مبحث حنجره:

نسبتا مفهموميه  از خلاصه در خلاصه خيلي نكاتش سوال مياد.  فقط بايد آماده باشين وقتي فصل تموم شد تند وتند بهتون مي­گن بنويسين. براي ساده تر شدن مطب هر دو سه خط يك مرطبه كي دو خط رو از جزوه باهم بخونين.

آناتومي حنجره:

يه سري چيزا بود كه به بچه­ها مي­گفتيم كه خارج كتاب بود اما امسال خوشبختانه اينا همه داخل كتاب هست. غضروفهاي حنجره از 20 سالگي شروع به استخواني شدن مي­كنند. اين نكته مهمه ها  استخواني شدن حنجره خيلي مهمه. عكسايي كه توي لترال گردن مي­گيرن و مي­گن يارو استخون خورده اينا همش الكيه اينا استخواني شدن غضروف تيروئيد رو استخوان مرغ مي­بينن. يا مثلا كنسري كه به سمت استخواني شدن پيش رفته است. را به شكل ديگري تفسير مي­كنند. كلمه استخواني شدن را وقتي در حنجره ديديد بدانيد موضوع مهمي است. يه سيب آدم داريم.  كه در حقيقت به شكل يك كتاب است. جلوي آن نيز تيز است. كه همان غضروت تيروئيد است. بالاي غضروف تيروئيد استخوان هيوئيد است. پائين آن روي كريكوئيد نشسته است. فاصله بين آنها نيست. از عقب نشته روي كريكوئيد.  فاصله اي كه بين غضروف تيروئيد و كريكوئيد هست همان جلوست. بين عضروف تيروئيد و كريكوئيد در پائين فاصله­اي نيست براي همين هم بايد تزريقات اين ناحيه را عمود رفت. از كنار نريم. بين هيوئيد و تيروئيد و كريكوئيد غشاء وجود دارد غشاء براي عبور دادن عروق و اعصاب اين ناحيه خلق شده است.  عروق و اعصاب فوقاني حنجره از غشاي فوقاني و عروق و اعصاب تحتاني از غشاء تحتاني داخل مي­شوند.

اگر غضروف تيروئيد را برداريم در فاصله بين يك سوم ميان و تحتاني آن تار صوتي مي­بينيم. كه به آن چسبيده. تار صوتي به شكل يك هشت است اما افقي. چرا در شكلها به شكل 8 ايستاده كشيده مي­شود اين شكل نماي تارهاي صوتي با آينه است كه اين شكلي ديده مي­شود.  اينجا يك نكته خيلي مهم دارد. ما با آينه يك هشت عمودي مي­بينيم. ولي اگر با لارنگوسكوپ يا تلكسكوپ نگاه كنيم. آنرا طبيعي مي­بينيم. اين را در كتاب تاكيد كرده است. پس اگر گفتن كه با آينه مي­بينيم تصوير كاذب است. پس با آينه بصورت 8 ايستاده و با تلسكوك به شكل حقيقي مي­بينيم. چسبيدن تارهاي صوتي به 3/1 تحتاني چه ارزش كلينيكي دارد.  اين از اين نظر مهم است كه بايد عمود وارد اين منطقه شويم و اگر مثلاً سر سوزن را اندكي بالا بدهيم وارد تار صوتي مي­شود.

اگر در بچه 14 ساله ما در عكس اين ناحيه استخوان ديديم چون در اين سن هنوز استخواني شدن نداريم اين ممكن است بخاطر گير كردن يك استخوان در اين ناحيه و يا شروع يك روند مزمن التهابي و كلسيفيكاسيون ناشي از آن باشد

استخواني شدن در سن 20 سالگي به بعد است. پس اگر در سن پايئن تر در اين ناحيه استخوان ديده شود مورد دارد.

غشاء تيروهيوئيد بين هيوئيد و تيروئيد كشيده شده است . غشاء كريكوتيروئيد بين تيروئيد و كريكوئيد كشيده شده است  كه به آن ليگامان كريكوتيروئيد هم گفته مي­شود. عروق و اعصاب حنجره از اين غشاء به داخل مي­روند.

از غشاء بالايي چي مياد تو؟  وريد و شريان لارينجيال سوپريور، و شاخه داخلي  SLN (سوپريور لارينجيان نرو) است.

سر عمل اگر SLN مريض را قطع كنيم معمولاً طوري نمي­شود. مگر اينكه بيمار خواننده باشد! افراد عادي متوجه نمي­شوند چون صداي آنها در اين صورت اندكي دو رگه مي­شود كه ممكن است آنرا طبيعي فرض نمايند. همه حركتهاي حنجره نزديك شدن است (ادداكشن)  لذا كار عضلات اين ناحيه همگي ادداكشن است و نياز به حفظ كردن ندارد. تنها يك عضله هست بنام كريكوآريتنوئيد كه فقط عمل آن ابداكشن است. (CAAB يا همان كباب! فقط كبابه كه عملش فرق مي­كنه. اين عمل توسط كريكوآريتنوئيد پوستريور انجام مي­شود نه قدامي. كباب را اگر بخواهند بياورند از عقب رستوران مي­آورند. )  تار صوتي در حالت عادي حالت قوس و كماني دارد SLN باعث تنس و كشيده شدن شدن اين قوس مي­گردد. يعني آنرا مي­كشد.  شاخه خارجي SLN به كت حنجره مي­رود. (كت يعني كريكوتيروئيد) اين مسئله خيلي مهم است. تمام عضلات حنجره از عصب ركورنت تعصب مي­شوند. فقط عضله كت حنجره است كه از شاخه خارجي SLN عصب مي­­گيرد. (كت يه چيز خارجي است و شاخه خارجي هم به آن مي­رود!) شاخه داخلي SLN مخاط بالاي حنجره را عصب مي­دهد. كت حنجره كارش اينه كه طنابهاي صوتي را مي­كشد.  به اين خاطر است كه خواننده متوجه مي­شود چون ممكن است مثلاً بجاي چهچه زدن در صورت قطع اين عصب صداي خروس در آورد!

حنجره باريكترين قسمت دستگاه تنفسي است. (لومن حنجره) از نوك اپيپگلوت تا پائين كريكوئيد مي­شود حنجره.(گلوت)

سوپرا گلوت و ساب گلوت چيه؟ تارهاي صوتي پائين حنجره مي­چسبد فضاي بين تارهاي صوتي را گلوت مي­نمامند. تا يك سانتي­متر پايينترش كه مي­شود كريكوئيد اينجا ديگر تيروئيد تمام شده و مي­افتيم توي غشاء و كريكوئيد پس كريكوئيد كلاً ساب گلوت است. اين مهم است. (تنگي ساب گلوت دارد يا كريكوئيدش تنگ است به يك معني است. برخي كريكوئيد را توي تراشه مي­دانند!. در حاليكه كريكوئيد جزو حنجره است و ساب گلوتش هم هست. ناحيه ساب گلوت از همه جا باريكتر است. ساب گلوت مي شود همان كريكوئيد.  اين بخصوص در نوزادان مهم است. چون تورم مخاط گلوت و ساب گلوت حتي در حد يك ميليمتر ميتواند بيش از 60% سطح مقطع را كم كند. كريكوئيد ساب گلوت را حلقه مي­كند و باعث ايجاد دايره و جلوگيري از ايجاد كلاپس حنجره مي­گردد. يعني داخل كريكوئيد ساب گلوت است

عصب دهي حنجره همه ركارنت بجز كت حنجره كه از شاخه خارجي SLN عصب مي­گيرد

حس پائين تار صوتي با ركارنت است. بالاي تاري صوتي توسط شاخه داخلي SLN عصب داده مي­شود كه در صورت قطع SLN ممكن است بيمار تحريك بالاي گلوت را زياد متوجه نشود. اما در افراد معمولي تحريك اين ناحيه باعث تحريك شديد و فراوان مي-گردد (اغ زدن). البته اينطور نيست كه تحريك اين ناحيه را اصلا متوجه نشود. كريكوتيروئيد هم بخش دارد كريكوتيروئيد قدام كباب خلفي است كت قدامي است.

ركورنت حس حنجره را مي­دهد  دو عصب است كه خيلي مهم اند يكي عصب فاسيال و ديگري عصب ركورنت.  حنجره جزو موارد سخت است و بايد خوب يادگرفته شود رحم نمي­كنند در اين موارد.  درك در حنجره پائين است.

در شروع اگر بخاطر سختي يك مبحث به هواي اينكه سوال زيادي از آن داده نمي­شود يكي يك حذف كني در پايان مجبور به حذف درسها به طور كامل مي­شويم. به زمان امتحان زمان الحذف هم گفته مي­شود نزديك امتحان ما گاهي درس را حذف مي­كنيم. ركورنت يك نكته خيلي مهم دارد و آن مسير حركت آنست. ركارنت چپ دور آئورت دور مي­زند و مي­آيد بالا از داخل خود مدياستن ركونت راست همان نزديك گردن دور مي­زند و بالا مي­آيد. وقتي تيروئيد بيماري را باز مي­كنيم و مي ­–واهيم تيروئيدكتومي كنمي سمت چپ ركورنت در درون ناودان بين تراشه و مري قرار دارد يعني يه خورده خارج بريم عمل كنيم نمي­ترسيم سمت چپيه داخل مدياستن مي­رود و در داخل خود مدياستن وارد اين ناودان شده و لذا از ناودان خارج نمي­شود كه ما نگران آسيب زدن به آن ضمن عمل باشيم. عصب سمت راست وقتي دور شريان سابكلاوين دور مي­زند يك مقدار مورب مي­رود و بعد وارد ناودان مي­شود اين قسمت مورب داخل گردن است لذا در سمت راست اگر روي تيروئيد عمل مي­كنيم اگه يه خورده خارج عمل مي­كنيم نبايد خيالمان راحت باشد يعني در سمت راست در قسمتهاي پائين گردن در ابتدا عصب ركورنت توي ناودان نيست و يك دو سانتي فاصله دارد ممكن است جراحي به اين عصب آسيب برساند و مثلاً همچنان كه شريان را مي­زند اين عصب را هم قطع نمايد. اين نكته بسيار مهم است و ارزش كلينيكي دارد

