بُلوغ

فیزیولوژی:

در دوران جنینی، FSH و LH به اندازه فرد بالغ طبیعی می‏رسند ولی بعلت بالا بودن هورمونهای مادری (پروژسترون و استروژن) سطح سرمی‏آنها در جنین كاهش می‏یابد. به محض تولد كه جفت از رحم خارج می‏شود FSH و LH افزایش، یافته و ممكن است تا حد افراد عقیم‏شده (بدون تخمدان) هم برسد. این افزایش موجب  maturation تعداد زیادی فولیكول و آترزی آنها می‏شود. سه ماه بعد سطح سرمی FSH و  LH كاهش می‏یابد و تا 8 سالگی (نزدیك بلوغ) در همین سطح پایین باقی می‏ماند. از 3 ماهگی تا بلوغ فیدبك منفی بسیار حساس است یعنی گونادوستات (كنترل كننده محور هیپوتالاموس-هیپوفیز) حساسیت زیادی نسبت به افزایش استروژن و پروژسترون دارد. علاوه‏بر این فیدبك منفی، مكانیسم دیگری هم وجود دارد كه نوعی مهار مغزی‏است، زیرا دیده می‏شود كه بعضی تروماهای مغزی یا آنسفالیت می‏تواند در سن 5-4 سالگی (با برداشتن مهار مغزی) موجب بلوغ زودرس شود.

 

مكانیسم بلوغ:

آدرناك و همچنین كاهش فیدبك منفی باعث گونادارك  mature(شدن گونادها )می‏شود. آدرناك به رشد موهای آگزیلار و پوبیس گفته می‏شود كه آندروژن مترشحه از كورتكس آدرنال مسؤل آن است. سیستم كنترل كننده آدرناك شناخته نشده است. اما عوامل كنترل كننده آدرناك و گونادارك با هم ارتباطی ندارند. بنابراین آدرناك زودرس دلیل بر گونادارك زودرس نیست و بالعكس؛ در هیپو یا هیپر گونادوتروپیك هیپوگونادیسم، اختلالی در آدرناك بوجود نمی‏آید و در آدیسون كه آدرناك وجود ندارد گونادارك دچار اختلال نمی‏شود.

عده‏ای اعتقاد دارند ایجاد آدرناك با آنزیم 3-بتاهیدروكسی استروئید دهیدروژناز در ارتباط است. جنین آدرنال فعالی دارد كه  DHEASتولید می‏كند.

مهار بودن آنزیم 3-بتاهیدروكسی دهیدروژناز است كه باعث ایجاد  DHEASدر ادرنال جنین می‏شود و شاید در زمان بلوغ هم این آنزیم مهار شده با افزایش ساخت  DHEAS موجب آغاز آدرناك شود.

با كاهش مكانیسم فیدبك منفی در حوالی 9-8 سالگی، پیك  GnRH و بعد  LH شروع شده و با تولید هورمون (استروژن) موجب تسریع رشد می‏شود. بعد موجب افزایش رشد پستانها می‏گردد. سپس روی آندومتر اثر كرده پرولیفراسیون سلولهای آندومتر را ایجاد می‏كند كه وقتی به حد معینی رسید خونریزی می‏كند (منارك). از آنجا كه تخمك‏گذاری انجام نشده، پدیده بلوغ هنوز به انتها نرسیده است. باید استروژن تاحدی بالا برود كه فیدبك مثبت آن باعث surage LH شده و تخمك‏گذاری صورت پذیرد و به این ترتیب بلوغ كامل ‏شود.

بعضی تومورها و یا ضربه‏های مغزی باعث بلوغ زودرس می‏شود كه قبلاً آنرا بعلت كاهش عامل مهاری ملاتونین می‏دانستند اما در انسان نقش آن ثابت نشده‏است.

تومورهای غده پینه‏آل كه موجب تخریب غده می‏شوند موجب بلوغ زودرس در پسرها می‏شوند ولی در دخترها نه.

پس بلوغ بین 16-10 سالگی است (گاه تا 16 سالگی طول می‏كشد) و فرد را از  immature بودن به  maturity كامل می‏برد. حد طبیعی آن 5/2 یسال است. علائم بلوغ در زیر 8 سال را بلوغ زودرس می‏نامیم.

 

عوامل تعیین‏كننده سن بلوغ:

1) مهم‏ترین آنها ژنتیك است (زمان بلوغ مادر مهم است)

2) مسائل جغرافیایی: گرما و مناطق پست باعث بالغ شدن سریع‏تر می‏شود. در مناطق كوهستانی  و سرد بلوغ دیرتر اتفاق می‏افتد.

3) فاكتورهای روانی اهمیت زیادی دارند

4) افراد نابینا بلوغشان زودتر ایجاد می‏شود

5) pattern چربی (از وزن مهم‏تراست) هر چه چربی بیشتر بشود بلوغ زودتر ایجاد می‏شود (وقتی به 23% برسد) قبلاً وزن بالای 8/47  را مهم تلقی می‏كردند. چاقی (و چربی زیاد) با افزایش استروژن موجب بالا رفتن GH شده رشد را زیاد می‏كند.

 

مراحل رشد:

اول قد رشد می‏كند. بعد تلارك بعد آدرناك (یا پوبارك زیرا اول مو در پوبیس رشد می‏كند و بعد در آگزیلار). 1 سال پس از اینكه سرعت رشد به ماكزیمم رسید منارك ایجاد می‏شود. پس معمولاً پس از منارك دیگر رشد زیادی نخواهد داشت. منارك غالباً با  anovulation همراه است اما این مسأله 100% نیست بلكه گاهی دیده شده تخمكگذاری حتی قبل از شروع منارك بوجود می‏آید. سن متوسط منارك 8/12 سال است. پروگنوز بلوغ زودرس اگر علت آن بدخیمی نباشد  خوب است.

