st1\:*{behavior:url(#ieooui) } /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:"Table Normal"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;} table.MsoTableGrid {mso-style-name:"Table Grid"; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; border:solid windowtext 1.0pt; mso-border-alt:solid windowtext .5pt; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-border-insideh:.5pt solid windowtext; mso-border-insidev:.5pt solid windowtext; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman"; mso-ansi-language:#0400; mso-fareast-language:#0400; mso-bidi-language:#0400;} مروری بر نقش اعمال زور(coercion) در درمان  اختلالات مصرف مواد به سر اين دو نكته توافق وجود دارد كه یک-بسياري از افراد معتاد براي داشتن يك زندگي مولد و رضايت بخش نياز به درمان دارند و دو-هر چقدر درمان با سهولت بيشتري در دسترس قرار بگيرد بهتر است. دلایل متعددی برای برقرار نشدن رابطه میان افراد نیازمند به خدمات درمان سوءمصرف مواد و تسهیلات درمانی مطرح است: 1-     در برخی مناطق علت به سادگی فقدان تسهیلات یا ظرفیت درمانی کافی است. 2-     در مناطقی که ظرفیت درمانی کافی ایجاد شده است هزینه های درمان، فقدان تمایل یا انگیزش کافی و پسزمینه های فردی، خانوادگی و اجتماعی مانع ایجاد رابطه درمانی موثر است.   حتي اگر اين شكاف ميان تسهيلات درماني و جمعيت معتادان كاهش داده شودـ اميد بخش ترين و شايد تنها راه قرار دادن مقدار كافي از افراد معتاد در درمان براي مدت طولاني آنقدر كه منجر به تغيير شود نياز به حدي از اعمال زور (coercion) دارد. اين ديدگاه وسیعا از سوي شواهد تجربي برنامه هاي درمان اعتياد حمایت مي شود هرچند با سلايق روز فرهنگي موجود در جامعه همخواني نداشته باشد. شواهد بصورت يكدستي نشان ميدهند كه درمان وقتي تکمیل مي شود، حداكثر تاثیر را ايجاد مي كند. در واقع در حين حتي تماسهاي كوتاه مدت با درمان تقريباً تمام افراد مبتلا مواد كمتري استفاده مي كنند و اعمال خلاف قانون كمتري مرتكب مي شوند كه به اين معني است كه تقريباً هر درماني منافعي در بر دارد كه بيش از هزينه هاي ان است. اكثر معتادان، اگر حق انتخاب داشته باشند، اصلاً وارد هيج برنامه درماني نخواهند شد و معتادانیکه وارد يك برنامه درمانی مي شوند ندرتا آن را كامل مي كند. تقريباً نيمي از معتادان در 3 ماه اول و 90-80% آنها در پايان سال اول از برنامه درماني خارج مي شوند. درمیان گروه خارج شده از برنامه "عود" یک قاعده است. بطور خلاصه اگر درمان می خواهد به عنوان يك جزء اصلي سياست كنترل مواد موثر باشد، باید بتواند افراد مبتلا را وارد برنامه کند و بتواند تا زمان تکمیل برنامه آنها را نگه دارد. به این منظور اكثر معتادان نياز به مراحل انگيزه دهنده دارند كه يكي از آنها مي تواند "اعمال زور" باشد. در بافتار (context) درمان وا‍ژه "اعمال زور" (coercion) كمابيش معادل "درمان اجباري" (compulsory treatment) (mandated Treatment)، درمان غيراختياري (Involuntary treatment) ، "فشار قانوني براي درمان" (legal pressure into treatment) و "ارجاع از سیستم کیفری برای درمان"( (criminal justice referral to treatment به كار مي رود و به مجموعه اي از استراتژيهاي گفته مي شود كه با استفاده از فشار خارجی به كنش هاي اختصاصي در چارچوب پيامدهاي قابل پيش بيني به نحوی پاسخ میدهد که منجر به تغییر رفتار فرد میشود. به كارگرفتن صحيح واژه ها در اين حوزه مهم است. برخي از اين اصلاحات معادل يكديگرند، اما برخي ديگر خير. مثلاً اصطلاح "ارجاع از سيستم کیفري براي درمان" اشاره يي به اختياري يا اجباري بودن درمان نمي كند. گروهي از محققان نشان دادند كه بيماراني كه براي ورود به درمان اجباری معرفی میشوند ضرورتاً افرادي نبودند كه تمايل به درمان نداشته باشند بلكه بيش از سه چهارم افراديكه با اعمال زور (coercion) وارد درمان شده اند ابراز كردند كه نياز به درمان روان پزشكي دارند. استفاده از "سیستم قضایی" براي تسهيل پذيرش در درمان وسيعاً شناخته شده است،  با اين وجود اين تفاوتها به ميزان اندكي در ادبيات بكار رفته در تحقيقات بازتاب مي يابد. راهبردهاي درمان اجباري بطور شايع مورد استفاده قرار می گیرند. هم سيستم عدالت کیفري و هم به عنوان مثال برنامه هاي محل كار راه هاي خوبي براي شناسايي و درمان افراد مبتلا به مشكلات مصرف مواد است. در اين برنامه ها به جاي بازداشت و از دست دادن كار فرد مي تواند وارد درمان شود و اين موقعيت براي فرد انگيزه بالايي ايجاد مي كند. علاوه بر اين شواهد نشان ميدهد كه معتادان كه از طريق دادگاه يا اجبار كارفرما براي درمان معرفي مي شوند به اندازه سايرين و گاه بيش از آنها در درمان موفق هستند.   تاريخچه مختصر پیدایش: اولين موج اعتياد به كوكائين، هروئين و مورفين در دهه 1880 ميلادي تا اوايل 1900 به دست پزشكان و فروشندگان دوره گرد داروها پديد آمد. بسیاري از اين "معتادان طبي" ـاصلاحي كه بعداً توسط آن خوانده شدندـ زنان با شخصيتي بودند كه يك نمونه آنها در رمان "سفرطولاني به شب" نوشته يوجين اونيلي تصویر شده است. اين گروه از معتادان بسيار با معتادان 2 دهه اول قرن بيستم كه هروئين و كوكائين را براي لذت جويي مصرف مي كردند متفاوت بودند. گروه اخیر مردان فقيري بودند كه مواد را براي لذت مصرف مي كردند و به عنوان يك ننگ اجتماعي شديداً طرد مي شدند. در پاسخ به آن در سال 1919 دپارتمان خزانه داري پزشكان را از تجويز هروئين، مورفين و كوكائين منع كرد. ايالتها جرائمي را براي مصرف مواد تصويب كردند. مقامات رسمي در شهرهاي بزرگ از ترس آنكه صدها مرد معتاد به علت محروميت از داروهاي تجويز شده دست به جنايت خشن بزنند درمانگاههاي اپيات را براي توزيع مورفين و هروئين تأسيس كردند. در سال 1920، 20 كلینيك اپيات در كشور آمريكا دایر بود. برخي از كلینيك ها نه تنها غيرموثر بودند بلكه مشكلاتي را نيز پديد آوردند. به عنوان مثال درمانگاه خيابان ورث (worth street) در شهر نيويورك تبديل به محل تجمع افراد خلافكار با ظاهر ژوليده شده بود كه مواد مصرف مي كردند و در محله پرسه مي زدند. برخي از اين تكنيك ها به عنوان مثال در نيوهاون (New Haven) كانيتيكات، لوس آنجلس، ‌كاليفرنيا و شهروپورت لوئيزيانا جنايت هاي مرتبط با مواد و قاچلق مواد را كاهش دادند اما با وجود اين، اين درمانگاه ها در هدايت بيماران به سمت درمان ناموفق بودند. در سال 1925 دولت فدرال سياست پرهيز كامل از مصرف مواد را به اين درمانگاه ها گسترش داد و تمام آنها بسته شد. در آن زمان كليه پرسنل پزشكي اين درمانگاه ها از سوي دولت فدرال به تعقيب قانوني تهديد شدند. در پايان اين دوره كوتاه مدت یعنی بين سالهاي 1920 تا پايان جنگ دوم جهاني دسترسي به درمان وابستگي به تركيبات افيوني بسيار محدود شد. هر چند در طول اين مدت افراد اندكي معتاد شدند ولي كسانيكه در اوايل 1900 معتاد شده بودند همچنان به تركيبات اپيوئيدي وابسته بودند.   