خونرساني حنجره خيلي مهم نيست! شريانهاي حنجره يك شريان فوقاني داريم و يك شريان تحتاني ، وريد فوقاني وريد تحتاني اينها از طريق همين غشاها وارد مي­شوند. خونرساني وگلوت و سوپرگلوت از شريان لارنژيال فوقاني كه شاخه اي از كاروتيد خارجي و ساب گلوت از شريان لارنژيال تحتاني ساب گلوت همون كريكوئيد بود كه از تحتانيه مي­ره تو

درناژ لنفاوي توي امتحان سوال دادن از ان سابقه زيادي دارد البته نه تنها در حنجره بلكه در ساير جاها مثل لوزه هم مهم است.  سينوس به كجا درناژ مي­شود را تاكنون نداده­اند و دكتر خودش سوال طرح كرده است يكبار هم ساب مانديبولر را داده بودند. اين مهم است مثلا اگر غده ساب ماكس من بزرگ شده بايد به فكر كجا بيفتي! طراحان سوال به اين قسمتها علاقه­هايي دارند. 5 – 4 نكته مهم دارد كه اين جا ذكر مي­شود توضيح كامل آن اندكي پيچيده است صد درصد امتحاني است اين نكات. بيماريهاي حنجره آسان است و در قالب كيس يادگيري آنها راحت است طراح بايد خيلي در پيتي باشد كه از آناتومي غير كلينيكال سوال بدهد. درناژ لنفاتيك حنجره به خوبي تكامل يافته و خيلي خوب است البته به جز ناحيه گلوت پروگنوز كانسرهاي حنجره در ناحيه گلوت خوب مي­شود چون درناژ لنفاوي ندارد ( گلوت كه درناژ خوبي ندارد كانسر آن دير پخش مي­شود. پس پروگنوز آن از همه جا بهتر مي­شود. اگه هر چي مي­شنويم بخواهيم بنويسيم يه خورده جلوتر مي­ميريم. با كتابهايي كه زيادن و حجم زيادي دارند درست برخورد كنيد و نكات زيادي را در آنها ننويسيد چون خودش به اندازه كامل شلوغ هست. زير جملات مختصري را خلط بكشيد و از رنگهاي مختصري استفاده كنيد درباره گلوت خيلي بيشتر از زير گلوت است صدرصد امتحاني كمترين درناژ لنفاوي مال ناحيه گلوت است. بيشترين مقدار مال سوپرا گلوت است و وسيع است پس پروگنوز سوپرا گلوت از ساب گلوت بدتر مي­شود ؟ خير چرا؟ سوپراگلوت درناژ لنفاوي خيلي وسيعي دارد و دوطرفه نيز هست. ساب گلوت از سوپرا گلوت كمتره يكطرفه است و يه بدي هم دارد كه نزديك مدياستن است لذا پروگنوز ساب گلوتها هم خيلي بد است بعضي كتابها مي­نويسند ساب گلوت بدتر از سوپرا گلوت است. در اين كتاب مستقيم ذكر نشده كه كدام بد است و كدام خوب است معلومه كه نويسنده ترسو بوده است .يك بز درون دلش كار گذاشته بودن

يك لنف نود در گردن سرور گردن است كه وقتي بزرگ مي­شود زير فك قلمبه مي­شود اول اين غده لنفاوي درگير مي­شود و سپس از اينجا به جاهاي ديگر پخش مي­شود. كسي كه مي­خواهد روي سوپراگلوت جراحي كند اگر لنف نودهاي گردن را دوطرفه پاك نكند بايد دست او را قطع كرد. تومورهاي سوپرا گلوت تمايل به متاستاز دو طرفه دارند. طراحهاي سوال به اينجور چيزا علاقه دارن. اگه يارو حنجره بلد باشه هيچوقت از اينجا نمي­گذره.

اگر در امتحانات يك هفته­اي نمره پايين باشه فاتحه آدم خوندست و رد مي­شه چون نخونده توي اين يك هفته اما اگه نمره بالا بشه اصلاً ارزشي نداره چون معلومه كه اگه يه نفر يه هفته بخونه نمرش بالا مي­شه به همين خاطر امتحانات هفتگي همگي خطرناكه و بدرد نمي­خوره امتحان ماهانه خوبه وقتي آدم خيلي بخواد خشونت بخرج بده مي­تونه دو ماه بعد امتحان بگيره! اين بررسي Maintenance و خوبه

لنف نودهاي پره لارينژيال، دلفين ناميده مي­شود (دولفين نخوانيد) كه به علت اثر خاص آنها روي كنسر حنجره است در محاذات تيروئيد است تقريباً. عروق لنفي در قسمت طنابهاي صوتي كم تراكم مي­باشد براي همينه كه پروگنوزاشون خوبه ووكال كورد همون ناحيه گلوته ديگه در نهايت عمده لنف ناحيه گلوت به شبكه لنفي سوپرا گلوت مي­ريزد صددر صد امتحاني  چه ارزشي داره  قانون جاذبه قاعدتاً بايد بره پائين اما اين مي­ره به سوپرا گلوت شبكه لنفاوي ساب گلوت تراكم كمتري نسبت به سوپرا گلوت داره  اما يك ارتباط هم با لنف نودهاي پره تراكئال و مدياستينال دارد براي همينه كه پروگنوز اينها يه هويي خراب مي­شه كلاً هر چه از گردن بريزه توي مدياستن مريض رو مي­كشه چه عفونت باشه چه كنسر فاشياي سبسون در كتابهاي آناتومي قبلي بود مثل كتابهاي دكتر بهرام الهي فاشيايي است كه بين مدياستن و گردن است فاشياي سيبسون مرز مرگه يعني عفونت از اينجا كه اومد پائين ديگه كار يارو ساختس در شبكه لنفاوي ساب گلوت متاستازها مي­تواند يك طرفه يا دوطرفه رخ دهد اما در شبكه سوپرا گلوت همواره دو طرفه است

جنين شناسي حنجره و تراشه:

راجع به جنين شناسي خيلي حرف نمي­زنيم اما جنين شناسي سوپراگلوت مهم است اونم بخاطر اينكه از كمان سه مي­گيره و بخاطر همينه كه دو طفه است

عضلات حنجره:

پوشش اپيتليال حنجره يه سال سوال رزيدنتي بوده پوشش آن اپي تليوم مطبق اسكوآموس كراتينيزه و غير كراتينيزه

حنجره نسبت به گلوت به سه قسمت تقسيم مي­شه محل ووكال كورد تا يك سانتي­متر زيرشه گلوت يعني چي يعني تار صوتي تا يك سانتي­متر زيرش صد درصد امتحاني  بعضي ها فكر مي­كنن كه بين تارهاي صوتيه فقط ديويس نوشته بوده نيم سانت زيرش اين كتاب بهتره ووكال كرد مخاط كه نيست توش عضله هست اگر بگن جنس عضله ووكال كرد چيه ؟ووكال كرد از جلو به تيروئيد وصله از پشت به اريتنوئيد وصله پس اسم عضلش تيروآريتنوئيده. ووكال كرد شامل ليگامان و عضله ووكال و پوشش مخاطي همراه آنست اگر از يه تار صوتي برش پاتولوژيك تهيه كنيم و بفرستيم پاتولژي چي مي­نويسه توي روده مي­گن مخاط و زير مخاط در روده به زير مخاط لامينا پروپريا مي­گن توي حنجره و تار صوتي وقتي مي­برن زير ميكروسكوپ به زير مخاط فضاي رينكه گفته مي­شه در لارنگوسكوپي فضاي رينگه ديده نمي­شه رزيدنتاي خر و احمق اول كارشون اين فضا رو توسط لارنگوسكوپي بهم نشون مي­دن در حاليكه اين يه نماي ميكروسكوپيه ادم رينكه توي اين كتابا هست فضاي بين ووكال كوردها رو ريما گلوتيس مي­گن فضاي ترانس گلوتيس چيه؟ اين فضا ارزش سرطاني داره اگر يه ذره از تار صوتي به بالا و از يك سانتي­متر پائينش يه كم پائينتر باشه بهش مي­گن فضاي ترانس گلوتيك يعني از گلوت يه خورده بالا و پائين ترشم درگيره

تارهاي صوتي كاذب بالاي تارهاي صوتيه يعني جزو فضاي سوپراگلوته چين صوتي روي ووكال كورد توسط خدا انداخته شده كه از اون محافظت كنه اين همون تار صوتي كاذبه كه جزو فضاي سوپرا گلوته

فيزيولوژي حنجره كه خوب صداس ديگه

مكانيسمهاي حفاظتي:

موقع بلع بايد اپي­گلوت به عقب رفته و حنجره را ببندد اپيگلوت به تنهاي نقشي در جلوگيري از آسپيراسيون ندارد اين نظر اين كتابه خيلي نكته مهميه كدام عضو به تنهايي نقش جلوگيري از آسپراسيون را دارد؟ همه مي­زنند اپي­گلوت !! قمه كشي سال 88   اپيگلوت تنها كافي نيست

4 تا دريچه داره حنجره

يه نفر كنسر نوك اپي­گلوت داره مي ريم اپيگلوتشو ور مي­داريم بعد توي جوابا ميندازه كه مريض در اثر آسپيراسيون پدرش در اومده اتفاقا اين مريض اسپيره نميكنه اوايلش يه خورده آسپيره مي­كنن اما يواش يواش خوب مي­شن كتاب بدبخت درست گفته اينو خيلي مهمه ها خود گلوت نقش زيادي داري وقتي غذا مي­خوريم زوري كه مي­زنيم گلوته بسته مي­شه اصل كار اينه اپي گلوت هم كمكي روشو مي­گيره

 

آناتومي تراشه:

