اوتيت مياني مزمن چركي COM و عوارض آن
اوتيت مياني مزمن چركي COM و عوارض آن
از سي دي صوتي دكتر خوش سيرت
كسي يه كه همون ترياد رو داره
- پارگي پرده گوش
- چرك
- خون؟
علائم: همون ترياده كه براتون گفتم
COM درد نداره. اگه بگه درد داره يعني داره ميره تو عارضه. داره ماستوئيديت ميكنه يه چيزي داره رخ ميده. اينو تو عارضههاش ميگم
تشخيص: تشخيص بر اساس شرح حاله و يافته هاي اتوسكوپيك. معاينه پرفوراسيون مركزي و پرده تمپان نشان ميدهد كه حلقه فلان دارد!
تشخيص افتراقيش هم چيز خاصي نيست!
عوارض: اينقدر كامل گفتم كه اينجا حرفي ندارم بزنم!
يكي با COM مياد عمل بايد بكند يا نكند؟
عمل بايد بكند بدون عمل خوب بشو نيست.
جرم COM چيه؟
پسودوموناسه – معمولاً مولتي باكترياله كه از بي هوازيها تشكيل شده و در قسمت هوازي ها از همه شايعتر پسودوموناست براي همينه كه در درمانشون سيپرو مي ذاريم
عوارض: ما اول بايد بدانيم اين چركي كه توي گوشه در چه جهت ميتواند حركت كند. همونها ميشه عوارضش. اينجا صندوق صماخ. اينجا ماستوئيد. رابط بين صندوق صماخ و ماستوئيد چيه؟
آديتوس
به سقف صندوق صماخ ميگن تگمنت
اينجا آديتوسه اينجا هم ماستوئيد بالاي آديتوس رو، توي ماستوئيد بهش ميگن آنتر.
الان چرك اين توئه چرك ميتونه از آديتوس بره توي ماستوئيدو پر بكنه و دهانه آديتوس و ماستوئيد هم بسته بشه و چرك نتونه خارج بشه كه ميشه ماستوئيديت پس يكي از چيزها چيه ماستوئيديت. اين به چه صورته مريض ميگه كه درد شروع ميشه دست ميزني اينجور نيست كه بپره ها دست ميزني آي آي آي فشار كه ميدي درد دارن. يكي از چيزهايي كه دارن اينكه كه درداشون شبانه است اينايي كه ميگم كليدهائيه كه توي تستها مينويسن. چرك پاستايل هم توي اينها ديده ميشه يعني همون ضرباني چون اون داخل پر شده وقتي مياد بيرون يه ضربان ميزنه
اينها عوارض COM هستند (و حتي AOM)
AOM هم گاهي بچه ها ميره به اين سمت
چند تا كليد بگين كه من بفهمم اين ماستوئيديته
يك درد بود ،ديگه چرك ضرباندار بود ،دردش هم شبانه بود
اومديم اين ماستوئيديته رو درمان نكرد روي استخوان يه چيزيه بنام پريوست اين چركه ميره زير پريوستش جمع ميشه ميشه آبسه ساب پريوستئال اين چطوري مياد پيش شما؟
اون علائم ماستوئيديته رو داره هيچي كه وقتي مياد پيش شما ميبينيد گوشش يه كمي اومده به سمت جلو. توي ماستوئيدت هم گاهي اوقات اينجوري ميشه ها. ماستوئيديت اگه خيلي گنده باشه اين شكلي ميشه. خودش ميگه آقاي دكتر پيش گوشم نگا چقدر ورم كرده. مي بيني راست ميگه يه چيز گنده اومده جلو دستم ميزني درد داره اين ميشه آبسه ساب پريوستئال خيلي از اينها داريم ها. سريعاً مي بريم اتاق عمل برش ميديم تخليه ميكنيم.