مزارع ناركوتيك (Narcotics Farms) در اوايل سال 1919 زمانيكه دولتهای ایالتی جلو پزشكان را براي تجويز استفاد از اپوئيدها مي گرفتند، واحد ناركوتيك بخش خزانه داري از كنگره خواست كه مجوعه يي از مزارع ناركوتيك را در نظر بگيرد تا مصرف كنندگان در آنجا محصور و درمان شوند. خدمات بهداشتي عمومي ايالت متحده در پاسخ به شكل معتادان تسهيلاتي را در لكسینتون كنتاكي افتتاح كرد. سه سال بعد يك مزرعه فدرال ديگر در فورت ورث، تگزاس راه اندازي شد. اين تسهيلات هم جنايتكاران و هم معتاداني را كه بصورت داوطلبانه براي درمان ثبت نام مي كردند مي پذيرفت. تسهيلات لكسينگتون يك بيمارستان-زندان-آسايشگاه بود كه در آن رويكردهاي پزشكي و اخلاقي براي درمان جمع شده بود. براساس گزارش جونز " اثر رفتن به اين محل براي اكثر معتادان گسترش شبكه دوستان معتاد بود." پزشكان از اينكه ميديدند اكثر بيمارانشان پس از بازگشت به شهرهاي محل زندگي خود عود مي كنند احساس ناكامي مي كردند. براساس گزارش بازرسي جنرال ايالت متحده تقريباً هفتاد درصد بيماران خود معرف پيش از تكميل 6 تا 12 ماه برنامه درماني با رضايت شخصی و برخلاف توصيه پزشك درمان را رها می كردند و در عرض چند سال 90% عود كردند. اكثر آنهایی كه در درمان ماندند اين كار را به خاطر فشار قانوني انجام دادند. ارتباط ضعيف ميان درمان و سازمانهاي قضايي بصورت ناگزير توانايي تأمين کننده درمان را براي اجرا بلافاصله مجازات براي عدم شرکت در درمان يا عدم پيروي از دستورات درمان کاهش ميداد. يک مثال قابل توجه از اين مشکل در مزارع نارکوتيک کلسينگتون کنتاکي و فورت ورث تگزاس ديده مي شد يک شکل شايع در اين برنامه ها اين بود که تأمين کنندگان درمان فاقد خودمختاري و توانايي ارتباط موثر با سيستم قضايي بودند. در واقع هرگونه حرکت يا تغيير وضعيت يک معتاد در اين برنامه نياز به تأييد دادگاه داشت که به نوبه خود لازم بود که فرد معتاد براي آن به دادگاه فدرال برود. به رغم برخي يافته هاي مثبت در اين برنامه ها ساختار اجرايي سنگين و ارتباط ضعيف ميان تأمين کنندگان درمان و سيستم قضايي به بسته شدن آنها در سال 1975 انجاميد. هرچند اين برنامه شکست خورده تلقي مي شود اما يافته هاي مفيدي در برداشت به عنوان مثال بيمارانيکه بعد از درمان تحت نظارت قانوني بودند نتايج درماني بهتري در مقايسه با آنها که تحت نظارت قانوني نبودند داشتند. پيگيري بيش از 4000 معتاد 6 ماه بعد از ترخيص از درمان نشان داد که کسانيکه آزادي، با قيد تعهد داشتند بيش از 2 برابر بيماران خود معرف موفقيت در درمان داشتند، احتمالاً به اين دليل که افراد گروه دوم تحت نظارت اجباري پس از ترخيص بودند. پيگيري طولاني مدت تر همان جمعيت نقش بسيار مهم مراقبت پس از ترخيص را تأييد کرد و نشان داد که 67% آنها که بيش از 12ماه تحت آزادي مشروط بودند پاک بودند در حاليکه اين ميزان در گروه خود معرف 4% بود. اجتماع درمان مدار (therapeutic communities) بعد از جنگ جهاني دوم جنايت سازمان يافته توانست مسيرهاي قديمي قاچاق هروئين که در اثر جنگ غير فعال شده بود دوباره فعال سازد و پزشکان داخل شهرها با نسل جديدي از معتادان هروئين مواجه شدند. در نتيجه دهه 1950 با علاقمندي دوباره به درمان اعتياد در غالب اجتماعهاي درمان مدار همراه بود. اين مفهوم مورد استقبال سياست گذران و بالینگراني قرار گرفت که تحت تأثير اخبار موفقيت هاي اوليه TC قرار گرفته بودند و از نتايح ضعيف تلاشهاي درماني قبلي خسته شده بودند. ايده اجتماع درمان مدار توسط مثال سينانون (Synanon) مطرح شد. سينانون يک تسهيلات اقامتگاهي بود که توسط الکلي سابق چارلز ددريچ (Charles Dederish) در سانتامونيکا کاليفرنيا براي درمان معتادان به الکل و هروئين تأسيس شده بود. تجربه سينانون با راه اندازي TC در نيويورک و دي تاپويچ در سال 1967 ادامه پیدا کرد. مورد اخیر يک مرکز اقامتگاهي بود که توسط يک روانپزشک به نام ميشل روزنتال (Mitcheh Rosenthal) تأسيس شد. اجتماعهاي درمان مدار مدرن بيماران را در روی رژيم درماني جامع به مدت 18 تا 24 ماه قرار میدهند. فلسفه درمان اجتماع درمان مدار این است که مشکل اوليه فرد معتاد ماده يي که سوء مصرف مي کند نيست بلکه خود فرد معتاد است. هرچند روانپزشکان ارتودکس اعتياد را يک "بيماري" مجزا ميدانند، رويکرد اجتماع درمان مدار سوءمصرف مواد را نشانه ای از آشفتگي عميقتر شخصيتي ميداند. راهبرد بازتواني بصورت تبديل الگوهاي مخرب احساسات، تفکر و عمل است که فرد را به مصرف مواد مستعد کرده است. در اجتماع درمان مدار "درمانگر" اصلیً خود " اجتماع" است- نه تنها گروه همسان بلکه کارکنان، که برخي از آنها از همين برنامه ها فارغ التحصيل شده اند مي توانند به عنوان الگوي نقش کارکرد داشته باشند. ديناميک درمانی يک خودياري دوطرفه است که در آن افراد مقيم بصورت مداوم انتظارات و قوانين اجتماع درمان مدار را تقويت مي کنند. براي برآورد ساختن انتظارات اجتماع از سوي افراد مقيم پاداشهایی همچون مرخصی پایان هفته یا افزایش مسوولیت یا مشارکت در سطوح رهبری درنظر گرفته می شود. تمام ساکنان بايد کارکنند و بنابراين آنها ياد می گيرند که اقتدار و نظارت را بپذيرند. این یادگیری برای موفقيت آينده آنها در کار بسيار مهم است. جورج دلئون (Gerge Deleon) سه مرحله را در نگرش ساکنان به اين جوامع شناسايي کرده است: 1-     پذيرش (compliance)- پيروي از قوانين به منظور اجتناب از عواقب منفي نظير تنبيه انضباطي، اخراج از برنامه يا بازداشت مجدد. 2-     دنباله روي (conformity)- پيروي از هنجارهاي بهبودي اجتماع براي اجتناب از دست دادن تأييد يا وابستگي. 3-     تعهد (commitmeat)- ايجاد يک تعهد شخصي براي تغيير رفتارها و نگرشهاي مخرب. دلئون در پيگيري طولاني مدت معتادان خانه فونيکس (Phoenix House) دريافت که بعد از 7-5 سال، 90% کسانيکه از برنامه فارغ التحصيل شده اند شاغل و عاري از جنايت (crime free) بودند و 70 درصد از مصرف دارو پاک بودند. امّا افراد فارغ التحصيل 2 درصد از نمونه او را تشکيل ميدادند. عموماً نيمي از افراد خود معرف بصورت زودرس اجتماع درمان مدار را در طول 90 روز اول ترک مي کنند، آستانه زمانییکه پس از آن در اکثر افراد يک تعهد انفرادي به برنامه درمان شکل ميگیرد. شايد يک نفر از هر 5 تا 10 نفر برنامه را کامل کند. اين ميزان از ريزش قابل درک است، ساکنان اجتماع درمان مدار اغلب به ساختارهاي سخت، از دست دادن موقعيتي که بيرون داشتند و محروميت از نشئگي معترض اند. دوسوگرايي (ambivalence) درباره ترک مواد يک نيروي روانشناختي نيرومند است که آنها را به سمت خيابانها بر مي گرداند. بيمارانيکه بصورت زودرس برنامه را ترک مي کند ممکن است حتي از مواجه کوتاه با درمان منافعي برده باشند اما آنها در معرض ريسک بالاي مصرف مواد و جنايت هستند. دلئون (Deleon) فشار قانوني را يک نيروي اوليه مي بيند که مي تواند بيماران را وارد درمان نموده و آنها را تا زمانيکه اهداف و ارزشهاي درمان را دروني نمايند در آن جا نگه دارند. اعمال زور به تنهایی کافی نیست: "يک محقق مشاهده کرد که "اگر تماس با درمان پاداشهاي خود را با خود نياورد، قدرت اعمال زور کاهش خواهد يافت و نهايتاً مي تواند بر عليه اهداف درماني کار کند".  