تراشه طول 10 تا 13 سانتي­متر داره مريض با 50% تراشه هم مي­تونه اين كارو انجام بده ميگن 50% تراشه يعني 5 تا 6 سانت بد نيست عرض شو بدونين مهره C6,C7  تا T4,T5 كشيده مي­شود. و در سر T4 دو شاخه مي­شود  قوس آئورت كجاست؟ محاذات T4  شريانهاي پولمونر كجاست؟ بگو محاذات T4 برونش كجا دو شاخه مي­شه؟ محاذات T4  T4 خيلي كليده ها طراح اينو مي­دونه.  محل اصلي كه همه اتفاقات معمولاً اونجا مي افته  وريد آزيگوس كجا قوس مي­زنه و وارد وناكاوا مي­شه T4  تراشه پشت استرنوم عمقي ميشه و يهو 4 تا 5 سانتي_متر عمقي مي­شه بالاتر از اون توسط خود ما لمس مي­شه اين مهمه ها توي عمل جراحي اگه يارو حواسش نباشه ميزنه دهن يارو رو سرويس مي­كنه ديواره خلفي تراشه با ديواره قدامي مري در اتباطه  و وجود تومور در جسم مري ممكنه از پشت به تراشه فشار آورده و سبب تنگي و  سكه هاي تو تومني قديمي و 25 تومني جديد كه بزرگه خوراك بچه­هاست  چيز كه رد نشه  در لقمان كه بوديم خوراكمون بود مرتب زنگ مي­زدن كه بيا بچه سكه خورده  بيهوشيا موقعي كه مي­خواستن لارنگوسكوپ بندازن ور مي­داشتن و وقتي مي اوميدم اتاق عمل قاه قاه مي­خنديدن و مي گفتن كه بيخودي اومدي  توي شرح حالب بود كه مادره مي­گفت تنگي نفس داره اين يعني راه هوائيه ديگه  كف نكين! چيزي كه توي مري گير مي­كنه اگه گنده باشه روي تراشه فشار مياره و ممكنه تنگي نفس بده اين بي پدر خيلي نكته مهميه ها  البته در كتب ما مي­نويسته تنگي نفس = بررسي راههاي هوايي ها  ولي اين كتاب واقعاً دمش گرم نكته مهمي رو اشاره كرده 

اسپكولوم گوش بايد چه سايزي باشه سوال رزيدنتي بوده = بزرگترين سايزي كه توي گوش بره 

در ناژ لنفاوي تراشه به ناحيه ساب گلوت به شبكه لنفي گردنيه  و به مدياستن مي­ره  لذا تراشه و ساب گلوت بديش همينه كه اگه درگير بشن مدياستن هم  درگير مي­شه. من وقتي خلاصه در خلاصه مي­گم باعث كارپال تانل سندرم مي­شه ها حواساتونو جمع كنين

علامت شناسي و معاينه لارنگس و تراشه:

اينجور جاها رو حواستون جمع باشه الكي رد نكنين مي خوان ببينن اصلاً بلده معاينه كنه

معاينه غير مستقيم با آينه و آندوسكوپ كه علاوه بر آن مي­توان از تصاوير مقطعي نيز استفاده كرد  و الكتروميوگرافي

علائم اصلي

علائم عمده اختلالات حنجره يا لارنكس:  استريدور دمي، ديسپنه و اختلالات صوتي مثل خشونت صدا و مشكلات غذا خوردن اين اخريه مهمه. لارنكس اختلالات غذا خوردن مي­ده! كي مي­ده؟  اگه توي سوپرا گلوت باشه مي­ده چون سوپرا گلوت گنده مي­شه و وقتي گنده مي­شه جلوي غذا خوردن يارو رو مي­گيره  توي ساب گلوت ما چيه ؟ كرويكوئيده ديگه! پشت كريكوئيدم مري يه ديگه!! اگه كريكوئيد اون پشتا شو درگير كنه ممكنه فشار بياره و جلوي غذا خوردن رو بگيره.  اينا رو نمي­خواد ياد بگيرين . كروپ يا اپيگلوتيت ميگن كه ديسفاژي داره. شنيدين يا نه  چطوري داره؟  گنده شدنش جلوي مسير غذايي رو مي­گيره.  استريدور دمي  هم هر چند كلمه درستي نيست اما مي­دهد.

اگر يه نفر تراشش درگير بشه جه علائمي مي­ده: سرفه ، توليد خلط، ديسترس تنفسي، استريدور دمي بازدمي.  د

در اين كتاب حنجره رو جزء استريدور دمي و  تراشه رو دمي بازدمي تعريف كرده . به راه هوايي يه چيزي بخورده مي­شه استريدورش دمي.  هر چه بياد پائين تر شانس بازدمي­شم بيشتر مي-شه. استريدور يه همچه صدائيست!!!!  صدا خطرناكيه وقتي استريدور شنيدين سرعتتونو هميشه زياد كنين يعني اينكه مريض در حال مردنه.  وقتي يكي هم در دم و هم در بازدم استريدور داشته باشد اختلا معمولاً پائين تر است وقتي در دمه بايد بريم بالاتر وقتي تنها استريدور دمي دارد بايد توي سوپرا گلوت دنبال علتش گشت مثلا آنژيوادم حنجره كرده. در شرح حال بايد از وجود خون در خلط حتماً پرسيده شود. چسبندگي حنجره به نسج پشت آن باعث بي حركت شدن حنجره مي گردد اين يك سوال دستياري بوده است. يه فردي با خشونت صدا مشكوك به تومور حنجره هستيم حنجره در معاينه تكون نمي­خوره و انگار به پاراورترا چسبيده است مشكل اين بيمار چيه . يعني يه دونه تومور داره كه از قسمت خلف حنجره خارج شده و با پاراورترا چسبيده.  پروگنوز اين تومور هم ديگه خيلي خرابه.  چون اگه تومور داخل حنجره باشه كه به بيرون نفوذ نمي­كنه حالا كه به بيرون نفوذ كرده يعني اوضاع خرابه ديگه.

معاينه دو دستي حنجره از جلو يا پشت جهت بررسي نامنظمي­ها انجام مي­شود.

لارنگوسكوپي غير مستقيم :

 اين همان آينه است كه مي­اندازيم. دردسر هم داره يه تكنيكهايي داره توش كه بايد بلد باشيم. اين كتاب بهش اشاره كرده ممكنه از اينها هم سوال بدن. حنجره يك نفر رو مي­خواهيم معاينه كنيم دم بايد داشته باشه؟ بازدم بايد داشته باشه؟ نفس بكشه؟ نكشه؟ اگه ندونين نمي-تونين بزنين. اگر آينه به قاعده زبان برخورد كند سبب گگ مي­شود . معاينه را هم بايد در حالت تنفسي و هم در حالت فوناتوري  انجام داد بايد بيمار يك نفس عميق بكشد (دم عميق) و يكي هم در حال گفتن EE… چرا بايد معاينه در اين دو حالت انجام شود. براي اينكه وقتي مريض در حالت دمه تارهاي صوتي بازه و راحت باز ديده مي­شوند. مگر نگفتيم حركات حنجره بيشتر ادداكش است وقتي مريض EE… مي­گويد تارهاي صوتي بهم مي­چسبند وحركت آن هم چك مي­شود ممكن است مثلاً يكي از آنها حركت نداشته باشد. وقتي تنها ببينيم و نگوئيم كه بگويد E كاري نكرده ايم و فقط تارهاي صوتي را ديده­ايم و وضعيت كاركرد آنها بررسي نشده است . وقتي به شكل ساده نگاه مي­كنيم مي­بينيم كه مثلا سطح تار صوتي ندول دارد يا ندارد. توي دومين كاري كه مي­كنيم همه چيز رو مي­فهميم.

معاينه چيز پيچيده­اي نيست و ممكن است امسال سوال باشد

يادمان باشد هر طوري كه عكس را كشيده باشند آنجا كه تارهاي صوتي بهم وصل شده­اند قدام حنجره است. قدام حنجره مريضي اگر درگير شده باشد بايد تمام حنجره مريض در آورده شود. اگر تومور قدام باشد كه به تيروئيد رسيده است و كار مريض ساخته است. مريض كه نشسته است و معاينه كننده ايستاده است اگر مستقيم را نگاه كنيم فقط قسمت مياني تارهاي صوتي را مي­بينيم. سر را كه پايين بياريم خلف را بيشتر مي­بينيم و سر را كه بياريم بالا قدام را بيشتر مي­بينيم

اگر بيمار ايستاده و سرش به جلو خم است و معاينه كننده نشسته است قسمت خلفي بهتر قابل مشاهده است. و وقتي معاينه كننده ايستاده وبيمار نشسته است قسمت قدامي بهتر ديده مي­شود.

يعني هر چه معاينه كننده پوزيشن خود را بالاتر ببرد قدام را بهتر مي­بيند. يعني سر را نسبت به مريض بالاتر قرار مي­دهيم. در حالت فوناشين اپيگلوت، چينهاي ونتريكولار، و زوائد ووكال آريتنوئيد (قسمت ته يعني مخالف جائي كه تار صوتي به غضروف تيروئيد چسبيده است يعني در واقع وقتي مي­گوئيم EE ته تار صوتي معلوم است) ديده مي­شود. همين قسمت را ياد بگيريد كافي است در حالت رسيپراسيون اينها ديده نمي­شوند و چيزهاي برعكس آن ديده مي­شوند!       

امروزه بخاطر روشهاي تلسكوپيك معاينه با آينه محدود شده است آينه 8 نه هزار تومان است قيمتش تلسكوپا فقط 2 مليون تومان لنزشه. و با خودش حدود 8 ميليون تومان در مياد بخاطر همين هم معاينه با تلسكوپ رو با فيلم و كلك حدود 200 هزار تومان مي­گيرن از مريض در حاليكه فرقي با اين آينه ندارد. تلسكوپ يك ميله است كه لنز سر آن 90 درجه است توي دهان مي­كنند و مي­رود تا ته لنزه نه كه سرش پائينه توي تلويزينون همه حنجره را مي­بيند.

هميشه معاينه حنجره با IDL به اين سادگي نيست گاهي اپي گلوت حالت افتادگي دارد بعضي هم رفلكس گاگ دارند كه حتي بيمار دهانش را نمي­تواند باز كند چه برسد به اينكه حنجراش را معاينه كنيد.

آندوسكوپ ريجيد با زاويه 90 درجه: روش معاينه با آندوسكوپ مشابه روش معاينه با آينه است. و همان قسمتها را نشان مي­دهد. اما بر خلاف معاينه با آينه تصوير در همان موقعيت طبيعي قرار دارد. (با آينه ما 8 عمودي مي­بينيم اما با تلسكوپ 8 افقي مي­بينيم يعني همانطوري كه هست. اين روش امكان بيوپسي و ابليشن را در بيمار هوشيار فراهم مي­كند البته دكتر فكر نمي­كند كه كسي جرات انجام اينجار را داشته باشد!! چون اگر حنجره اسپاسم كند ممكن است به مرگ مريض منتهي گردد. اين قسمتهاي مربوط به آينه خيلي مهم است.