درمان آبسه ساب پريوستئال چيه؟
اتاق عمل ،تخليه
درمان ماستوئيديت چيه؟
آنتي بيوتيك ميديم معمولاً با آنتي بيوتيك خوب ميشه
اگه يه اوتيت مياني حادي دچار عارض شد براش VT بذارين اين مگه عارضه نيست اين سوال مياد نميزنين ها!
شخص اوتيت مياني حاد داشته دچار عارضه شده. VT حتماً مي ذارين ها چرا (منظور همون ميرنگوتوميه)
براي آبسه ساب پريوستئال چكار ميكنيم ؟
تخليه
نگيد ماستوئيدكتومي ميكنيم. در آبسه هيچوقت عمل ترميمي و درماني نمي-كنيم . آبسه فعلاًتخليه ميشه حالا بعداً كه خوب شد عمل اصلي رو ميكنيم. نگيد تو آبسه عمل فلان مي-كنيم ترميم زنجيره ميكنيم. مگه اينكه يارو يه قسط سنگين داشته باشه كه بخواد دو دست پول بگيره.
حالا آبسه شده قبول داريد كه عضله دي گاستريك شما و عضله SCM شما به ماستوئيد وصله؟ بعضي مواقع اين چركه ميره يهو تو غلاف عضله و به سمت پايين اين مريض ممكنه با يك توده گردني بياد توي ناحيه اپي گاستريكش زير ساب منديبولرش اينو بهش آبسه پزود گفته ميشه پس مريض ميتونه با توده گردني بياد اين مسيرهاي خوبه ها. اين مسيرا رو داشته باشين حالا!
درمانش: تخليه آبسه و تخليه آبسه ساب پريوستئال زمينهاي
اينجا رو داشته باش! روي تگمن و روي ماستوئيد قبول داريد كه ديورا قرار دارد؟ بعضي موقع ها مسير اينوري ميشه. چرك مي ره اپيدورال ميشه بعضي اوقات مي ره ساب دورال ميشه. بعضي مواقع اين وسط مننژيت ميشه
اينا با چه تابلويي ميان؟
اينا با سردرد ميان نگفتم گوش درد ها. آخ آخ آخ. دكتر سرم داره يه ور ميتركه سرت يا گوشت؟ سرم! تموم شد!! سر كه گفت يعني آبسه سابدورال اينا هم چرك ضرباني ممكنه داشته باشن چون معمولاً گوش پر عفونت شده كه از اينور رفته اونور ممكنه ضربان هم داشته باشن اما سردرد كليد ساب دورال اپي دوراله. يك طرفه است
يه موقع از طريق ترومبوفلبيتهايي كه ميكنه آبسه تمپورال ميكنه مريض. يا از طريق ماستوئيد اينور ميره آبسه مخچه ميكنه. دوتا آبسه در COM شايع است. بگين كجا؟
آبسه تمپورال و آبسه مخچه
تمپورالش خاموشه. علامتي نداره نميفهمين بعد از مدتي مثلاً 6 هفته سردرد ميكنه سي تي اسكن ميكنيم ميبينيم اينقدر آبسه داره (بزرگ).
كليد آبسه توي سي تي اسكن چيه؟
رينگ انهانسمنت
ولي اگه توي مخچه ايجاد آبسه كنه مريض دچار اختلال تعادله
درمان همه اينها درمان جراحيه – تخليه
گوش كن يه مسير ديگه هم داره
قبول دارين كه پشت اين صندوق صماخ از سمت داخل كه بريم تو حلزون و لابرينت و اينا مگه نيستن اينجا يه مسير هست كه مي ره داخلتر مي ره داخل پتروس كامل مي ره داخل پتروس يعني فرض كنيد اين استخوان تپروسه اينجا هم راسشه ميره به سمت راس پتروس وسط راه ممكنه لابيرنتيت كنه لابيرنتيت حاد اينم يه فاجعه ديگه مريض مياد پيش شما وو وو و وو سرگيجه شديد دوراني آقاي دكتر دارم كر ميشم يعني لابرنتيت چركي حاد مريضه دو چيز ميگه يكي اينكه سرگيجه دارم يكي اينكه دكتر كر شدم اين يعني حمله كرده به لابيرنت اگه لابيرنتيت چركي داشته باشه ببينيد لابيرنتيت دو نوعه يكي لابيرنتيت سروزه يكي لاربيرنتيت چركيه اگه مريض بگه سرگيجه دارم شنواييم يه خورده تكون خورده مي شه لابيرنتيت سروز اين يعني فقط لابيرنت مسموم شده اينو همون آنتي بيوتيك بدين خوب ميشه اگه مريض سرگيجه داشته باشه كرم داره ميشه يعني لابيرنتيت چركي كرده اين بلافاصله بايد لابيرنتكتومي بشه يعني بايد كل لابيرنت و گوش داخليشو در بياريم .