گرچه از بچگی FSH و LH قادر به ساخته شدن هستند ولی از حوالی 8 سالگی است كه علائم باید شروع شوند. بلوغ زیر 8 سال را بلوغ زودرس می‏نامیم كه به دو نوع حقیقی و كاذب تقسیم می‏شوند. در بلوغ زودرس حقیقی منشأ هورمونهایی كه موجب بلوغ شده‏اند از گوناد  mature می‏باشد اما در نوع كاذب منشأ آنها از  گوناد  immature یا جای دیگر است. در بلوغ زودرس در دخترها 5 برابر پسرها دیده می‏شود و در 75 درصد موارد ایدیوپاتیك است كه البته به معنی خوش‏خیم بودن آن نیست بلكه ممكن است علت آن نوعی تومور مغزی باشد كه سیر بسیار كندی دارد.

در ارزیابی بیمار مبتلا به بلوغ زودرس ابتدا باید شرح حال بگیریم: مصرف  OCP بعلت استروژن، علائم بلوغ میدهد. در بعضی خانواده‏ها بلوغ در سنین پایین‏تر اتفاق می‏افتد (سرشتی) كه با تاریخچه مشخص میشود. معاینه لگنی و شكمی، سی‏تی‏اسكن مغزی، تست آدرنال برای بررسی احتمال وجود تومور، تست‏های هیپوتیروئیدی و رادیوگرافی مچ دست جهت تعیین سن استخوانی از جمله كارهایی است كه باید انجام شود.

 

 

بلوغ زودرس:

به دو نوع بلوغ زودرس حقیقی و كاذب تقسیم میشود.

بلوغ زودرس حقیقی:

شایع‏ترین نوع بلوغ زودرس حقیقی نوع ایدیوپاتیك است (74 درصد كل موارد). این نوع بلوغ زودرس بیشتر در سنین پایین‏تر ایجاد می‏شود و هیچ مسأله‏ای برای فرد ایجاد نمی‏كند. یك نوع از ایدیوپاتیك‏ها، سرشتی است كه بیشتر نزدیك به 8 سالگی هستند (حدود 7 سالگی) و در خانواده تكرار می‏شود. آنچه در ایدیوپاتیك‏ها مشكل ایجاد می‏كند كوتاهی قد است. زیرا استروژنِ بالا، رشد فرد را تسریع كرده و اپی‏فیزها زود بسته می‏شوند. رشد دندانها و هوش آنها مطابق سن‏شان است. مسأله دیگر تومورهای مغزی است. كرانیوفارنژیوما، آستروسیتوما و... (تومورهای غده  پینه‏آل فقط در پسرها بلوغ زودرس می‏دهند) همینطور آنسفالیت، مننژیت، هیدروسفالی و... همگی بلوغ زودرس حقیقی می‏دهند یعنی از طریق گونادوتروپین‏ها باعث تحریك گوناد می‏شوند. تولید گونادوتروپین اكتوپیك (تومور  HCG ساز تخمدان مثل كوریواپی‏تلیوم و دیس‏ژرمینوم) كه روی گوناد اثر می‏گذارد  هم بلوغ زودرس حقیقی می‏دهد. (زیرا محور است كه شروع به كار كرده نه خود گوناد بطور مستقل).

هیپوتیروئیدی هم بلوغ زودرس حقیقی میدهد كه برخلاف سایر موارد بلوغ زودرس حقیقی، سن استخوانی آنها كمتراز سن زمانی آنهاست واین مسأله بسیار حائز اهمیت است.

بلوغ زودرس كاذب:

دراین نوع بلوغ زودرس منشأ استروژن از گوناد mature نیست. مثل تومور گرانولوزا-تكا و تومورهای استروژن ساز. چون محور هیپوتالاموس-هیپوفیز فعالیت خود را آغاز نكرده است اگر تومور برداشته شود علائم بلوغ متوقف می‏شود. (بامقادیركم، استروژن موجب تسریع رشد می‏شود و وقتی به پیك خود برسد غضروف رشد بسته می‏شود).

 

سندروم:Mccune-Albright:

بلوغ زودرس، لكه‏های cafe au lait و ضایعات كیستیك استخوانی دارند و قدشان بلند می‏شود. مسأله دیگر وجود كیست‏های فولیكولر در تخمدان آنهاست كه به گونادوتروپین‏ها پاسخ نمی‏دهند.

گاهی از اوقات فقط یك علامت بلوغ ایجاد می‏شود: فقط تلارك یا فقط منارك. بندرت منارك بدون سایر علائم دیده می‏شود زیرا باید استروژن بالارفته باشد كه در این صورت  GH افزایش یافته و قد بلند می‏شود. پستانها هم به استروژن حساس هستند و بزرگ میشوند. پس معمولاً قبل از منارك، قد بلند و تلارك وجود دارد. به این ترتیب اگر فقط منارك دیدیم بدنبال بدخیمی می‏گردیم و بعداز آن بدنبال جسم خارجی. در موارد isolated تا وقتی سن استخوانی نسبت به سن زمانی افزایش پیدا نكرده صبر می‏كنیم وقتی بیشتر شد درمان می‏كنیم. درمان بلوغ زودرس، درمان اتیولوژیك است. پروژسترون با اثرات ضداستروژنی خود خونریزی و تلارك را متوقف می‏كند ولی رشد قدی ادامه می‏یابد. مؤثرترین درمان آگونیست‏های GnRH هستند كه با مكانیسم  regulationdown موجب توقف بلوغ می‏شوند.