انديكاسيونهاي استفاده از آندوسكوپ فلكسيبل: باريك است مثل دم موش و از بيني و يا دهان داخل مي­شود. و حنجره را با آن مي­بينند. در بيماران با رفلكس گگ قبلي كه امكان معاينه با آينه وجود ندارد از اين روش استفاده مي­شود. ممكن است سوال باشد داخل كردن آندوسكوپ از طريق بيني باعث تحريك رفلكس گگ نمي­شود. از پشت نازوفارنكس كه پايين مي­آيد از پشت بالاي حنجره را مي­بينيم. در اين صورت گگ مزاحم ما نخواهد بود. كليد اين مسئله اين نيست كه فلكسيبل چيه بلكه كليد اينست كه فلكسيبل را كي انجام مي­دهيم. قسمتهاي معاينه براي سوال دادن خيلي مهمند.

لارنگوسكوپي مستقيم:  امكان ديدن مستقيم حنجره را فراهم ميكند و اغلب زير بيهوشي عمومي انجام مي­گيرد. اين همان روشي است كه بيهوشي­هاي وقتي مي­خواهند لوله بگذارند استفاده مي­كنند در اين روش سر كاملاً اكستند است (اين قانون است)

سي تي و اولتراسونوگرافي و... هم بد نيست! لارنگوگرافي (تزريق ماده حاجب و اينجور چيزا!) ديگه ارزشي نداره.

گگ بيمار وقتي مزاحم است يا بايد بيهوش بشود و برود اتاق عمل و يا از لارنگوسكوپي فلكسيبل استفاده شود.

آيا عكس حنجره بدرد مي­خوره؟ (ايكس ري معمولي مستقيم و لاترال) بله بدرد مي­خورد اين روش در بيماران با فراكچر حنجره و يا بيمار مشكوك به وجود جسم خارجي مفيد است. (دو انديكاسيون) البته فراكچر حنجره اولش بايد CT بشه و راديوگرافي ساده اولين كار نيست اما در آن موثر است. معمولاً CT مي­كنند اين مريضها را. براي جسم خارجي البته بهتر است چون با عكس گرفتن معلوم مي­شود.

آيا ميتوانيم تنگي هاي حنجره را هم با عكس ببينيم؟

بله. عكس AP كه مي­گيريم كلاً در ناحيه ساب گلوت راه هوايي يه خورده تنگ هست. ولي معلوم نيست كساني كه كروپ مي­گيرند ناقوس كليسا يادتونه ! اين به علت تنگ شدن ناقوس بوجود مياد. پس عكس ساده بدرد تنگي هاي تراشه و راه تنفسي مي­خورد. (انديكاسيون سوم)

در اپي گلوتيت در نماي لترال نماي شست گنده ديده مي­شود. EMG حنجره در ايران زياد نديديم كه كسي انجام بدهد سخته بايد عضله حنجره گير بياد و داخل آن سوزن زده شود.

استروبوسكوپي:  عكس حنجره. با كمك نرم افزاري كه همراه تلسكوپ هست عكس و فيلم از حنجره گرفته مي­شود و روي سي دي زده مي­شود. ENTها به اين علاقه دارند و همه اينو مي­شناسن. در بيمارستان حضرت رسول روتين است . خيلي جاهاي ديگر هم دارد. داره همه جا مياد.

روش معاينه تراشه:

دو سه نكته دارد !

بيماريهاي تيروئيد ممكن است روي سيستم تنفسي اثر بكنند. و باعث ديسپنه شوند. بيماران مبتلا به گواتر شبها ديسپنه دارند. چرا ؟ به دليل اثر فشاري نسج تيروئيد بر روي تراشه.

اگر يك مريض مبتلا به گواتر و داراي ديسپنه عمل جراحي شود و بعد از عمل هم تنگي نفس او برطرف نشود علت چيست؟ چون اين گواتر را سالها داشته است جدار تراشه را آسيب زده است (تراكئومالاسي) به همين دليل است كه اعتقاد بر اين است كه اين بيماران هر چه زودتر قبل از وارد شدن به فاز تراكئومالاسي بايد عمل شوند. چون اگر تراكئومالاسي بگيرد براحتي قابل درمان نيست.

قسمت فوقاني تراشه را مي­توان حين IDL مشاهده كرد. (صد در صد امتحاني)

يك اتوتكست همه ما در مغز خود داريم كه بيشتر افراد هنگام نياز به آن مراجعه مي­كنند. اتوتكست را همه دارند! در صورتي كه شكل به وجود هر گونه مشكل در تراشه داشتيم بايد تمامي آن قسمتها را با آندوسكوپي ببينيم.

تراكئوبرونكوسكوپي فلكسيبل:

اينجا من خيلي كار ندارم بريم توي پاراگراف بعدي!

هم سيستم ريجيد و هم فلكسيبل براي درآوردن جسم خارجي بسته به نوع و محل آن مي­تواند كابرد داشته باشد. فلكسيبل مربوط به پزشكان ريه مي­شود بيشتر. برداشت با ريجيد توسط متخصصين ENT انجام مي­شود. ريجيد بايد در اتاق عمل انجام شود. اين روش آسان است ازوفاگوسكوپي سخت است، چون در صورت بلد نبودن تكنيك كار ممكن است مري پاره شود اما تراشه باز است و رفتن به درون آن راحت است. متخصصين ENT چون ريجيد را انجام مي­دهند اگر بخواهند سوال بدهند معمولاً از ريجيد سوال مي­دهند.

راه تشخيص تراكئومالاسي:

يك گرافي AP بعد از يك دم عميق  و يكي بعد از مانور والسالوا ضعف ديواره تراشه را نشان مي­دهد.  جدار تراشه نرم شده و در دم عميق يا در زمان انجام مانور والسالوا لايه­هاي آن روي هم مي­خوابد. مشكل اصلي اينها در بازدم است. (همان والسالواست منظور) پس تراكئومالاسي دو تا عكس لازم دارد (اين ممكن است سوال امتحان امسال باشد)

آيا لارنكس استريدور دمي مي­دهد؟ بله

آيا تراشه استريدورش بيشتر بازدمي است؟

آيا لارنكس مي­تواند ديسفاژي بدهد؟ بله

آيا وقتي استريدور به تراشه مي­رسه دمي و بازدمي با هم مي­شه؟ بله

آيا موبيليتي حنجره در معاينه مهم است. و تكان نخوردنش نشانه كنسر پيشرفته است ؟ درسته

IDL آيا در دو مرحله انجام مي­شود؟ بلي يكي در هنگام دم و يكي هنگام فونايشن

بيماريهاي عفوني لارنكس و تراشه در كودكان:

چيزي ندارد جز كروپ و اپيگلوتيت و ...

عفونتهاي راههاي هوايي شايعترين علت مرگ در بچه­ها و نوزادان است اين خيلي مهمه و در كتاب قديميه نيست. ممكنه اگه سوال داده شود شما جسم خارجي را بزنيد كه غلط است!

بيماريهاي همراه با علائم كروپ:

يك كروپ داريم يك اپي­گلوتيت

كروپ بيشتر ويرال است يادمان باشد كه يك نوع كروپ داريم كه عامل آن ويروسي نيست. كه به آن كروپ اسپاسموديك مي­گويند.  اين را بايد خوب بلد باشيم چون ممكن است از آن سوال طرح شود.

كروپ ناگهاني نيست در صورتيكه اپي­گلوتيت ناگهاني است. ENT ها روي اين موضوع خيلي حساسند. اين ناگهاني بودن در دو جا مهم است يكي در جراحي كه عنوان مي­شود يك نفر ناگهان شكمش درد مي­گيرد كه اين نشان مي­دهد آپانديس نيست. و كيسه صفرا هم نيست ممكن است زخم معده يا راپچر زخم معده باشد.  حتي اگر كلمه ناگهاني را در داخل متن هم ديديد بدانيد كه كروپ نيست و شك نكنيد. اپي گلوتيت ناگهاني است يعني مريض مي­تواند بگويد در اين يك ربع بيست دقيقه اينطوري شده است.

اپي گلوتيت عامل آن باكتريال است كروپ ويروسي

اپي گلوتيت تب دارد بخاطر باكتريال بودن آن اما كروپ نه

اپي گلوتيت بخاطر درگيري گلوت ديسفاژي دارد اما كروپ نه

كروپ مگر پارس سگ نيست عو عو عو عو پس عود از خواص آنست. در حاليكه اپي گلوتيت معمولاً يك بار است (صد در صد امتحاني) و بار دوم تكرار نمي­شود.

سندروم كروپ به استريدور دمي گويند كه به علت التهاب لارنكس و استنوز ساب گلوت ايجاد مي­شود.

در كتابهاي ديگر مي­نويسند لارنگو تراكئو برونشيت نه اينكه اينجا ننويسه اما اينجا اسم لارنكس را با ساب گلوت نوشته و جلوتر اسم اينها را هم برده. اين سندروم معمولاً همراه با ديسترس تنفسي، سرفه و خشونت صداست. كي مي­دونست كه خشونت صدا جزوء علائم كروپ است؟! ناقوس كليسا در ساب گلوت است اينجا كه تار صوتي نيست پس خشونت صدا نيست هاهاها ها بعدش بشين همونجا گريه كن!! True كروپ به لارنژيت خاصي گفته مي­شود كه بر اثر ديفتري ايجاد مي­شود اين ديگه قرتي بازياي اين كتابه اينو ما در هيچ كتاب ديگري نداشتيم پسودوكروپ يك اصلاح براي لارنژيت ساب كلوتيك است كه مي­تواند منشا ويروسي باكتريال يا اسپاتيك داشته باشد. پس ما همه اين چيزهايي را كه به عنوان كروپ مي­خوانيم به اسم پسدوكروپ نام مي­برد. اين بيماري بايد به طور قطعي از اپيگلوتيت حاد تشخيص داده شود.

بررسي جدول

اگر كسي جدولها را بلد باشد از 200 تا سوال 40% آنها را پاسخ خواهد داد. ß جدول را هيچوقت از دست ندهيد

يادمان باشد هر چه مربوط به كروپي است كه در ذهن ماست در اين كتاب به است پسودوكروپ ذكر شده است و لذا اشتباه نكنيد و بگيد اين كروپه ديگه واضحه پسودو كروپ كجا بود ديگه؟!