بعضي مواقع چرك تازه مي ره تو تر مي ره توي راس پتروس مي گن پتروس اپه تايسيس راس پتروس عصب پنج اون دور و براس مريضي كه گوش درد داشته مياد يه روز ميگه آخ چشمم واي چشمم اين يعني اينكه عفونت تا نوك پتروس رفته و عصب پنج رو تحريك كرده شاخه افتالميكش درد ايجاد ميكنه اينو بهش ميگن سندرم گرادنيگو اينم سريع عمل جراحي بايد تا راس پتروسش تخليه بشه چركا بياد بيرون
اين مسيرها همش توي كتابتون هست فكر نكنيد كه داريم زياد ميگيم
يه چيز ديگه هم هست ببينيد پشت ماستوئيد وريد سيگموئيد هم هست بعضي مواقع چرك از طريق وريدهاي ريزي كه اونجا هست مي ره و باعث ترومبوز وريد سيگموئيد ميشه – ترومبوز عفوني سيگموئيد اين چه طوري مياد اينا ديگه سخت ميشه اينم سردرد داره كليدش تب نيزهاي يه تب نيزه اي توي آبسه اپي ديورال هم هست ها تست كوئيك انشتر يادتونه توي اعصاب بهتون گفتم اگه اينها رو سوزن LP براشون بذاري اگه ديدين چك چك داره مايع مياد اگه روي وريد ژوگلورشون فشار بدي اين چيك چيكش زياد نميشه چرا زياد نميشه چون انسداد در مسير وريد وجود داره اين انتقال نميشه به CSF ش در حالت عادي اين چك چك بشتر مي-شه ولي در اين بيشتر نميشه اينم عارضه وحشتناكيه
عوارض COM:
عوارضي از قبيل ماستوئيديت، آبسه، كاهش شنوايي هدايتي، لابيرنتيت توكسيك سروز و هزار تا چيز ديگه!
درمان: اپيزودهاي چركي حاد گاهي نياز به آنتي بيوتيك سيستميك دارد كه بايد با تست حساسيت باشد (رنگ كنيد) يادتونه گفتيم درمان COM آنتي بيوتيك سيستميك و قطره بود. معمولاً ما هر جفتو با هم ميديم توي اين كتاب گفته شده اگه از نوع چركي بود بهتره حتماً بدين. در غير اينصورت درمانمون فقط قطره گوشه. براي اينكه آب توي گوششون نره.
زماني كه گوش براي سه ماه خشك بود بايد عمل جراحي انجام شود
عمل جراحيش چيه؟ بايد اسمشو بلد باشين
بايد پرده گوش رو ترميم كنيم موافقين؟
كافي نيست در اينجا مريض حتماً بايد ماستوئيدكتومي هم بشه چرا؟
ماستوئيد ميگن ريه گوش است افرادي كه COM دارند اغلب ماستوئيد انها اسكلروزه است در نتيجه گوش رزرور هوا ندارد. مي گن بياين ماستوئيد رو سوراخ كنيد تا اين رزرور هواي ماستوئيد باشد كه تند تند مريض نشه.
