيه TSH در کشت سلولى دارد ولى اثرش خيلى طولانيتر است. بعد ديند که اين آنتىبادى در همه افراد گريوزى وجود ندارد. که البته يافتن آنها نباز به Assay دقيق دارد.
آنتىبادىهاى بعدى که شناخته شد ImmunoglobulinsThyroid Stimulating )TSI( و immunoglobulin)TBII( TSH Binding Inhibitor که علاوه بر اينها بر ضد ساير اجزاء سلول هم آنتىبادى ديده مىشود مثلاً آنتىبادى ضد تيروگلبولين و ضد ميکروزومال هم در بيماران گريوزى ديده مىشود.
TSI در حدود 80-70 درصد بيماران يافت مىشود.
TBII (آنتىبادى که اتصال TSH را به رسپتورهاى مربوطه روى تيروئيد مهار مىکند) حدود 90% بيماران يافت مىشود. اين آنتىباديها عموماً از جنس IgGهستند. Ab ميکروزومال در 80% يا بيشتر اين مريضها ديده مىشود.
از نظر پاتولوژى در تيروئيد اين بيماران يک ارتشاح لنفوسيتيک وجود دارد. که اين هم خود به نفع اتوايمون بودن گريوز است
انفيلتراسيون لنفوسيتها باعث بزرگ شدن تيروئيد ميشوند.
اين آنتىبادىها هم خود مىتوانند فاکتر رشدى محسوب شوند هم سبب تغيير در فونکسيون تيروئيد مىشوند.
آنتىبادىهايى که رل تحريکى دارند کارى دقيقاً شبيه TSH انجام مىدهند و منجر به افزايش CAMP شده و سلول تيروئيد را دچار پرکارى مىسازند. در واقع تيروئيد اين بيماران تيروئيدى نيست که اتونوم شده باشد، تيروئيدى است که به ناجار به محرکهاى غير طبيعى سرم پاسخ مىدهد و اگر زمانى اين بيمارى به فاز Remission برود و اين آنتىبادىها کاهش يابند TSH مريض دوباره بحد طبيعى بر مىگردد و شروع به افزايش مىکند.
مجموعه آنتىبادىهاى LATS, TSI, TBII را امروزه به اسم آنتىبادى؟؟؟ مىنامند که اين نامگذارىها بر حسب فونکسيون و شکل Igهاست.
همراهى با ديابت تيپ I (اتوايميون)، آلوپسى (ريزش موها)، ويتليگو (ضايعه پوستى) و تبديل آن به هاشيموتو و کم کارى تيروئيد از خصوصيات بيمارى است.
[
بيمارى گريوز همراه است با بزرگ منتشر تيروئيد و... (3)
ممکن است بيمارى گريوز با ديگر اختلالات اتوايمون سيستيمک مثل آنتىپرنيسيوز، مياستنى گراويس، ديابت قندى و غيره همراه باشد.
در اين بيمارى يک تمايل فاميلى وجود دارد (3)
]
بنابراين تظاهرات در بيمارى گريوز چند دستهاند.
1- يکسرى تظاهرات مربوط به پرکارى تيروئيد و افزايش هورمونها در بدن مىباشد
2- تظاهرات مربوط به افتالموپاتى گريوز و تغييرات پوستى خود گريوز
3- تظاهرات مربوط به بمارىهاى همراه گريوز مثل لوپوس و غيره
و اما افتالموپاتى چگونه اتفاق مىافتد؟
با وجود شناخت و تعريف آن از 200 سال پيش هنوز بدليل آن پى نبردهاند و ناشناخته مانده است. بيش از 40 تئورى براى آن مطرح است که نشان مىدهد هنوز به يک نتيجه ثابت و مشخصى نرسيدهآند.
از تئوريهاى مهمتر و معروفتر اين است که از طريق سيستم لنفاتيک ارتبقاطى بين تيروئيد و اربيت وجود دارد و از اين مسير تيروگلوبولين سير کرده به ناحيه اربيت مىرسد و در آنجا با آنتىبادىهاى ضد تيروگلوبولين سرم بيمار يک کمپلکس ايمنى تشکيل مىدهد و شروع به ايجاد علائم مىکند. علائمى که در افتالموپاتى داريم عمدتاً به اين شکل است که يک اگزوفتالمى يا بيرون زدگى کره چشم بعلت افزايش محتويات کره چشم و وجود دارد. مىدانيک که چشم داخل يک کاسه استخوانى بوده و قابل Expansion! نيست وقتيکه محتويات افزايش پيدا مىکند قاعدتاً منجر به بيرو نزدن Globe (کره چشم) مىشود.