پسودو كروپ: عامل ويرال، سن 6 ماه يا سه سال (مهم مهم) نلسون تا 5 سال هم مي­نويسد. اگر علائم كروپ و بقول اين كتاب پسودوكروپ را زير 6 ماه ببينيم كروپ اتيپيك ناميده مي­شود كه ممكنه عللش باكتريال باشد. مثلا بچه­اي كه سه ماهگي كروپ كرده ديگه كروپ ويرال نيست. شايد تراكئيت باكتريال باشه شايد هم كروپ باكتريال باشه. هميشه از سن كروپ عدول بوجود آمد گفته مي­شود آتيپيك، شروع آن تدريجي است. استريدورش دمي و بازدمي است (چون پائين­ها را درگير مي­كند) (ساب گلوتيك لارينژيتيس)، اپي گلوتيت يعني اپي گلوت كه منشا آن بالاتر است به دم نزديكتر است استريدورش و هرچه منشا آن پائين باشد به دم و بازدم نزديك است. باركينگ (صداي سگ) و خشك است (صد درصد امتحاني) سرفه كروپ خشك است اگر سرفه ديديد كه خلط دارد يعني تراكئيت كرده، صدا خشن (هارش)، بلع تحت تاثير قرار نمي­گيرد. ديسفاژي ندارد. تب خيلي مختصر دارد. لكوسيتوز نيز منفي است.  بايد يادمان باشد كه اينها عود مي­كنند.

اپي گلوتيت: هموفيلوس آنفلوآنزا عامل آنست در سن 8-2 سال شايع است. اگر يه بچه يك ساله با علائمي اينچنيني آمد بيشتر به كروپ فكر كنيد تا به اپي­گلوتيت.  اپي گلوتيت در برخي كتب زير 2 سال آنرا نادر معرفي كرده­اند. يك چيز جالب اين كتاب تا 8 سالش است! بعضي كتابها تا 5 سال مي­نويسند.  شروع آن سادن است (ناگهاني) (صد درصد امتحاني) . استريدور فقط دمي است. (سوپ را دم مي­كنند!)  سرفه ندارد. (نكته صد درصد امتحاني)  فكر نكنيد چون اون ته مه هاست يه چيزي اونو تحريك مي­كنه و باعث سرفه مي­شه كتاب واضح در جدول نوشته سرفه ندارد. تب شديد است. درولينگ دارد. ديفيكالت و پين فول است و لكوسيتوز 2+ دارد.

باكتريال لارنگوتراكئيتيس: (اخري در جدول):

در حقيقت اينها تراكئيت باكتريال هستند. بعضي از كتابها مي­نويسند اينها كروپ آتيپيك هستند. اما شما ياد نگيريد. اگر ديديد كروپ قلمبه قلمبه خلط زرد رنگ داره مياره بيرون اين كروپ نيست كروپ خلط نداره. سرفه­هاي كروپ خشكه. سير تدريجي دارد. پروداكتيو است (يكي از كليدهاي اصلي اين بيماري همين است). خيلي شبيه كروپ است اما اين تفاوت بارز آنهاست. بلع اين بيماران هم ممكن است اندكي مشكل داشته باشد.  كروپي كه خلط دارد = تراكئيت باكتريال

ديفتري ديگه نيست كمتر كسي اين روزها ديفتري ديده. غشاء كاذب كليد اصلي آنست. مهمترين نكته ديفتري اينست كه وقتي اسم آن مي­آيد مساويست با سرم ضد ديفتري. سلام ç  عليك السلام  ديفتري ç  سرم ضد ديفتري (نگيد آنتي­بيوتيك)

البته آنتي­بيوتيك هم به اينها داده مي­شود اما اصل درمان انتي ­بيوتيك نيست. ممكن است اين غشاء كاذب به سمت كام و يا نازوفارنكس و گاهي تا حنجره نيز كشيده شود.

لارنژيت ساب گلوتيت حاد: (اين همان سودوكروپ هم مي­توانيم بگوئيم)

نوعي بيماري ويروسي است كه شايعترين نوع سندرم كروپ مي­باشد. ما در كتابهاي قبلي مي­گفتيم لارنگو تراكئو برونشيت اما در اين كتاب روي ساب گلوت تاكيد زياد شده است. همونجايي كه ناقوس كليسا مي­داد! سن شايع 6 ماه تا سه سال است

كروپ همه چيزش مهم است و ممكن است سوال امتحان باشد. ممكن است در امتحان بجاي اصطلاح كروپ لارنژيت ساب كلوتيت حاد بيايد بايد مواظب بود. پيك شيوع آن در فصل بهار و پائيز است.

اتيولوژي و پاتوژنز:

بيماري طي 1 تا 3 روز پيشرفت مي­كند عامل آن پاراآنفولآنزا و اينجور چيزاست! سرخك هم مي­تواند باشد.

خشونت صدا و درگيري تار صوتي، سرفه پارسي، استريدور عصر گاهي (صد درصد امتحاني)

كروپ توي وزارتخانه سوالاتش ته كشيده و از هر چه بخوان سوال بدن سوالش از قبل هست لذا اين موارد كه در اين كتاب جديد آمده خيلي امتحانيه!

استريدور با دم تشديد مي­شود. (صد در صد امتحاني) در آسم استريدور بازدمي است لذا ممكن است در نگاه اول انسان تصور نمايد كه با دم تخفيف مي­يابد!

در كروپ سوال ساده نخواهند داد!

تشخيص:

دماي بدن نرمال است گاهي افزايش دماي خفيف دارد. لكوسيتوز ندارد. تورم التهابي زير تار صوتي در قسمت فوقاني تراشه  گردني است با پيشرفت بيماري تنگي لومن هم ديده مي­شود.

درمان:

اهميت درمان مرطوب سازي راههاي هوايي و مايعات گرم است آنتي­بيوتيك نياز ندارد (ويرال است). اولاً كورتن در كروپ داده نمي­شود (كتاب اطفال هم نوشته) هر چند ماها مي­دهيم. اما يك نكته مهم دارد و ان اينكه استريدور پيشرونده = كورتن

در بيماران با استريدور و ديسپنه اپي نفرين استنشاقي. (ديدن كه براي معاينه كردن يك بيني پنبه اپي نفرينه را داخل بيني مي­گذارند و بيني باز مي­شود و مي­بينيم. اسپري اپي نفرين هم هست. وقتي از اسپري استفاده مي­كند يهويي شرينكاژ مي­دهد و راههاي هوايي باز باز مي­شود. يعني مخاط را شرينك مي­كند و راه هوايي باز مي­شود. اصلاً كروپ يعني ورم.  تمام راه هوايي ورم كرده. تا كورتون ميگيرد خوب مي­شود.

انتوباسيون فقط در مواقع انتخابي. اينتوبه معمولاً نمي­كنيم.

در امتحان رزيدنتي يكي از عيبها ما اينست كه تكليف مطلب را قبل از آن مشخص نكرده­ايم. يك سري كارها را الان بايد مشخص كنيم مثلا اينكه بالاخره كروپ را انتوباسيون مي­كنيم يا نمي­كنيم؟ ياد بگيريم كه در كل كروپ رو انتوبه نمي­كنيم. البته در يك سري موارد خاص چرا؟

اغلب موارد بيماري به شكل خفيفه و در عرض 5-3 روز بهبود پيدا مي­كند. ولي احتمال عود وجود دارد (صد درصد امتحاني)  اين 5 روزه هم مهم است كروپي بيش از 5 روز طول بكشيد هم آتيپيك بهش گفته مي­شه.

لارنگوتراكئيت باكتريال:

اپيدميولوژي:

اين بيماري بصورت انفرادي و بدون وابستگي فصلي (يكي از فرقهاي اين بيماري با كروپ همينه يعني كروپ فصلي بود اما اين نه). علت ويروسي اوليه دارد.  اما ممكن است باكتريال باشد اين همان بيماري است كه در ستون سوم جدول از آن نامبرده شد. خيلي شبيه كروپ است اما يك فرق دارد و آن هم اينست كه سرفه آن پروداكيتو است. اما در كروپ سرفه خشك است. استريدر آن دمي بازدمي است. رال ريه دارد ( از خيسي صحبت مي­كند) علاوه بر خطر انسداد التهابي راه هوايي  خطر انسداد راههاي هوايي  تحتاني توسط موكوس چسبناك هم دارد. علائم به كندي پيشرفت مي­كند . درجه حرارت يه خورده بالاست.

درمان:

آنتي­بيوتيك مي دهيم.

لارنژيت اسپاسموديك حاد:

(سوال امتحان رزيدنتي پارسال) در نوزادان مذكر

كسي كه درس ميخونه اگه پيك آپ نداشته باشه يعني خلاصه نكنه به نظر من يعني نخونده. معمولاً اگر كسي به نظر من اهميت نده چند سال بعد مي­فهمه. در سن 1 تا 3 سال است. بيماري نادري كه علت آن هم مشخص نيست. بعضي معتقدند آلرژيك است بعضي هم رفلاكس گاستروازوفاژيال را هم در ايجاد آن موثر مي­دانند.

سمپتومها:

كودكي بدون هيچ علامتي از عفونت قبلي  (همين يك نكته كافيست!! بقيه ديگه كشكه) شب هنگام با حالت مضطرب با سرفه، استريدور و ديسپنه از خواب مي­پرد (دو نكته مهم بدون هيچ چيز قبلي – از خواب هم پريد). وقتي اين كودكان را با عجله به دكتر مي­رسانند وسط راه خوب مي­شوند و شروع مي­كنند به خنده و از اينجور كارها. اگر ديديد خيلي لبخند مي­زنه بدونيد كه بچه هوشياره و سركارتون گذاشته اما اگه اين حالت خيلي زياد نيست و از سر شوخي نيست اين بيماري مطرح است. دو بيماريه كه از خونه وقتي بيرون مي­رن خوب مي­شن اين اسپاسموديكه وقتي از خونه بيرون مياد خوب مي­شه گلوكمه كه وقتي از خونه مياد بيرون حالش بدتر مي­شه اين بخاطر اينه كه تاريكي بيرون باعث باز شدن مردكت شده و باز شدن مردمك زاويه بسته شده و مريض به سردرد مي­رود. 