اما ترس از پيامدهايي مثل حبس، از دست دادن شغل يا وقايع ناخوشايند ديگر مي تواند يک بيمار مردد را در ماههای اوليه درمان نگه دارد تا پاداشهای آن شامل مهارتها تازه کسب شده، خود انگاره تغيير يافته، پختگي اجتماعي و خوش بيني درباره آينده ـ نهايتاً بيمار را براي تغيير تشويق مي کند. در مطالعه دیلئون (Deleon) شانس افراد داوطلب و غيرداوطلب براي فارغ التحصيل شدن از درمان يکسان بود17. اين مشابهت از نظر او به اين معنا نبود که درمان اجباري (compelled treatmeet) تفاوتي ايجاد نکرده است. بيماران درمان اجباري، درمان را در شرايطي آغاز کردند که بعلت درگيريهای قانوني و بروز بالاتر شخصيت ضد اجتماعي و انگيزش پائين پيش آگهي ضعيف داشتند. برغم اين نقطه ضعفها کسانيکه از دادگاه ارجاع شده بودند بطور ميانگين مقدار روزهاي بيشتري از افراد داوطلب در درمان ماندند. علیرغم پروگنوز نسبتاً بد این گروه میانگین بالاتری در روزهاي ماندن در درمان  نشان دادند. دلئون چنين نتيجه گرفت "ماندن در درمان بهترین عامل پیش بینی کننده نتایج درمان است و ارجاع قانوني همیشه يک عامل پیش بینی کننده درمان نیست." شواهد زيادي از رابطه ميان درمان اجباري و متادون درماني وجود ندارد، زيرا هرچند متادون يکي از درمانهاي ضداعتياد معروف است، تعداد معدودي از بيماران بصورت قانوني مجبور به درمان نگهدارنده با متادون مي شوند. سيستم قضايي محل اصلی ارجاع بیماران برای درمان اجباري، درمان مبتنی بر پرهيز کامل را بر درمانهاي جايگزين ترجيح ميدهد. بيش از 20 سال قبل دوگلاس آنجلين (Douglas Aglin) از دانشگاه کاليفرنيا در مطالعه روي 600 بيمار درمان نگهدارنده با متادون نشان داد که اجبار بيماران براي پذيرش درمان مانعي براي پيشرفت باليني نيست. همين نکته در مطالعه ديگري که روی برنامه درمان مواد جنوب شرقي بالتيمور انجام شد صادق بود. يک تيم تحقيقاتي زير نظر مايکل کيدروف (Michael Kidrof) از دانشگاه جان هاپکينز به اين نکته توجه کردند که بيکاري يک مشکل شايع در ميان مصرف کنندگان مواد در شهرها است و نتیجه گرفت "خدمات درمان استاندارد مواد اثرات اندکي روي بيکاری دارد". کلنيک بالتيمور همچون کلینيک پيشگام ديگري در شروپورت، شرايطي را فراهم ساخت که بيماران روی درمان با متادون مي توانند حداقل 20 ساعت در هفته براي دريافت متادون و سرويسهای مرتبط با آن کار کنند. به بيمار 2 ماه مهلت داده مي شود که کار پيدا کند يا در برنامه هاي آموزش شغلي يا خدمات موجود در جامعه ثبت نام کنند، اگر اين کار را نمي کردند آنها 5 هفته مورد مشاوره قرار می گرفتند. متادون آنها که بعد از 5 هفته شغل پيدا نمي کردند کاهش داده مي شد و قطع مي شد. در مقايسه مشاهده شد پيش از آنکه شرط شغلي گذاشته شود علیرغم مشاوره و آموزش شغلی هیچکدام وارد برنامه های اشتغال نشده بودند. 2 ماه پس از اجرای شرط 75% نمونه مشاغل درآمدزا، مشاغل داوطلبانه یا برنامه تحصيلي داشتند.   تعهد مدني (civil commitmeat) درمان اجباري توانايي اش را در برنامه درمان اعتياد کاليفرنيا که در سال 1961 به عنوان اولين برنامه تعهد مدني گسترده در ايالتها اجرا شد نشان داد. اين برنامه در طول سالهاي دهه 60 تکامل يافت. دپارتمان اصلاح و تربيت کاليفرنيا مسئول اجراي برنامه بود و آن را با کيفيت بالا و توسط پرسنل آموزش ديده به انجام رساند در طول سالهاي فعال برنامه، پروتکل آن 18 ماه درمان بستري در طول يک دوره 7 ساله تعهد مدني را شامل مي شد. بعد از 24-18 ماه درمان اقامتي بيماران تا حدود 5 سال تحت نظارت افسران آزادي به قيد التزام بودند. اين افراد بيماران را از نزديک تحت نظر مي گرفتند و آزمايش ادرار هفتگي از آنها به عمل مي آمد، در ازاي هر مورد مثبت افسران برنامه قدرت برخورد داشتند که بصورت بازگرداندن بيماران به درمان بستري بود. در طول 2 سال اول برنامه ناآشنايي مجريان برنامه منجر به ترخيص بيش از موعد گروهي از بيماران شد. افراديکه بيش از موعد آزاد شده بودند بيش از 2 برابر احتمال داشت که نارکوتيک استفاده کند. پيش از درمان ميزان ارتکاب خلاف در دو گروه 60% بود که اين ميزان پس از درمان در گروهی که درمان را کامل کردند 2% و در گروه ترخيص زودرس 48% بود. در پايان 7 سال، ارتکاب جرم در ميان گروه درمان شده 19% کاهش نشان داد اما کاهش جرم در گروه ترخيص زودرس فقط 7% بود. ایالت نيويورک برنامه تعهدمدني خودش را در سال 1966 تدوين کرد. برخلاف کاليفرنيا که بازتوانی را اجباري ساخت در نيويورک به معتادان اجازه داده مي شد که بين درمان يا حبس انتخاب کنند. آنها که درمان را انتخاب مي کردند به جايگاه ها ي اقامتگاهي معرفي مي شدند، اما اين فاز درمان فقط 9 ماه طول مي کشيد. در پي آن فرد با قيد التزام براي 4-2 سال تحت نظارت قرار می گرفت. در این برنامه نظارت ضعيف بود و درصد بالايي از بيماران درمان را کامل نکردند. نلسون راکفلر (Nelson Rockefeller) در سخنراني خود در سال 1973 گفت: "اجازه بدهيد رک باشيم ما ميزان بازتواني پايدار اندکي بدست آورديم، ما نتوانستيم آنها را معالجه کنيم" برخلاف آن برنامه تعهد مدني معتادان در کاليفرنيا هنوز وجود دارد اما با نیمی از ظرفيت خود در دهة 1960 کار مي کند (از تقريباً 3000 نفر در 1968 تا حدود 1600 نفر در 2002). به رغم افزایش جمعيت معتادان کاليفرنيا که در طول اين مدت تقريباً از 20 هزار نفر به 160 هزار نفر افزايش نشان ميدهد.   ارزشيابي مدرن اثربخشي درمان اجباري اولين ارزشيابي از درمان هاي مبتني بر اجتماع در سال 1968 آغاز شد زمانيکه انستيتو ملي بهداشت روان بودجه اي را براي اجراي پروژه گزارش دهي سوء مصرف مواد (DARP) توسط سال سليس (Sal B. Selis) اختصاص داد. جمع آوري داده ها در سال 1969 شروع و 4 سال به طول انجاميد، حدوداً 44 هزار بيمار از 52 ايالت در برنامه ثبت نام شدند. در سال 1974 انستيتو ادامه پروژه را به سازمان تازه تأسيس انستيتو ملي سوء مصرف مواد (NIDA) واگذار کرد. NIDA متعاقباً 2 مطالعه بزرگ ديگر را طراحي کرد: مطالعه آينده نگر نتايج درمان (TOPS) و مطالعه نتايج درمان سوءمصرف مواد (DATOS). اخيراً يک آژانس فدرال ديگر تحت عنوان مرکز درمان سوءمصرف مواد مطالعه ارزشيابي و ارتقاء درمان ملي را به انجام رساند روي هم رفته اين مطالعات 70 هزار نفر را بررسي کردند که از اين ميان 50-40 درصد از طرف دادگاه ارجاع شده بودند يا به نحو ديگر براي درمان اقامتگاهي يا سرپايي مجبور شده بودند24. 