محتويات پشت Globe شامل يکسرى عضلات چشمى و بافت چربى است که هم عضلات در جريان گريوز بزگر و هيپرتروفيه مىشوند و هم بافت چربى افزايش مىيابد.
علاوه بر اينها فيبروبلاستها نيز افزايش پيدا مىکنند و رسوب موادى از رده موکوپلىساکاريد در اين منطقه ديده مىشود. که هيمن موادر در پوست هم رسوب کرده و Dermopathy مخصوص گريوز را ايجاد مىکند.
نبابر اين علائم چشمى هم عمدتاً از طريق مکانيسم اتوايميون است.
پس بطور کلى فاکتورهاى سرمى مطرح شده در پاتوژنز افتالموپاتى گريوز، بيمارى هاشىموتو، Primary Myxedema، و آنتىبادىهاى مختلف ضد تيروئيد مىباشند.
پلک چشمها در گريوز کشيده مىشود و سفيدى اسکلرا در بالاى قرنيه را مىتوان ديد. اين علامت هنوز هم جزء علائ متيروتوکسيکوز است نه علائم خصوص گريوز
ادم پرى اربيت که باعث مىشود بيرون زدگى چشم کمتر مشخص شود هم در افتالموپاتى گريوز ديده مىشود که علتش احتقان وريدى است.
فشار داخل چشم هم بالا مىرود و تخليه و درناژ نمىتواند بخوبى صورت گيرد و در ملتجمه هم پرخونى و مشخص شدن عروق را ميبينيم و مقدارى ادم در اطراف چشم وجود دارد.
نشانههاى بالينى افتالموپاتى بيمارى گريوز را بدو گروه اسپاستيک و مکانيکى تقسيم مىکنند. گروه اول همان خيرگى چشم، کشيدگى 1پلاک با تيروتوکسيکوز همراه است که اين علائم موجب ايجاد قيافه وحشت زده در بيمار مىشود. اين يافتهها لزومى ندارد که با بيرون زدگى چشمها همراه باشد و معمولاً با تصحيح پرکارى تيروئيد بحال طبيعى برمىگردند. علائم مکانيکى بصورت درجات مختلفى از بيرون زدگى چشمها همراه با فلج اعضلات چشم وعلائم احتقان چضم بصورت کموزيس، کونچکتيويت، تورم اطراف چشم که بالاخره منجر به عوارضى بصورت زخم فرنيه، نوريت اپتيک و اتروفى عصب چشم مىشوند.
در گريوز تيروئيد در تمام جهات بزرگ ميشود ولى در صورت طولانى شدن بيمارى تيروئيد از حالت يکنواختى در مىآيد.
اگر فاصله قسمت استخوانى اربيت (گوشه خارجى استخوان چشم) تا خطى که مماس بر حد قدامى قرنيه است را با اگزوفتالمومتر اندازه بگيريم در حالت طبيعى چيزى حود 16-14 ميلىمتر است و حداکثر 20-18 ميلىمتر و بيشتر از آن را اگزوفتالمى مىدانيم.
در گريوز همه علائم پرکارى تيروئيد را داريم، علائم چشمى عمدتاً بصورت خارش، سوزش، اشک ريزش، حساسيت به نور، احساس وجود جسم خارجى در چشم مىباشد و در صورت پيشرفت علائم و بعلت خروچ چشم تا آن حدى که پلکها نتوانند روى آنرا بپوشانند قرنيه زخم مىشود.
تارى ديد بعلت فشار روى عصب اپتيک و در مرحله آخر از دست دادن ديد که اگر بداد مريض نرسيم ممکن است براى هميشه کورى عارض شود.
در بيمارى گريوز جذب يد بالا مىرود تمام مراحلى که در سنتز هورمون تيروئيد وجود دارند از Uptake يد تا رليز افزايش پيدا مىکند. طبيعتاً هورمونهاى T3 و T4 نيز بالا مىروند. علاوه بر افزايش سطح Total اگر به نسبت در نظر بگيريد Fraction آزاد آنها بيشتر بالا مىرود. (هم به علت افزايش ترشح هورمون و هم کاهش Binding! هورمونها به پروتئينها و نيز کاهش پروتئينهاى باند شونده)
از طرفى Disposal (مصرف) هورمون بيشتر مىشود.
هورمون در خون بيشتر ريخته مىشود و بيشتر Degradation پيدا مىکند (علت اين افزايش Turn Over و Uptake يد هم بزرگى غده است و هم افزايش فعاليت غده.
کل سيست%D
******** دکتر محسن امیرآبادی *******