اومد از خونه بيرون حالش خوب شد --------- لارنژيت اسماسموديك حاد

اومد از خونه بيرون حالش بد شد-------------- گلوكم

درمان:

به سرعت با سرد كردن خوب مي­شود  هواي اتاق بايد خنك و مرطوب باشد موارد شديد بيماري نياز به انتوباسيون به ندرت پيدا مي­كند. (مثل كروپه) يك كلام ! اينها رو هم معمولاً اينتوباسين نمي­كنن. بيماري با وجود اينكه راجعه است اما خود بخود محدود شونده  با پروگنوز خوب است.

امتحان كه يه خورده مشكل مي­شود نمره آوردن سخت مي­شود

 

اپي گلوتيت حاد:

كودكان 8-2 گرفتار مي­شوند عامل آن هموفيلوس آنفلنزا تيپ B است.

سمپتومها: تب بالا  واستريدور دمي، خشونت صدا و سرفه. يك صداي مبهم هات پوتي تو (مهم) كه براي اين بيمار كراكتريستيك است . هات پوتي تو يعني مثل بامشاد! اين صدا يعني صداي مرگ هم اين هم استريدور و اين از استريدور هم بدتره. در اين افراد در آستانه بروز يك اتفاق خيلي بد باشيد. دعا كنيد كه بيمار آبسه پري تونسيلر داشته باشد. هر وقت ديديد كه يك نفر هات پوتي تو صحبت مي­كنه بزرگتري خوشحاي شما اين باشه كه وقتي دهن مريض رو باز مي­كند يك آبسه بزرگ ته حلق داشته باشد. نداشته باشد يا اپي­گلوتيت است و يا ورم حنجره. پيشرفت بيماري باعث رتراكشن ناحيه بالاي استرنوم مي­شود. مورتاليتي ريت آن 10-5% است. كه خيلي زياده (5-10% توي آمريكا و اينجور جاهاست در ايران بالاي 100% است)

تشخيص:

ديواره خلفي حلق قرمز روشنه، آپيگلوت متورم و اريتماتو است كه  چري رد اپيگلوتيتيس به آن گفته مي­شود. گاهي ممكن است آبسه هم شده باشد كه گاهي بايد تخليه هم بشوند. لكوسيتوز دارند.

در اپي­گلوتيت بچه معاينه آبسلانك هم غدغنه اما در بزرگسال معاينه غدغن نيست.

درمان:

در اين كودكان معمولا انتوباسيون غير قابل اجتناب است و بايد هر چه زودتر انجام پذيرد (صد در صد امتحاني)

اپي گلوتيت = صد در صد انتوباسيون

الف اپي گلوتيت از چه مي­آيد؟ از انتوباسون

اغلب تراكئوتومي غير ضروري است.

بيتشر بچه­ها فكر ميكنند كه اگه به اون ناحيه دست بزنيم اسپاسم مي­كند و فكر مي­كنند بايد تراكتئوستومي شوند. معمولاً انتوباسيون جواب مي­دهد براي همين هم روشهايي مثل تراكتوستومي آخر است.

ت آخر اپي­گلوت از تراكتئوستومي (آخرين اقدام)

سر جلسه امتحان اتو تكست باز مي­شود و با خودتون مي­گيد يه آبسلانك نمي­تونستم بزنم اونوقت لوله بكنم اون تو؟ جاج كه خود مون باشيم مي­گه نه من همچه كاري نمي­كنم!!

جالبه كه از اين 16000 نفري كه امتحان مي­دن 13 هزار نفرشون با اتوتكست سر جلسه امتحان مي­رن.

آنتي­بيوتيك هم مي­ديم سفالسپورين نسل 3 مي­دهيم. با درمان سريع و كافي استنوز التهابي در اكثر بيماران امكان اكستوبه كردن يك تا سه روز بعد از انتوباسيون فراهم مي-شود. چطوري مي­فهميم كه بايد اكستوبه بشود بيمار؟ وقتي از بقل آن هوا نشت كند يعني بايد باز شود. امكان عود بسيار نادر است چون كروپ است كه عود مي­كند.

پروفيلاكسي:

بهترين پروفيلاكسي براي اين بيماران واكسيناسيون نوزادان با واكسن هموفيلوس آنفلوآنزا در 2 ماهگي است. از زماني كه واكسيناسيون اين عامل زياد شده ميزان مريض اپيگوتيت پايين آمده است.

 

درگيري حنجره در بيماريهاي عفوني:

لارنژيت سيفيليسي: زياد مهم نيست اگر بخواهيم وارد جزئيات شويم بيچاره مي­شويم

 

بيماريهاي التهابي حنجره و تراشه در بالغين:

البته اپي گلوتيت كودكان را هم مي­شود با آبسلانك معاينه كرد اما در اتاق عمل

بالغين را چطور؟  اپي گلوتيت بزرگسالان را با احتياط مي­شود با آبسلانگ معاينه كرد. البته بايد خيلي احتياط كرد.

 

لارنژيت حاد:

ساده است و چيز خاصي ندارد. عفونت دستگاه تنفسي فوقاني كه ويرال است. بدنبال سرماخوردگي خشونت صدا پيدا مي­كند. وقتي به تارهاي صوتي نگاه كنيم ورم كرده و قرمز است. بدترين كار در لارنژي حاد اينست كه حرف بزنيم.  در اين صورت ممكن است مزمن شود. قرمزي رفع مي­شود و ورم باقي مي­ماند.

سمپتومها:

خشونت صدا همراه با سرفه خشك، بدون خلط و بدون علائم انسدادي سيستم تنفسي. (صد در صد امتحاني) اگر علائم انسدادي وجود داشته باشد كه كروپ است.

تشخيص:

قرمزي، افزايش ضخامت و تورم ووكال كورد

درمان:

Voice Rest (خيلي مهم است)

موكوليتيك استنشاقي

ضد التهاب

آنتي­بيوتيك (اگر عفونت باكتريال ثانويه ايجاد شده باشد)

خلاصه درمان: هيچي آقا هيچي مايعات بخور (فقط آب جوش يا چائي خيلي خيلي كمرنگ) چائي پر رنگ خودش ديروز ميدهد قهوه كه اصلاً قهوه ديورز مي­اورد و خشك مي­كند. آب ميوه هم نه تازه چون اسموتيك است و ممكن است آب را به خودش بگيرد و خشك بكند. (مداحها همه حرفه­اي اند هيچكدام چائي غليظ كنارشون نمي­ذارن

بهداشت صدا يعني مرطوب بودن تارهاي صوتي. آنهم فقط با آب جوش ، شكلات غدغن، آب ميوه هم خوب نيست.

 

اپي گلوتيت حاد در بالغين:

علل: هموفيلوس آنفلوآنزا، پنوموكك، استرپ بتاهموليتيك،

به علت انسداد راههاي هوايي معاينه بايد با دقت انجام شود (ننوشته در اتاق عمل انجام بشود پس در بالين بيمار هم مي­توان اين كار را انجام داد.

يا بايد مريض بستري بشه و آنتي ­بيوتيك وريدي بگيرد، ضد التهابها مثل كورتن خوراكي و  كورتون استنشاقي و اپي نفرين . مي توان از اين داروها استفاده كرد و از انتوباسيون پيشگيري هم كرد.  پروسه اين بيماري مثل پروسه بيماري در بچه­ها خيلي بر و بكش نيست. سير تدريجي دارد و معاينه هم مي­شود كرد. شدت ان يكي را ندارد

 

ادم آنژيونروتيك حنجره: (ادم حاد حنجره)

در خلاصه كردن خيلي بايد حواس آدم جمع باشه طوري كه كامل باشه. خلاصه رو موقعي كه در اوج هستين بنويسين يعني زماني كه اطلاعات داره ميريزه بيرون!. همان اول مطالعه شروع نكنيد به خلاصه نويستي خلاصه در خلاصه رو حتماً در اوج بنويسيد. بگو هر صفحه 5 خط مي­نويسم.

نادر و پاروكسيسمال است. در جوانهاست ارثي است بعلت كمبود C1 استراز اينهيبيتور است. مادرزادي ايجاد مي­شود. (نوع اكتسابي هم دارد) تورم ناگهاني حنجره سبب استريدور مي­شود. تورم روز لب، در خلف زبان، كام و اوولا، گلو، پوست صورت هم ممكن است ديده شود. ممكن است اينها با شكم حاد هم مراجعه نمايند. مي­گويد شكمم درد كرده وبعد مي­بينيم كه ادم روده كرده است . يعني اين اينهيبيتور فقط مربوط به حنجره نيست. جاهاي مختلف بدن ادمهاي ناگهاني داريم. Idl ادم را نشان مي­دهد.

تشخيص افتراقي آن هر چيزي است كه باعث ادم مي­شود. ACEI هم مي­تواند ادم بدهد (كي مي­دونست؟!) از علائم ويژه ACE يكيش همين آنژيوادم است. (خيلي مهمه)

همگي موارد اين نوع ادم از كورتن تزريقي و سيستم اپي­نفرين سود مي­برند . در كتاب اطفال ذكر شده كه به اينها دانازول بدهيم. دكتر خوش سيرت فكر مي­كند كه كتاب اينجا دچار اشتباهي شده است. در كتاب اطفال نوشته كه كساني كه C1 استراز اينهيمبتور مشكل دارند با درمان كورتن و درمانهاي معمول ضد آنژيو ادم جواب نمي­دهند. شايد كتاب اين مواردي كه نوشته منظورش اين بوده كه اينها استفاده نمي­شوند. اونچه كه دكتر خوش سيرت مي­دونه اينه كه درمان اينها درمانهاي رايج آنژيوادم نيست درمان اينها دانازول است مثلاً و پرهيز از ACE

 

لارنژيت مزمن غير اختصاصي:

اينو مي­خواين نخونيم و بريم مطلب بعدي

نه خير وايستين!

بنويسين صد در صد امتحاني

غير اختصاصيه بابا اين كه مهم نيست! اختصاصي­ترا رو مي­خونيم بهتره كه.