2 يافته اصلی از اين مطالعات بدست آمده: 1- مدت زماني که بيمار در درمان مي گذراند يک عامل پيش بيني کننده قابل اعتماد عملکرد بعد از درمان او است. پس از آستانه 90 روز، بهبود نتایج درماني با مدت زمان باقي ماندن نسبت مستقیم دارد و يکسال عموماً حداقل مدت موثر درمان است. 2- بيماران وارد شده به درمان اجباری ماندگاری بیشتری در درمان نشان میدهند (درباره نکته دوم DARP يک استثناء است در اين مطالعه ماندگاری در درمان اجباري و نتايج آن مشابه ساير درمانها بود). برخي مطالعات نشان ميدهد که معتادانيکه برای ورود به درمان اجبار شده اند پروفايل پيش از پذيرش نامطلوب تري دارند به اين نحو که جنايت بیشتر، مصرف مواد بيشتر، مدارک شغلي بدتر از سايرين دارند. برخي مطالعات ديگر تفاوت اندکي صرف نظر از جنايت اختصاصي که باعث دادگاهي شدن فرد شده نشان میدهند. فارابي (Farabe) و همکاران در یک بررسی پروفايل روانشناختي گروه داوطلب و گروه ارجاع شده از سيستم قضائي را مشخص کردند. مقایسه بين گروهها نشان داد که دو گروه از لحاظ خصوصيات روانشناختی استاندارد (شامل افسردگي، خصومت، اضطراب، مشکلات کودکي) مشابه اند. هرچند اين گروهها از نظر 3 اندکس انگيزشي متفاوت بودند به اين صورت که گروه اجباري در شناسايي مشکلات مواد، تمايل براي دریافت کمک و آمادگي براي درمان نمرات پايين تري داشتند. در مطالعه DARP خصوصيات پايه بيماران خودمعرف و ارجاع شده از دادگاه مشابه بود. بيماران اغلب مرد، جوان و بيخانمان (خياباني) بودند و بيش از 8% آنها حداقل يک دوره بازداشت و بيش از نيمي حبس داشتند. برعکس در مطالعه آينده نگر نتايج درماني (TOPS) تفاوتهايي ديده مي شود. در واقع بيماران داوطلب و اجباري الگوهاي مصرف مواد مشابه، درگيري قانوني قبلي يکسان و شمار مساوي روزهاي درماني قبلي داشتند، اما گروه اجبار قانوني جوانتر بودند و با احتمال بالاتري مرد بودند. در ميان بيماران جوانتر ارجاع شده از سوي زندان  الکل و ماري جوانا بيش از مواد سنگين تر ديده مي شدند. هرچند مطالعات بصورت يکدستي خصوصيات پیش از درمان بيماران اجبار شده قانوني را ارائه نمي کند، اما از آنها میتوان بصورت منطقي نتيجه گرفت که حتي وقتي بيماران اجبار شده به درمان پروگنوز نامطلوبتری دارند مي توانند بیش از بيماران داوطلب از درمان نفع ببرند، زيرا گروه دوم اغلب مدت کوتاهي در درمان باقي مي مانند. در گزارش 1990 از انستيتو طب اين مسأله بطور خلاصه بیان شده است "برخلاف ترسهاي اوليه در ميان بالينگران فشار سيستم قضائي به نظر مي رسد اثر بخشي درمان را بهتر مي کند." هرچند در گذشته شواهد متناقضي درباره توانایی درمان اجباري برای وارد کردن معتادان به درمان وجود داشت، اکنون روشن شده است که اعمال زور مي تواند تقريباً بصورت اطمينان بخشي بيماران را وارد درمان نماید. با توجه به اينکه تغيير مانا و اساسي اغلب در کساني که بیش از يکسال در درمان دوام مي آورند اتفاق مي افتد، نرخ بالاي ريزش بيماران يکی از چالش مهم پیش روی درمان است. برخي محققان پيشنهاد مي کنند که کليد نگهداري بيماران در درمان تطبیق آنها، با درمان مناسب است. دو مطالعه آينده نگر توسط توماس مک للان (Thomas Mclellan) از دانشگاه پنسيلوانيا نشان داد که متناسب سازی مراقبت بيمار مي تواند نتایج درمان را بهتر کند.  اين محقق بيماران را بر حسب نيازهاي خاص طبي، روانپزشکي و خانوادگي وارد برنامه مي کرد و نتايج بهتري براي اين بيماران در مقایسه با ديگران نشان داد. DATOS بصورت مشابهي نشان داد که حتي بيماران شديداً وابسته به مواد اگر خدمات حمايتي معطوف به نيازهاي اختصاصي خود را دريافت کنند با احتمال بالاتري در پايان يکسال پيگيري پاک باقی می مانند. طول مدت مواجه با درمان مستقل از جايگاه درماني بصورت قدرتمندي موفقيت بيماران را پيش بيني مي کند. در يک مطالعه در مرکز فدرال درمان سوءمصرف مواد رابطه بين اين دو متغير مورد آزمون قرار گرفت، يک نمونه از معتادان که 10 ماه مراقبت اقامتي گرفته بودند و سپس 2 ماه مراقبت سرپايي با نمونه ديگري که 6 ماه مراقبت اقامتي گرفته بودند و سپس 6 ماه مراقبت سرپايي مقايسه شدند. بدون توجه به نوع درمان، بيماراني که دوره 12 ماهه درمان را کامل کردند بهترين نتايج درماني را نشان دادند. بيماراني که آزادي مشروط يا تحت نظارت نسبی داشتند با احتمال بالاتري درمان را کامل کردند، با اين وجود استفاده از فشار قانوني به تنهايي نمي تواند جايگزين نقش فرآيند درمان در "درگير کردن" مشتريان در فرآیند بهبودی را ایفا کند. در مطالعه ديگري روي يک نمونه ملي از مشتريان پذيرش شده به برنامه هاي درمان دارويي طولاني مدت ديده شد که آمادگی بالاتر معتادانیکه با فشار قانونی وارد درمان می شوند با موفقیت بالاتر در آن همراهی دارد.  پروژه MATCH (تطبیق درمان با مشتريان) بازنمايي کننده اقدامي ديگر براي شناسايي متناسب ترين درمان بر اساس نيازهاي اختصاصي و خصوصيات بيماران بود. در اين مطالعه 1700 بيمار با مشکلات الکل بصورت راندوم در يک برنامه 12 گامي، مهارتهاي مقابله شناختي-رفتاري يا درمان تقويت انگيزش قرار گرفتند و به مدت يکسال پس از تکميل دوره 12 هفته اي برنامه پيگيري شدند. پروژه نتايج مثبتي را بطور کلي بدست آورد، اما تفاوتهايي برحسب گروه درمان و تعاملی میان برنامه درمان با 10 خصوصيت انتخاب شده در مشتريان ديده نشد. بنابراين میتوان گفت گرچه تطبیق مشتريان با درمان بصورت مشهودي کار درستی است، اجراء کليدي تطبیق مشتري ـ درمان هنوز بصورت تجربي آزمون نشده است. جايگزينهاي درمان براي جنايت خياباني جايگزينهاي درمان براي جنايت خياباني (TASC) يک برنامه فدرال بود که به عنوان يکي از برنامه هاي ستاد مبارزه با موادمخدر دولت نيکسون راه اندازي شد و بصورت متوسطي در کاهش شمار ارتکاب جنايات خياباني توسط معتادان خياباني موفق بود. TASC قصد داشته که پلي باشد ميان درمان و سيستم قضايي و يک برنامه جابجايي (diversion program) محسوب مي شد که معتادان غير خشن را به مدیران مورد (case managers) مي سپرد. مدیران مورد بيماران را وارد درمان مي کردند و گزارش بهبودشان را به دادگاه مي فرستادند. برنامه متعاقباً به نظارت بر افراد آزاد به قيد التزام و افرادي که پس از گذراندن محکوميت آزاد مي شوند گسترش يافت. TASC موضوع ارزيابي هاي مختلفي قرار گرفته است که اکثر آنها نتايج مثبتي را نشان میدهد و در برخي دیگر نتایج تا حدودی مثبت است. در يکي از چنين مطالعاتي پروژه TOPS يک زير گروه از بيماران ارجاع شده از TASC را با گروهي از بيماران داوطلب مقايسه کرد. مقايسه مصرف مواد بيماران يک سال قبل از درمان با 6-3 ماه بعد از درمان انجام شد. محققان دريافتند که مصرف مواد بيماران TASC 81% کاهش نشان ميدهد، اين ميزان در گروه کنترل داوطلب 74% بود. اقدامات تهاجمي غير قانوني 96% در گروه TASC کاهش داشت اما فقط 71% در گروه کنترل کاهش نشان ميداد. Education and Assistance Corporations نتايج برنامه TASC در بروکلين نيويورک را تحليل کرد37. از 173 فرد قرار داده شده در درمان در سال 1992، 71% حداقل 2 سال در برنامه باقي ماندند در 29 ماه بعد از تکميل برنامه ميزان بازداشت مجدد گروه 9% بود. اين به مراتب کمتر از بازداشت مجدد 25% در ميان مجرمان گروه کنترل يا 28% ميزان بازداشت مجدد در ميان جمعيت عمومي تسهيلات تأديبي در ايالت نيويورک بود. نهايتاً محققان دانشگاه UCLA و بنياد RAND پنج شهر را مورد مطالعه قرار دادند. آنها مجرمان TASC مجبور به درمان يا مجبور به مراقبت را با گروه کنترل که آزادي به قيد التزام استاندارد گرفته بودند و نظارت اندکي بر روي آنها بود  مقایسه کردند. دو گروه در اکثر خصوصيات دموگرافيک، سابقه مواد و جنايت مشابه بودند. پس از 6 ماه از ورود بيماران به برنامه محققان بازداشت هاي جديد و تخلفات کلینیکال را همراه با مصرف مواد خودگزارشی افراد را محاسبه کردند. يافته ها در سايت هاي مختلف متفاوت بود در 3 مکان بيماران TASC کاهش بيشتري در تمام 3 حوزه نتايج نشان دادند. در برخي جاها هيچ تفاوتي در يک يا بيشتر از حوزه هاي نتايج ديده نشد. در دو سايت بيرمنگام، آلاباما و پورتلند ارگون محققان عملاً میزان بيشتري از تخلف تکنيکي و بازداشت مجدد در گروه بيماران ديدند اما محققان اين را به نظارت بيشتر بر روي اين گروه نسبت دارند. اين مطالعه يک شکل مشترک در استفاده از زور براي درمان را شناسايي کرد و آن اين بود که استفاده بيش از حد مي تواند منجر به نتايج کلي ضعيف تر شود. در یک مطالعه آنجلين و همکاران (Anglin et al) دريافتند که ارجاعهاي TASC با پائين ترين درجه شدت مشکل بهبود کلي حداقل نشان داده اند40. اين يافته ها پيشنهاد مي کنند که اعمال زور نبايد يک پاسخ متحدالشکل به تمام مجرمان درگير مواد باشد اما بايد براي آنهايي که شدت مصرف مواد و درجات بالاي جرم دارند نگه داشته شود. اعمال زور براي جنايتکاران (coersion of criminals) بصورت تخميني 60% از هروئين و كوكائين مصرف شده در آمريكا توسط 5 ميليون فرد مصرف مي شود كه در سيستم عدالت قضايي بازداشت يا تحت نظارت هستند. علاوه بر اين مجرماني كه مواد را سوءمصرف مي كنند با احتمال بيشتري از مجرمان غير سوءمصرف كننده پس از آزادي به اعمال خلاف برمي گردند. بنابراين ظرفيت بالايي بر در سيستم عدالت قضايي وجود دارد تا سوءمصرف مواد و جنايات مرتبط با آن را با استفاده از درمان اجباري كاهش دهد. شواهد نشان ميدهد كه برنامه هاي جابجاي (diversionary) و درمان درون زندان بيش از حبس به خودي خود يا آزادي مشروط بصورت معمول نتايح مثبت در بر دارد. مطالعات نشان ميدهد كه مجرمان درمان شده ميزان بازگشت به خلاف (recidivism) كمتر دارند. گرچه اين مطالعات هميشه مستقيماً مصرف مواد پس از درمان را اندازه نمي گيرد، جنايت به خودي خود بصورت منطقي مي تواند به عنوان شواهد غير مستقيم براي درگيري با مشکل مواد استفاده شود، زيرا اين دو فعاليت در حد بالايي همراهي دارند. بطور معكوس كاهش در مصرف مواد با كاهش در جنايت خصوصاً جنايات در آمدزا همراهي دارد.   دادگاههاي درمان مدار (drug courts) يك طبقه اصلي درمان اجباري مجرمان دادگاه هاي درمان مدار است كه به مجرمان غير خشن، معمولاً افراد سابقه دار (ricidivists) امكان تخفيف در مجازات را پيشنهاد مي كند، درصورتیکه آنها موافق باشند كه وارد يك برنامه درمان مواد با نظارت سنگين و آزمايش ادرار زير نظر يك قاضي شوند. در مدل TASC قضات تماس مستقيم با پرسنل درمان نداشتند اما در دادگاه درمان مدار خدماتي مثل درمان، مديريت مورد و آموزش شغلي توسط دادگاه هدايت مي شود. دادگاههاي درمان مدار در اواخر دهه 1980 در جنوب فلوريدا شكل گرفت. در آن زمان بازداشت هاي متعدد مرتبط با كوكائين منجر به شلوغي دادگاهها و بازداشتگاهها شده بود و معتاداني كه با قيد التزام آزاد بودند سريعاً به علت مشاغل مرتبط با مواد بازداشت مي شدند و درب چرخان به سمت سيستم قضايي به نظر مي رسيد با سرعتي خارج از كنترل در حال چرخش است. دادگاه هاي درمان مدار راهي اميدبخش براي شكستن چرخه از طريق "نگه داشتن" (reserving) تخت هاي بازداشتگاه و زندان براي مجرمان خطرناك و فرستادن معتادان درگیر فعاليت هاي خلاف به درمان نشان داد. اولين آنها در سال 1989 در ميامي (Miami) افتتاح شد. در ژانويه 2003، براساس گزارش انجمن ملي كاركنان دادگاه درمان مدار تقريباً 1000 دادگاه درمان مدار در حال فعاليت و 473 مورد ديگر در حال افتتاح بود45. در حال حاضر هر ايالت حداقل يك دادگاه درمان مدار دارد. در كاليفرنيا جائيكه تقريباً يك چهارم تمام زندانيان ايالتي به علت جرمهاي مواد به حبس رفته اند بيش از 70 مورد دادگاه درمان مدار وجود دارد. شواهد تجمع يافته از اثربخشي دادگاه هاي درمان مدار به آستانه بسيار مهمي رسيده است با این وجود به علت محدودیت ارزيابيهای مستقل مي توان گفت نتايج اوليه اميدبخش بوده است. بيش از 70 درصد از شركت كنندگان دادگاه درمان مدار حداقل يكبار پيش از اين بازداشت شده اند، تقريباً 3 برابر بيش از آنچه در درمان داوطلبانه ديده مي شود47. بنابراين براي بسياری از مجرمان دادگاه مواد راهي براي ورود به بازتواني است. در تقريباً تمام دادگاه هاي درمان مدار، ‌ماندگاری در درمان چندين برابر بيش از درمان داوطلبانه است47. در گزارش (GAO) General Acounting Office نشان داده شد كه ميزان ماندن ميانگين در برنامه هاي دادگاههاي مواد درحد 71% است حتي پائين تري ميزان ماندن كه GAO يافت در دادگاه درمان مدار 31% بود كه از ميانگين 15 درصدی باقي ماندن معتادان در برخي برنامه هاي درمان عمومي بالاتر است. اين مقايسه زماني جالب توجه تر است كه در سايه اين واقعيت ديده شود كه معتادان خلافكار عموماً دشوارترين افراد براي درمان در جايگاه هاي سنتي دانسته مي شوند. این گزارش همچنين نشان داد كه مثل ساير مطالعات هر چقدر فرد مدت طولاني تر در درمان باشد پاسخ درمانی بهتري خواهد داشت. يك ارزيابي توسط Drug Court clearinghouse در Amecican University الگوهاي مشابهي را نشان داد. نتايج ارزيابي بر نقش مثبت عنصر اعمال زور (corecion) برای مشاركت در درمان تأكيد نمود. گرچه 80% مجرمانيكه به آنها گزينه دادگاه درمان مدار پيشنهاد شد آن را پذيرفتند، بسياری آن را به سادگي همچون راهي براي فرار از محكوميت خود ميديدند و در واقع برخي عملاً مي گفتند كه پس از ورود به برنامه به مصرف مواد باز مي گرداند49. اين گزارش ميزان تكميل درمان در پايان 18 ماه را 48% گزارش كرد. ميزان بازداشت مجدد به علت جرائم مواد برحسب خصوصيات افراد و میزان ديس فانكشن اجتماعي متفاوت بود اما بطور ميانگين بعد از يكسال از پايان برنامه فقط 4% بود. حتي در ميان آنها كه در تكميل برنامه شكست خوردند، ميزانهاي بازداشت مجدد يكسال بعد از ثبت نام در برنامه در دامنه 5 تا 28 درصد قرارداشت. متضاد با اين، آمار معاونت قضايي ميزان 26 تا 40% بازداشت مجدد را براي افرادي گزارش كرد كه به علت داشتن مواد محکوم شدند و بصورت سنتي براي آنها حكم داده شد. نتايح دادگاه مواد در ارگون پورتلند در سال 1998 توسط انستيتو قضايي ايالتي بررسي شد. 2 سال بعد از صدور حكم، شركت كنندگان برنامه دادگاه مواد 61% كمتر از ساير مجرمان بازداشت شده بودند. افراديكه از برنامه دادگاه مواد فارغ التحصيل شدند در طول 2 سال بعد 76% كمتر بازداشت شده بودند. هرچقدر ماندن در درمان (retention) بالاتر بود نتايج بهتر بود. آنها كه كمتر از يك سوم طول مدت درمان در برنامه ماندند 3 برابر بيشتر بازداشت شدند و 2 برابر بیشتر از كسانيكه حداقل يك سوم مدت برنامه راكامل كردند. دادگاه درمان مدار ماريكوپا آريزونا در سال 1996 توسط بنياد RAND ارزشيابي شد كه نشان داد در يك نمونه از افرادي كه بصورت تصادفي در دادگاه مواد ثبت نام كرده بودند، ميزانهای بازداشت مجدد براي هر گونه جنايت بصورت معني داري كمتر از كساني بود كه صرفاً در برنامه آزادي با قيد التزام ثبت نام شده بودند. در يك مرور اخير روي دادگاه مواد برووارد فلوريدا افراد فارغ التحصيل شده نصف گروه كنترل احتمال بازداشت مجدد به علت خلاف و يك سوم احتمال بازداشت مجدد به علت جرم مرتبط با مواد داشتند. يك ارزشيابي مستقل نشان داد كه دادگاه مواد Dade County فلوريدا نتايج بهتري از "صدور حكم بطور معمول" دارد. تاكنون بيش از 100 مطالعه ارزشيابي روي دادگاه هاي مواد منتشر شده است. مرور اين ارزشيابي ها توسط  GAOواستيوبلنكو (Steve Blenko) نتايج مشابه مطالعات بحث شده در بالا را بازتاب ميدهد. خصوصاً نشان ميدهدكه دادگاههاي