صد درصد امتحاني رابطه با GER را مي­خواهد مطرح كند. قتلگه اين كتاب همين جاست. بنويسيد GP كش

هر چيزي كه با گرد در ارتباط بود فعلاً مزمناشو مي­گيم روي گردش چيز داريم

در افراد سيگاري و افرادي كه از صداشون زياد استفاده مي-كنن شايع­تر است فقط كافي است خانم باشد يك خانم سيگاري قهار حرف هم زياد بزند! از پشت تلفن صداي اونها شبيه صداي مردهاست. زنان سيگاري قهاري كه زياد حرف مي­زنند ضايعات پوليپوئيد تار صوتي مي­گيرند كه اينجوري مي­شوند. اينا اول ادم تار صوتي مي­گيرند و ادمشان برطرف نمي­شود بعد قلمبه قلمبه تار صوتي­شان مي­زنه بيرون

دو تا چيزو داشته باشي خيلي بده يكي اينكه سيگار بكشي و ديگه اينكه زن باشي!

مرد كه نمي­تونين باشين حداقل سيگار نكشين!

پاتوژنز:

علل لارنژيت مزمن مولتي فاكتوريال است. يكيشون كه گفتيم خيلي مهم است گرد است

مي توان علل لارنژيت مزمن را علل زير نام برد.

-  سينوزيت: هر چيزي كه روي تاري صوتي بريزه يا اونو تحريك كنه لارنژيت مي­ده مثل ترشحات پس حلقي در سينوزيت

-          رينيت: خلط مي­دهد

-  انحراف سپتوم خشكي ميدهد:مريض اگه بگه كه زياد گلودرد دارم و پني سيلين هم خيلي مي­زنم اين مريضها انحراف سپتوم دارند. و سينوزيت شبها كه مي­خوابند با دهان نفس مي­كشند خشك مي­شود دهانشون و تمام روز گلودرد دارند. يادتون باشه گلودرد ممكنه علتش سينوزيت باشه يه درمان سينوزيت مي­ذارين خوب مي­شه. يا انحراف سپتوم داره عمل كنه خوب مي­شه.

-          تونسيليت:

-          گرد

-          تراكئيت

-          برونشيت

-          برونشكتازي اينا همه اين كارو مي­كنن

 

پاسخ اپيدرمي به اين علامت به شكل افزايش ضخامت، هيپرپلازي و هيپركراتوز تار صوتي و افزايش غدد زير موكوسي كه به اين حالت لارنژيت مزمن هيپرپلاستيك مي­گويند.

خانمه حرف مي­زنه سيگار مي­كشه سيكار مي­كشه حرف مي­زنه و ... تارهاي صوتي ورم مي­كنن و اين ورم بيشتر مي­شود و مخاطر را تحت فشار قرار مي­دهد و هي سفت تر مي­شود و باعث هيپرپلازي مخاط مي­شود. مي شود لارنژيت مزمن هيپرپلاستيك

سمپتومها:

خشونت صدا ،           Vocal Fatigue(خستگي حين صحبت كردن) ، گلو پاك كردن مكرر (يكي از چيزهايي كه تار صوتي را داغون مي­كند همينه) جالب اينه كه بعد از چند مدت اين حركت براي فرد عادتي مي­شود و مثلا از هر 10 بار سه بارش حقيقيه و 7 بار ديگه عادتيه اگه به مريض يادآوري كنيم كه عادت نكرده باشي! خودشون مي­گن كه آره اينطوري هستن! سيكل معيوب از اينجا شروع مي­شود كه طرف لارنژيت مي­گيره اينكارو هم مي­كنه خوب نمي­شه و صداي Low Pitch

تشخيص:

قرمزي و پرخوني مخاطي با سطح صاف را نشان مي­دهد

درمان:

قدم اول شناسايي و برطرف كردن عوامل مسبب است.(يكي سيگار يكي هم اينه كه حرف نزنه) هيچ درمان خاصي هم ندارد.

تمام قسمت صوتي يك كلام Voice rest = جلوگيري و چيزهايي كه عامل است را بگذاريد كنار

پروگنوز:

بستگي دارد كه عامل محرك را كنار بگذارد يا خير؟ اگر عامل محرك را كنار نگذارد خوب نمي­شود

ادم رينكه: هموني كه لامينا پروپيا بهش مي­گيم توي  لوله گوارش.  اينجا بهش رينكه گفته مي­شود. ممكنه بياد توي كتاب قبلي نبوده در مرد و زن بطور يكسان ديده مي­شود (صد درصد امتحاني چون اكثر چيزايي كه به صدا ربط داره پاي خانمها وسطه. مثل ندول تار صوتي، پولپ تار صوتي و. ..)  علت اين بيماري تجمع مايع ساب اپي­تليال بين اپيتليوم گلوت و ليگامان ووكال است (فضاي رينكه همون لامينا پروپريا در لوله گوارش) علت احتمالي آن اختلال درناژ لفناوي از اين فضاست. وقتي اين فضا دچار ورم مي­شود ديگه خوب نمي­شه فاكتورهاي عمده­اي كه براي اين بيماري مطرح مي­كنند استفاده زياد از نيكوتين و صداست. البته ادم رينكه بعنوان يك فرم كاراكتريستيك از لارنژيت هيپرپلاستيك هم ديده مي­شود. تمايلي براي بدخيمي ندارد (صد درصد امتحاني) لارنژيت مزمن در اينكتاب ريكس فاكتور كنسر ياادآوري شده لارنژيت مزمن ممكن است بدخيم بشود.

سمپتومها:

خشونت صدا، (همه علائم شبيه هم است)، فقط بايد پاتولوژي را بيان كنيد. ديسپنه ندارد اگه ديسپنه داشت كروپ مي­شد در لارنگوسكوپي تورم شيشه­اي در ووكال كرد ديده مي­شود ادم زير مخاطي مثل شيشه مي­شود. ادم را مثل شيشه مي­بينيم.

درمان:

ادم را خار ج كنيد

ترك سيگار

استراحت صدا

اگر نشد

لارنژيت خلفي يا لارنژيت پگاستروازوفاژيال اين صدردرد صدامتحاني اتس يك نوع خاص ار لارنژِت مزمن است كه با رفلاكس شبانه در ارتباط است هر كس خشونت صدا دشات  وهيچ علتي براي آ« پيدا نكردي به او امپرازلو بدهد هر كس گلبوس داشت و هر كاري كرد كه خوب نشده حتي اگر نمي گويد ترش مي­كند چيزي كه باعث تحريك حنجره ميشود ساب كلينكال است اين حالت خيلي زياد است اگر بگويئ ترش مي­كني مي گويد نه امپرازول دو بار در روز شروع كن يك ماه

گلوبس گلودردهايي كه خوب نيم­شود همگي برابر است با گرل چون به لارنگس ربط دارد احساس وجود جسم خارجي در لارنگ  وفارنگس و گلوبسه تحريك مي كند مخاط مري كه ورم مي­كند قورت كه ميكند احساس چيزي ميكند. PH متري نشون مي دهد كه اينجا دارد لزومي ندارد در كسي كه خشونت صدا دادر حتاً ترش بكند كه علت اين باشد صد درصد امتحاني هر چه كه قبلا ما خارج كتاب ميگفتمي اينجا هست. ارتباط آناتويم مري وجنجره صبس بشترين تخري بدر ناكيه لخفيو پوست كريكوئيد مي-شود.

مري گشت حنجره است شما اگر عغذا بيا دبالا پشت حنجره مي رود پس تمام كاراهيا رفلاس كروي خف حنجره مي ريدزه لذا بيشترين تخريب در قسم تخلفي خجره است يك توبركلوز خلف حنجره را درگير مي كند يكي هم رفلاسك خلف حنجره را دريرمي ­كند در عاينه درگير يقرمي ادم و تشديد نماي گرادن فينت مي­شود باغ در فضاي اينترآرايتنوئيد (خلف) صد درصد امتحاني لارنژيتي كه قسمت خلفي آن درگير است بايد تحريلرانگس بوسيل ه وبايد PH متري شدود

درمان:

اپرازول

تا آسگيراسيون جسم خارجي برويم جلو برنامه ما نداريم ساعت كلاس خدا شاهده ملاحظه مي­كنيم كراسو جمع مي­كنند تا 9 باشيم فردا يك سربع به هشت بياين و امتحان بدين اگر هفته قبل توضيح داديم الان توضيح بخواين اوضاع خيلي خرابه براي امتحانات اصلي توضيح كامل داره و خودم ميام شخص بنده ميام س

سلوليت جحنجره آّسه جنجره تنها در اين كتاب نشوته شده است

عفونت باكتريلا حنجره ممكن است پيشرفت كند موجب سلول شد دناگهاني و ددر گوش داد كه به گوش تير مي­كشد. اوتالژي خيلي علاقه دارند. ريفرال اوتالژي مخصصو اينجا نيست تما چيزهاي يكه توي سورا گلوت هستند ريفرا اوتالژي مي­دهند. مربوط به اينجا تنها نيست. بالاي نجره تحريك شديد گوش درد مي

به سرعت آبسه خليه بشه خوب مي­شه عفونت حنجره كرده آبسه شده درد يارو خوب نمي­شود لارنگوتراكئيت باكتريال كرده درمان آني بياكتريا نمي كند دي اين نقهط هلوكاليزه نمي شود كليد آن اينست خوب نمي­شود آبسه كلايد آن اينتس. اين سير خود را ادامه مي

روي اپي گلوت آبسه مي­كند سطح زياني آبسه مي­كند. اگر آنتي بيوتيك داديم و خوب نشد برش و تخليه مي­كنيم.

گري كوندريت حنجره نادر است خودشان هر 5 سال يك مرتب همي بينينن و خيلي سوال نمياد. 

لارنژيت سلي:

چند نفر سوال مي دهند و چند نفر باز بررسي مي­كنند و از ميان آنها انتخاب مي كنند

صدردر صد متحاني بخوان و بزن انز محبوبترين نكات اين بخش

اين كتاب تغيير كرده لارنژيت سلي قبلا مي گفتن در هر قسمت حنجره ديده مي­شود  اما اين كتاب معتقد است كه در خلف حنجره ديده مي­شود. هر دو اين حالتها سوال بوده اما در اين كتاب خلف ذكر شده است. معمولاًٌ كساني كه سل ريه دارند و مي خواهند تف كنند ويا خلط را تخليه كنند. خيلي هم مسري است در بيمارستان مسيح هر روز در توهم بوديم 85 % بعضي كتب مي گويند انتقال دارد. سلها همه MDR اونجان و خيلي وحشتان ك است تغييرات سل در

فضاي اينترآريتنوئيد و سل لارنژيال طسطح خلفي گلوت است سطح لارنژيال اگي گلوت همان سطح خلفي آنست شدت و وسعت سل حنجره به ويرولانس بيماري ربط دارد. سل مي خواهيد بريم مسيح مال شهيد بهتشي است. سل نجره كه مي بريم اتاق عمل تمام اتاق عمل به تو فحش مي دهند.