مواد بيش از رويكردهاي جابجايي (diversion) سنتي امکان نظارت نزديك (close supervision) را فراهم می کنند و توجيه پذيراند. متعاقباً مجرمان تحت نظارت دادگاه مواد تمايل دارند كه با احتمال بالاتري وارد درمان شوند يا در آن باقي بمانند. بعلاوه دادگاههاي مواد با سطوح پائين تر مصرف مواد و جنايت در طول مسير درمان همراه بود. گرچه اكثريت اين ارزشيابي ها نتايح بهبودي در طول درمان را نشان ميداد و نه نتايج طولاني مدت را. علاوه بر اين بسياري از اين برنامه ها زماني ارزشيابي شدند كه تازگی داشتند به اين دلايل محققان GAO توصيه كردند كه اين حجم انبوه از يافته هاي مثبت بايد با احتياط تفسير شوند. با گذشت زمان نحوه پاسخدهي افراد با خصوصيات مختلف به اجزاء درمان روشنتر مي شود براي مثال يك مطالعه رابطه ميان اختلال شخصيت ضد اجتماعي (ASPD) را با "دوزاژ" كنترل قضايي مورد آزمون قرارداد. نتايح بررسي نشان داد كه مشتريانی كه تشخيص ASPD نمی گرفتند در برنامه ملاقات منظم (2 هفته یکبار) و ملاقات در صورت نیاز نتایج درمانی مشابهی نشان میدهند. در حالیکه در گروه ASPD الگوي متفاوتي ديده مي شد. اين گروه زماني كه در برنامه ملاقات منظم با قاضي بودند با احتمال بالاتري درمان را كامل مي كردند. علاوه بر اين مشتريان Non-ASPD در وضعيت "ملاقات در صورت لزوم" نتايح بهتري نشان میدادند. اين يافته ها پيشنهاد مي كند كه میزان نظارت قضايي بايد براي مجرمان مواد با ASPD افزايش داده شود و براي افراد بدون ASPD كاهش داده شود.    برنامه هاي مبتني بر زندان (Pison–Based Program) تقريباً 70 درصد تمام زندانيان ايالتي در آمریکا نياز به درمان سوء مصرف مواد دارند. براساس ارزيابي ملي زندانيان كشور آمريكا در سال 1997 فقط يكي از هر 8 زنداني براي سوءمصرف مواد درمان شده است. علاوه بر اين میزان درمان مواد در زندان در يك ارزيابي مشابه در سال 1991 كاهش يافته بود. تقريباً 12% زندانها برنامه های وسيع درماني براساس اصول جوامع درمان مدار (TC) دارند كه از 6 تا 15 ماه طول مي كشد و براي مجرمان غير خشنی عرضه مي شود كه پس از 18 ماه صلاحيت (eligibility) آزادي كار (work release) يا آزادی با قيد تعهد را دارند. در زندان اين مجرمان از ساير جمعیت زنداني جدا مي شوند به منظور آنكه يكپارچگي برنامه حفظ شود و شركت كنندگان از ساير زندانيان محافظت شوند. در يك مرور جامع از برنامه هاي مبتني بر زندان در دهه 70 و 80 فالكين و همكاران (Falkin etal) نتيجه گرفتند كه جوامع درمان مدار داخل زندان موژ هستند. برنامه های آزمون شده همچون برنامه Stay,n Out (كه به عنوان مدل ملي تحسين شده است)، برنامه ارگون كرنرستون و ساير برنامه ها بودند. مؤلفين دريافتند تجربه درمان بمدت 12-9 ماه، قوياً با آزادي به قيد التزام موفق بعدي همراه خواهد بود. براي مثال تخطي از آزادي به قيد التزام در ميان 50% مجرمان اي رخ داد كه كمتر از 3 ماه در Stay’n Out مانده بودند، در 39% از آنها كه در برنامه بيش از 3 ماه مانده بودند و فقط در 15% كسانيكه درمان را كامل كرده بودند. صرف نظر از اينكه چه مدت در برنامه شركت داشتند ميزانهاي بازداشت مجدد در طول 3 سال بعد از آزادي از زندان بصورت معني داري در شركت كنندگان برنامه Stay,n Out در مقايسه با مجرماني كه براي درمان ابراز علاقه كرده بودند اما ملزومات تكنيكال ورود به برنامه را پر نكرده بودند كمتر بود. بصورت مشابه فارغ التحصيلان كرنراستون ميزان بازداشت مجدد 36% در يك دوره زماني 3 ساله داشتند در حاليكه اين ميزان در گروه افراد آزاد شده به قيد التزام معمول 63% بود. موفقيت نسبي دیده شده به رغم اين واقعيت بود كه آنها پسزمینه جنايي و تاريخچه مصرف مواد شديدتر از گروه كنترل داشتند. اخيراً نتايج برجسته ترين جوامع درمان مدار مبتني بر زندان در يك شماره ويژه The Prison Journal چاپ شد. اين ارزشيابي ها حمايت مداوم براي اثربخشي رويكرد اجتماع درمان مدار در جايگاههاي تادیبي (correctional settings) فراهم می نماید. گرچه اثرات درمان در تمام دوره 3 ساله پس از آزادي ادامه نداشت به جز در کسانی كه پس از فارغ التحصيل شدن از درمان به درمانشان در اجتماع ادامه داده بودند. درمان اجباري در جايگاههاي تأديبي در بافتار مطالعاتي كه قبلاً بصورت خلاصه آورده شد توجيه مي شود. مطالعات نشان میدهد كه مشتريان مجبور شده بهتر از مشتريان داوطلب به درمان پاسخ ميدهند. برخی از این مطالعات براساس نمونه هاي درمان شده در اجتماع بودند جائيكه نوعاً مصرف كنندگان مواد لازم است به عنوان يك شرط آزادي مشروط وارد درمان شوند. بسياري از مشوق ها (شامل جابجايي [diversion] از زندان يا اجتناب از پيابندهاي منفي ]مثل ملغي شدن آزادي مشروط[) كه به مجرمان در برنامه هاي بيرون از زندان ارائه مي شود در زندان وجودندارد. در حالت اول بيمار بايد ميان رفتن به زندان يا ورود به درمان يكي را انتخاب كند، در حاليكه در حالت دوم بيمار بايد در عين اينكه در زندان باقي مي ماند وارد درمان شود. بنابراين ممكن است كه اثربخشی آشكار اعمال زور نشان داده شده در نمونه هاي مجرمان مبتني بر اجتماع براي مجرمان محبوس كاربرد نداشته باشد. در واقع در يك ارزيابي اخير در يك اجتماع درمان مدار بزرگ در كاليفرنيا فارابي (Farabee) و همكاران (2002) دريافتند كه زندانيان كه براي ورود به درمان مجبور شده بودند بصورت معني داري ميزانهاي ارتكاب مجدد خلاف (ricdivicm) بالاتري از كسانيكه اظهار تمايل به درمان كرده بودند و درمان شده بودند داشتند. بطوركلي بهترين نتايج درمان در زندانياني دیده میشود كه تمايلشان براي درمان و درمان ارائه شده در یک راستا قرار می گیرد.   Work release در سال 1987 دپارتمان تأديب دلاوير (Delaware) برنامه CREST را راه اندازي كرد كه اولين اجتماع درمان مدار work release center در آمريكا بود. مجرمانيكه پس از شركت در برنامه كليدي (key Porgram) -يك اجتماع درمان مدار مبتني بر زندان براي مجرمان مواد در يك زندان با ايمني حداكثري- آزاد مي شدند، وارد مركز CREST مي شدند كه ابتدا 3 ماه درمان on-site مي گرفتند و سپس روی 3 ماه درمان اضافي و آموزش شغلي در يك اجتماع درمان مدار قرار مي گرفتند. اين مركز توسط جيمز اينسياردي (James Inciardi) هدايت مي شد. در يك مطالعه توسط محققان مركز مطالعات الکل و مواد دانشگاه دلاوير (Delaware)، 4 گروه مورد مقايسه قرار گرفتند: شركت كنندگانی كه پس ازگذراندن برنامه كليدي به مركز CREST وارد شده بودند، شركت كنندگان برنامه كليدي كه به CREST وارد نشدند، كسانيكه از جائي ديگر به جز برنامه كليدي (Key Porogram) به طرز CREST معرفي شدند و گروه كنترل. شركت كنندگان گروههاي Key و Key–CREST سطوح بالاتري از سوءمصرف مواد و تاريخچه طولاني تري از خلاف داشتند. گروه Key به تنهايي مسن تر بودند و درصد سفيد پوستان در آن كمتر بود. مطالعه نشان داد هرچقدر باقي ماندن در درمان طولاني تر باشد و فاصله شروع درمان و آزاد شدن كوتاه تر باشد، نتايج پس از آزادي بهتر خواهدبود. در مجموع به نظر مي رسد عنصر درماني تركيب زندان ـ آزادي مشروط بيشتر در فاز آزادي مشروط نهفته است تا در بخش زندان. در پيگيري اولیه، درمان داخل زندان تا حدودي از عدم درمان مفيدتر بود، گرچه درماه 18 هيچ تفاوت معني داري بين گروه Key و گروه كنترل در ميزانهاي بازداشت مجدد و مصرف مواد وجود نداشت. متضاد با اين در 18 ماه پيگيري شرکت كنندگان در گروه CREST–only بصورت معني داري نسبت به گروه كنترل وضعيت بهتري داشتند. بعلاوه در 6 ماه پيگيري گروه CREST به اندازه گروه Key–CREST موفق بود اما در ماه 18 گروه Key–CREST با نتايج بهتر همراه بود، به اين صورت كه در اين گروه 77% بدون بازداشت و 47% عاري از مواد بودند در حاليكه اين مقادير براي گروه CREST به ترتيب 57% و 31% بود. تركيب Key–CREST تمام برنامه هاي ديگر را با تقريباً 50% آمار پاكي در ماه 18 پشت سر گذاشت. ميزاني كه 3 برابر بيش از گروه كنترل بود. شركت كنندگان گروه CREST به تنهايي میزانهای متوسطي از پاك بودن را نشان ميدادند.   جابجایی از زندان (diversion from prison) در 1990 دفتر فرماندار منطقه کینگ کانتی (بروکلین، نیویورک) یک برنامه درمان مواد جایگزین زندان (DTAP=Drug Treatment Alternative to Prison) را در پاسخ به فشار فزاینده تعهدات مرتبط با مواد بر روی سیستم ایالتی طراحی کرد (در اواسط دهه 90 مجرمان مواد تقریبا نیمی از پذیرشهای زندان ایالتی را شامل می شد.) این برنامه مجرمان مواد غیرخشن را با هزینه ای معادل دوسوم هزینه زندان وارد برنامه های اقامتی طولانی مدت مبتنی بر اجتماع می کرد. همچون دادگاه درمان مدار  DTAP به شرط تکمیل درمان تحت نظارت نزدیک قضایی تخفیف در مجازات قایل می شد. همچنین مثل دادگاههای درمان مدار این برنامه برای برخی مجرمان راهی برای اجتناب از حبس بود و برای سایرین ورود به برنامه به امید پاک کردن سابقه قضایی انجام می شد. نهاد قضایی شهر نیویورک یک ارزشیابی مستقل از DTAP بعمل آورد. این نهاد نشان داد که شرکت کنندگان این برنامه تاریخچه تحصیلی، شغلی بدتر و درگیری قانونی بیشتر در مقایسه با مجرمانیکه وارد سایر برنامه های جابجایی می شوند دارند. میزان ماندگاری کلی در درمان در پایان یکسال 64% بود که 4-2 برابر بیش از برنامه های اقامتی بود. در پایان یک سال 11% شرکت کنندگان مجددا بازداشت شدند که نیمی از این بازداشتها به علت جرایم مرتبط با مواد بود. در مقایسه مجرمان مواد فرستاده شده به زندان بیش از 2 برابر ممکن بود که در طول یکسال از آزادی مجددا بازداشت شوند که بیش از نیمی از این بازداشتها مرتبط با مواد است. کمتر از 5% زندانیان سابق در زمانیکه در درمان بودند مجددا بازداشت شدند اما افراد خارج شده از درمان میزان بالایی از ارتکاب جرم مجدد داشتند که در دامنه ای بین 80 تا 92 درصد قرار داشت و زمان میانگین بازگشت به زندان در آنها تنها یک هفته بود. یک مطالعه جدیدتر روی DTAP نشان داد که افرادیکه ادراک بالاتری از اعمال زور داشتند مدت طولانی تری در درمان باقی ماندند68. در یک مطالعه دوگلاس یونگ (Douglas Young) نشان داد که پایش نزدیک و مجازات سنگین کمتر از تامین اطلاعات برای مشتریان درباره درمان موثر است. دادن اطلاعات درباره درمان شامل توصیف قراردادهای شرکت در درمان و تاکید بر اجرای قراردادها میشود. همانطور که پیشتر در اینجا تاکید شد اکثریت مطالعات درمان اجباری بر اندازه گیریهای غیردقیق برای محاسبه نقش اعمال زور تکیه دارند. اين مطالعه يك پيش رفت مهم در اين حوزه از تحقيقات را نشان ميدهد زيرا توانسته است "اجزاء فعال" رويكردهاي درمان اجباري را شناسايي كند. در يك مقاله مروری روي 170 مقاله انگليسي زبان (منتشر شده در سال 1988) درباره درمان اجباري سوءمصرف مواد وايلد (Wild) و همكاران نقاط مورد توافق در مقالات را توصيف كردند. فقط نيمي از اين مقالات مطالعات تجربي بودند و فقط 18 مقاله مطالعات اثر بخشي محسب مي شدند. دراين گروه شايعترين معیار برآیند (outcome) درمان اندازه گيري شده عبارت بود از ماندگاری در درمان (treatmeut retention) كه در 56% مطالعات اندازه گيري شده بود. فقط يك سوم مطالعات (6 از 18) رفتارهاي خلاف را بين آزمودني هاي مجبورشده و غير آن مقایسه كردند. مؤلفين نتايج ناهمگوني گزارش كردند. اغلب تنوع در اثر نوع برآیند درماني اندازه گيري شده حاصل شده بود. براي مثالي 80% مطالعات كه الگوهاي ارجاع را بررسي مي كردند اثر مثبتي براي درمان اجباري نشان دادند، كه شامل ماندگاری بیشتر در درمان بود. در 55% مطالعات ماندگاری در درمان اجباري بيشتر بود. 33% از مطالعات ميزان كمتري از تخلف مجدد (recidivism) براي مشتريان اجباري نشان دادند (نيمي از مطالعات هيچ تفاوتي را نشان ندارند) و 25% از مطالعاتی که مصرف مواد را می آزمودند نتايج بهتري در مشتريان مجبور شده نشان دادند در حاليكه 75% تفاوتي را نشان نداد. بطور خلاصه اكثر مطالعاتی كه بر ارجاع به درمان و مشاركت در آن تأكيد دارند اثرات مثبت براي درمان اجباري نشان ميدهند، در حاليكه اكثر مطالعات متمركز بر مصرف مواد و رفتار خلاف هيچ تفاوتي را نشان نمي دهند. اين یافته ها از اين ادعا كه مشتريان مجبور شده به اندازه یا بيش از سايرين در درمان باقی می مانند حمايت مي كند، اما همچنين به پيچيدگي موضوع اشاره دارد. ميزان هاي بالاتر ارجاع و ماندگاری هميشه به نتايج بهتر درماني ترجمه نمي شود. بعلاوه همانطور كه ما پيشتر توصيف كرديم درمان اجباري و اعمال زور هميشه به يك معنا نيستند. بدست آوردن درك بهتري از اثر بخشي درمان مبتی بر اعمال زور بستگي به اين دارد كه تا چه آنها در آينده بصورت دقيق مورد مطالعه قرار گيرند.         مقاومت در برابر اعمال زور (resistance to coercion) رويكردهاي اعمال زور به درمان مواد در دامنه اي از حداقل تزاحم (least Intrusive) بصورت قرارداد اجتماعي كه در آن افراد به سادگي براي رفتاري به نحوي خاص مشوق هايي مي گيرند، تا حداكثر محدوديت (restrictive) كه در آن درمان اجباري و حبس بكار مي رود متغير است. صرف نطر از اینكه ميزان اجبار يك راهبرد درماني در كجاي اين پيوستار قرار گيرد، ممکن است با مقاومت قابل توجهي مواجه شود. يك منبع اين مقاومت بي ميلي طبيعي است كه همه ما در برابر محدود ساختن خود مختاري شخصي احساس مي كنيم. دانشمند سياسي جيمز اُ. ويلسون (James O. Wilson) مشاهده كرده است كه اين بي ميلي گاه ما را به سمتي مي برد كه بر همان آزادي يي براي ديگران اصرار مي كنيم كه براي خودمان مي خواهيم، حتي اگر ديگران براي استفاده از آن آزادي دشواريهاي شديدي داشته باشند. يك دليل ديگر اعتراض پزشكان به راهبردهاي اعمال زور در اين است كه آنها فكر مي كنند كه بيمار بايد براي اينكه از درمان نفع ببرد، به آن تمايل داشته باشد. يك منبع ديگر براي مقاومت "مديكاليزاسيون" (medicalization) فعلي است كه درمورد اعتياد اتفاق افتاده است كه دور تازه اي را در بحث قديمي قرن گذشته در اين خصوص كه اعتياد بايد در مدل طبي درمان شود يا مدل اخلاقي آغاز نموده است. مؤسسه ملي سوءمصرف مواد (NIDA) اعتياد را به سادگی يك "بيماري مغزی مزمن و عود كننده" همچون ساير بيماريهاي مزمن مثل آسم يا فشار خون بالا توصيف كرده است. اين ديدگاه به جاي به چالش كشيدن غيرقابل گريز بودن عود از طريق مسئول نگهداشتن بيماران درباره انتخابهايشان نياز به مداخله طبي براي اعتياد را پيشنهاد مي كند اين ديدگاه همچنين ارزش كمي براي پتانسيل درماني اعمال زور قایل است. متضاد