سل حنجره در لارنگوسكوپي نماي خاصي دارد كه شامل قرمزي و ضخيم شدن يك وكال كرد –منوكوردايتيس (صد درصد امتحاني) و اغلب همراه با يك اولسر كوچك است. براي همينه كه اونايي كه كنسر حنجره دارند آدم مي­گه نكنه SCC. راستي آقاي دكتر سل حنجره رو براي چي مي بردي اتاق عمل؟!  خب سواد نداري ديگه سل رو مي بري اتاق عمل چكار كني؟ عمل سل مي خواي بكني مثلاً؟ نه! يارو يه كردش درگيره، يعني يه دونه از تارهاي صوتيش درگيريه، مي تونه كنسر باشه، نمي توني بگي سله سله سله كه! يه كيسي بود در نظام پزشكي يه شهرستاني كه يارو كارش هم خيلي گرفته بود بيوپسي كرده بودن جوابش اومده بود SCC، بعد جراحش هم لانگوتومي مي كنه مريضو. بعد جواب پاتولوژي قطعيش مياد سل. كي محكوم شد اين وسط، پاتولوژيست، ديگه! به ENT چه ربطي داره نوشته SCC كه ديگه نمي تونه بگه نه. سلو دارو مي دي خوب خوب مي­شه، حنجره يارو رو در آوردن. اينجور مواقع بچه ها بهترين كار اينكه كه ديه بهتون بخوره و مريض بره ها، اگه اينطور نشه مي كشنتون با موتور ميان تو صورتتنون اسيد مي پاشن ، گاهي يارو ديه رو مي گيره همه كارو مي كنه مي  گه من بايد يه چاقو هم به اين بابا بزنم. تمام فركش اينه كه چطوري بكشدت ، بهترين نوعش اينكه كه از اين زنها باشه كه گريه مي كنن، خواهر و مادر نداري؟ هي هي هي !! خيلي حال مي كنه آدم، آره من ندارم آره! بهترينش اينه. بعضي وقتا تمام مواقع يه فكر توي ذهن ياروه فكر چي؟ اينكه من چطوري اونو بكشم يا اسيد بپاشم توي صورتش. خداشاهده مي گن ها. كار پزشكي همين بدي رو داره. حنجره يارو در آوردي كه ول نمي كنه كه! يه دكتري چشم يه بيماري رو كور كرده بود. ديه شو گرفته بود همه كاراشو كرده بود. مي گفت اين اينقدر در اين مطب اومد در مطب رو بستم باز  رفتم يه مطب ديگه اومد. گفت از اون شهر رفتم بازم ولم نكرد الان ده ساله كه توي زندگي منه. البته حق هم داره ها. هميشه خوشحال باشين يارو يه، شكايت بكنه، ديه بگيره و بره! اينجوري

حالا فهميديدن چرا مونوكوردايتيس مهمه توي اين بيماري ؟ چون يعني خود كنسر. يه نفر كه روي تار صوتيش يه زخم روشه  يه خورده ورم و اينا هم داره. از كجا مي دوني كه كنسر نيست. ايندوتا در تشخيص افتراقي همديگه قرار مي گيرن .فقط نمونه هيستولوژيك مي تواند بين لارنژيت سلي و كنسر گلوت افتراق دهد. كادرا رو مي بينيد چقدر جالبه. بعلاوه ندولهاي ساب موكوزال قرمز قهوه­اي در ناحيه اينترارتينوئيد و ساب گلوت ديده مي شود البته همه اينها مهمه سل هيچي نداره

درمان: پروگنوز همچنان خوب است ميدونين چي شد حالا فهميدين. اگه حواستون نباشه و عمل كنين يارو خوب ميشه با دارو بديشم اينكه كه بچه ها معمولاً پزشك كار دست پزشك مي ده . اين مريض هم نمي گه سل حنجره داشتم حنجره مو در آوردن. همكارمون مي گه خاك بر سرش كنن. مريض مي گه چرا!! سل حنجره اگه دارو بدي خوب مي­شه. 95 درصد پرونده­هايي كه در نظام پزشكي وجود دارد يه پزشك پشتشه. يه پزشك ! حالا حداقل مي گم ببخشين. شما همه جزوء اون 5 درصدهائين ديگه! همه مونم هستيم اما خودمون نيمي دونيم دماغتو كي عمل كرده و ديگه هيچي نمي گيم. مي گه چيزيه؟! نه! بگو خوب!! نه نه! فقط اينجاشو يه خوردي اينجوري مي كرد بهتر بود. چطوري مي كرد؟ اينجوري ميكرد! اينجوري مي كرد بهتر مي شد. بعد مياد مطبتون. جلسه اول بهت مي گه آقا دكتر اينجوري ميكردي بهتر نبود. جلسه دوم مي گه چرا اينجوري نكردي. سومين جلسه به فحشهاي خ.م. مي كشه

Contact Ulcer: (صد هزار درصد امتحاني). مردان رو رنگ كنين (صد در صد امتحاني) .اين ضايعه با استفاده زياد و مزمن از صدا در ارتباطه رنگ كنين. كليدشه. استفاده زياد از صدا منجر به ابداكشن مكرر و پر قدرت زوايد ووكال است. بچه ها يه سوال؟ زائه ووكال آريتنوئيد كجاست؟ خلفه پس اين ضايعه كجاست؟ خلفيه (صد در صد امتحاني) . كنتاكت اولسر كجاست؟ توي خلف حنجره هست. يعني از روي همين بايد بلد باشين. كه محل ضايعه كجاست. منونگاه كنين دكتر تار صوتيا رو نگاه كن. اونايي كه مي زنن داداي خركي مي زنن اين قسمتهاي ووكال بهم مي خوره، كه منجر به زخم مي­شه. زخم كه ميشه مي رسه به پري كندر. شما اگه دسستون زخم بشه چي مي­شه گرانولوم مي بنده ديگه نه؟ اينم اينجا گرانولوم مي بنده بديش اينه كه اينجا گرانولومش ديگه خوب نمي­شه يه گرانولوم تماسي توي ناحيه ووكال كورد مريض بوجود مياد. فهميدين چي شد؟ يكي در پسرايي ديه مي شه كه خر جيغه . هه........! اعتقاد قديمي داره كه سر زن بايد داد زد. مثلاً از اينائيه كه قديمي فكر مي­كنه. به نارستي اينكارو انجام مي دن!! سر زن داد مي­زنه. جيغ مي زنه. اين جيغاي مكرر ووكار كوردا مي خوره بهم. زخم مي­شه. زخم اونجا اينجوري نيست كه فردا خوب بشه گرانولوم كه مي بنده زخم تماسي بوجود مياد. علائميش خشونت صدا و احساس جسم خارجي (اين خيلي مهمه) و درد گلو. همش احساس مي گنه كه يه چيزي اون ته هه. در گلو واي!! (صد در صد امتحاني) چرا درد گلو دارن. من چرا اينو بولد نكردم. اين يكي دستمم هم بشكنه. منو نگاه كن چرا اينا گلو درد دارن چون زخمه زخم درد داره . ندول تار صوتي درد نداره كه! پوليپ تار صوتي درد نداره كه ! اما كنتاكت اولسر تار صوتي درد داره اولسره ديگه. فهميدين چي شد.؟! صفحه بعد.

نگاه كن كجاست ضايعه رو ببين. ديديد؟ ميشه ضايعه خلف ووكال آريتنوئيد. البته ممكنه دو طرفه هم باشه. هم اينور هم اونور. درمان آنتي رفلاكس. آها اتفاقاً رفلاكس هم بديش همينه رفلاكس خلف حنجره مي ريزد. فرض كنيد اسيد ريخته روي غضروف آريتنوئيدم چي ميشه؟ پوستشو مي بره  و زخم درست مي كنه . براي همينه كه اونهايي هم كه گرد دارن GERD همينجا زخم مي­شه. دقيقاً گرانولومهايي كه با گرد بوجود مياد همينجاست. اگه بخواد گرانولوم بده. چرا گرانولوم ميده ؟ چون زخم وقتي يه جا داري گرانولم مي بنده. ندول و پوليپ و اينا همه قدامن. درمان آنتي رفلاكس و صدا درماني پايه درمان است. و فقط اگر درمان كنزواتيو غير موثر بود جراحي لازم است. گرانولوم تماسي تمايل زيادي به عود دارد. يه سوال ازت دارم. كتابهاي قديم مي نوشتن كه گرانولومو از ته در نيارين چرا؟ چون گرانولوم از ته زخم بسته اومده بالا وقتي اونو از ته در ميارين دوباره انگار زخم جديده و دوباره گرانولوم مي بنده مياد بالا. لذا مي گن از ساقه بيا بزنش. تا جايي كه مي توني اينجارو نكن. چون زخمه دوباره گرانولوم مي بنده براي همين هم گفته فقط اگه درمان كنزواتيو غير موثر بود بيائين اينكارو بكنين. نكنين تا اونجايي كه مي­شه. ياد گرفتين چي شد دكتر. اينم كه يه پرگنانسي رلاتد لارنگوپاتيه كه در ماه پنجم در زنان حامله ديده مي­شه. ممكنه لايف تيتنينگ هم باشه. يعني تهديد كننده حيات هم باشه. فقط يادتون باشه در ماه پنجم حاملگي ما ممكنه يه تورم تار صوتي هم داشته باشيم. خيلي مهم نيست صفحه بعد.

خلاصه اي از حنجره مباحثي كه گفتيم

*      غضروف حنجره از 20 سالگي شروع به استخواني شدن مي كند

*      ووكال كرد در جونكشن يك سوم مياني تحتاني تيروئيد اتصال مي يابد.

*      شاخه خارجي سوپريور لارنژيال نرو به كريكوتيروئيد مي رود.

*  تمامي عضلات اينترينسيك حنجره عمل ادداكشن دارند بجز كريكوآريتنوئيد پوستريور (راه كباب يا كاب؟! )

*