با اين ديدگاه مديكاليزه شده، عده ای معتقدند که اجبار براي مصرف مواد ضرورتاً بر تمام لحظات زندگي معتادان غلبه ندارد. ساختار زماني روال زندگي افراد معتاد آشكار مي سازد كه معتاد قادر است رفتار انعكاسي و هدفدار در بخشي از زمان روز داشته باشد. در طول يك روز زندگي يك معتاد به هروئين فرد معتاد تا زمانيكه از دسترسي به هرویین مطمئن باشد و دوز مورد نياز آن را مصرف نمايد مي تواند احساسي آرامش نمايد وافكار روشني داشته باشد. بصورت مشابهي زمانهايي در طول يك روز از زندگي فرد معتاد به كوكائين وجود دارد كه در طول آن تحت تأثير مواد نيست. در اين لحظات معتاد يك قرباني كنترل شده توسط بيماري مغزي نيست و ممکن است حتی تصمیم به ترک مصرف مواد نماید. بر این اساس جامعه به خود اجازه ميدهد كه انتظاراتی از فرد معتاد داشته باشد كه هيچگاه از بیمار مبتلا به تومور مغزي ندارد. اما میزان اطمينان از مشروعيت اين تقاضاها مجموعه يي از گزينه هاي درماني و سیاستگزاريها را تشويق مي كند كه از پيایندها و اعمال زور استفاده مي كند كه با ايده اعتياد همچون بيماري اختصاصي مغز سازگار نيست. آخرين منبع مقاومت به اعمال زور در اين عصر غلبه ی درمان اين باور است كه "ارتقاء خود" زماني موفق تر و تحسین آميزتر است كه توسط خود فرد به تنهايي بدست آمده باشد. در اين ديدگاه بهبود دست آمده در نتيجه يك انگيزش دروني، با دوامتر و حتي با ارزش تر است از نفع شخصي كه با اجبار خارجي بدست مي آيد. اما همانطور كه ميدانیم معتادان از نظير نظم دهي به خود بسيار ضعيف اند. آنها همچنين نسبت به ترك مواد به رغم تمام خساراتي كه مصرف مواد به آنها وارد كرده است درحد زيادي دودل هستند. مشكلات معتادان در رهبري خود (self–governance) اين تقاضا را ايجاد مي كند كه رژيم بازتواني براي آنها شامل تعيين حدود (limit setting)، تداوم و گاه محدوديت فيزيكي باشد.   تعهد مدني (civil commitment) شايد بزرگترين مناقشه درباره راهبردهاي درمان اجباري در خصوص موضوع تعهد مدني شکل گرفته باشد. زمانيکه يک معتاد در اثر مصرف اجباري مواد دچار آسيب مغزي شده باشد اين مداخله شدید لازم مي شود. تعليق محدود و اغلب نجات دهنده زندگي خودمختاري براي مداخله طبي اورژانس در تکانه های خودکشي، افسردگي شديد و سايکور اجازه داده شده است. اکنون در بيش از نيمي از ايالات کشور آمریکا به قضات اجازه ميدهند که بدون اخذ رضايت فرد معتاد، همانطور که افراد ناتوان دچار بيماري رواني را به بيمارستان روانپزشکي ارجاع مي کند، به درمان ارجاع دهند. استاندارد اين نوع درمان عبارت است از: درماندگي (helplessness) صرف نظر از خطرناک بودن فرد براي اجتماع. از سال 1870 انجمن آمريکايي درمان مستي تلاش نمود تا ايالت ها را براي خلق نهاد هايي جایگزین زندان تشويق کند که در آنجا پزشکان بتوانند معتادان به الکل و ساير مواد را محدود و درمان کنند. در دهة 1930 مزارع نارکوتيک قادر بود به نحو مشابه برخي معتادان شهري را که اعتياد آنها، آنها را ديس فانکشنال کرده بود اما در فعاليت هاي خلاف دست نداشتند در خود جا دهد. همانطور که ديدم کاليفرنيا و نيويورک در دهه 60 و 70 وسيعاً از "تعهد مدني" استفاده کردند. بصورت قابل انتظاری که فرآیند قانونگزاری آن به چالش کشیده شد اما دادگاه عالی کالیفرنیا و دادگاه ایالت نیویورک قانون تعهد مدنی را تأييد کرد. منطق دادگاه اين بود که در مواردی که اعتیاد تهديدکننده حیات فرد معتاد باشد -برای مثال دختر دانش آموزی که به خاطر اعتیاد ترک تحصیل کرده و تن فروشی می کند یا فرد معتاد بيخانماني که از رفتن به دکتر علیرغم گانگره شدن زخم پا سرباز مي زند- مي توان خودمختاري شخصي افراد را ناديده گرفت. با اين وجود از اين قانون اکنون به ندرت استفاده مي شود، معمولاً در مواردی مثل وقتي همسری از مراجعه درمانی شریک زندگی اش نااميد شده يا پزشک دخيل در درمان فرد معتاد او را براي درمان به دادگاه ارجاع مي دهند. نتيجه گيري استفاده از اعمال زور برای بازتوانی معتادان بيش از 70 سال است که بکار مي رود. تجربه آن منجر به يک درس بالینی مهم شده است: معتادان براي شروع درمان لازم نيست که براي آن انگيزه داشته باشند تا از آن نفع ببرند. در واقع معتادانیکه با فشار قانون وارد درمان مي شوند ممکن است بهتر از مراجعين داوطلب عمل کنند، زيرا آنها با احتمال بيشتري در درمان مي مانند و با احتمال بيشتري از آن فارغ التحصيل مي شوند. بدون مکانيسم هاي اعمال زور رسمي سيستم درماني نمي تواند اکثر معتادان شديداً ديس فانکشنال را وارد درمان نمايد و مطمئناً نمي تواند آنها را روی درمان نگه دارد. اما هرچند مراجع ـ خصوصاً سارمانهاي قضايي ـ براي اعمال محدوديت تجربه دارند، اما آنها به اندازه کافي نظام مند نيستند تا حداکثر منافع را بدست آورد. برخي قضات احساس کنند که فرد به اندازه کافي انگيزه ندارد ممکن است تمايل به فرستادن مجرمان به برنامه هاي درمان نداشته باشند. ساير قضات به علت سستي نظارت معتادانیکه درمان مي گيرند اظهار نااميدي مي کنند. به نظر می رسد در تمام برنامه های جاری با مخلوطهای گوناگونی از درمان و اعمال زور، عنصر درمان بصورت نسبی تازگی بیشتری دارد. شاید به همین علت است که ترکیب درمان با پایش خارجی تا این حد علاقمندی برانگیخته است. تلاش هماهنگ آژانس هاي خدمات اجتماعي براي پایش مصرف مواد و اعمال پيامدهايي براي مصرف مواد در کوتاه مدت هزينه بر است. بعلاوه نياز به خلق مقدار معيني از بوروکراسي جديد دارد. اين واقعيت ها درمان اجباري را حتي براي کسانیکه با نیاز به مداخله تهاجمی برای درمان توافق دارند غیرجذاب می سازد. گرچه اين حقيقت دارد که به عنوان يک راهبرد باليني، اعمال زور موثر و اميدبخش است. چه ما بخواهيم سياست فعلي خود را ادامه دهيم يا شدت برخورد قانونی با مصرف مواد را تغییر دهیم افزايش ظرفيت ها براي درمان معتادان در جایگاههای موجود در جامعه مهم است، زيرا به فرض اتخاذ هر کدام از سیاستها معتادان نهایتا باید به جامعه برگردند و درمان خود را در جامعه ادامه دهند. اعتياد مشارکت افراد در فعاليت هاي جامعه را مختل مي کند و با توانايي فرد براي تأمين رفاه خود، احترام به ایمنی و سلامت ديگران و مسئوليت ها اجتماعي به عنوان يک والد، همسر، کارگر، همسايه و شهروند تداخل مي کند. در راهبردهای درمان اجباری فرد معتاد مجبور است بین راههای مختلف با پیامدهای متفاوت انتخاب نماید و این مدل اغلب با اعمال زور براي نگهداشتن فرد معتاد در درمان، ترکيب مي شود. بايد بگوئيم اين يک رويکرد تنبيهي نيست بلکه يک رويکرد بالينی است و از نظر تجربي قابل توجيه است. هر روز، تمام مردم به قراردادهاي مختلف، مشوقها و پيامدها پاسخ ميدهند اگر ما کار نکنيم پولي نخواهيم داشت، اگر اجاره ندهيم، محل زندگي خود را از دست ميدهيم. اگر با کودکانمان بدرفتاري کنيم ممکن است آنها را از ما بگیرند. انجام وظايف در اين موقعيت ها آنتي تز آزادي نيست بلکه پيش نياز آن است. اين موضوع به همين اندازه در مورد درمان معتادان صادق است. البته وظيفه ما اين است که به نحوي خلاقانه به قراردادها ساختار دهيم تا به آنها کمک نمايد تا آزادي خود را دوباره بدست آورند.                   References (فهرست منابع پس از ادیت نهایی اضافه خواهد شد)