پس اسم درمان چي شد؟ صد در صد ازتون ميخوان. تيمپانوماستوئيدكتومي
آقاي 32 سالهاي با شكايت از ترشح چركي از گوش راست مراجعه نموده بيماري سابقه ترشح چركي از گوش از كودكي ميدهد (كسي كه ترشح مزمن گوش داره يعني COM ديگه) در معاينه مايع چركي فراوان در گوش ديده ميشود ساكشن ميكنيم يك پارگي ساب توتال داريم (يعني بزرگ است) چكارش ميكنيم؟
COM ه – آنتي بيوتيك بهش ميديم خوراكي و قطره . بعد گوشش كه خشك بود جراحي در چند ماه آينده. موافقين؟ با اين كتاب هم ميخونه
اوتيت مدياي مزمن با كلستاتوم:
بيماري كه سالهاست COM دارد ابراز مي كند كه بتازگي ديگر هر چه آنتي بيوتيك ميخورد چرك گوش وي خشك نمي-شود احتمال چه چيزي وجود داره؟
جواب:كلستاتوم
كيس بعدي:
بيماري كه سالهاست COMدارد به تازگي ذكر ميكند در هنگام پاك كردن گوش خود دچار سرگيجه ميشود تشخيص؟
كلستاتومي كه بر روي مجاري نيمدايره نشسته است و آنجا را سوراخ كرده است. هنگامي كه گوش را تميز ميكنيم بخاطر فشار منفي كه ايجاد ميكنند نشط پري لنف موجب سرگيجه ميشوند. يا عطسه كه ميكنه دچار سرگيجه ميشه اينا همش يعني يه مريض
يه نفر ابراز ميكند كه در سرو صدا دچار سرگيجه ميشود ؟ (هميشه ها نه يه بار!)
استئيت سيفيليس البته توليو ميده توليو Sign ؟
بيماري كه سالها COM دارد ذكر ميكند كه چند وقتي است گوشش بوي سگ مرده ميدهد تشخيص شما چيست؟
كلستاتوم – كلستاتوم بچه ها نه با آنتي بيوتيك خوب ميشود نا با هيچي بي هوازي هم ميشيه توش بوي سگ مرده مي ده دو تا سك با هم بميرن يه سك هم نه دو تا سگ مرده
مي گن كلستاتوم قاتل استخونه ولي به بافت نرم كاري نداره چرا؟
چون استئوكلاست ترشح ميكنه حتي روي مننژ كه بشينه چون نسج نرمه كاري نمي-كنه. روي استخوان از بس مي خوره مي خوره مكنه فيستول بوجود بياره.
اوتيت مدياي مزمن با كلستاتوم مي تواند التهاب استئوكلاستي باشد
بيمار ترشح گوش بسيار بدبو دارد (بوي سگ مرده)
انواع كلستاتوم:
ممكن است اكتسابي يا مادرزادي باشد
نوع كلستاتوم مادرزادي واقعي بسيار نادر است و معمولاً در پشت يك پرده تمپان سالم يافت ميشود اين نوع ميتواند در هر قسمت از استخوان تمپورال اتفاق بيافتد.
چيش مهمه اين كلستاتوم مادرزادي؟
گاهي گوش خارجي يه خوردش ميره توي گوش مياني و پرده هم هست اون يه تكه مانده از دوران جنيني بعداً شروع ميكند به كلستاتوم شدن
والدين ميگويند بچه ما كم ميشنود ازش يه نوار گوش ميگيري ميبيني اختلال هدايتي داره چرك هم نداره در معاينه يه چيزي شبيه مرواريد در قسمت فوقاني قدامي پرده ميبينيد بچه مياد با كاهش شنوايي جالب اينكه كه كلستاتوم اكتسابي (همون بوي گوش سگ مرده) توي قسمت فوقاني خلفي بوجود مياد معمولاً توي قسمت رتراكشين پاكت توي اون قسمت بيشتره ولي كلستاتوم مادرزادي در قسمت فوقاني قدامي هست اونم بخاطر بخش اضافه اي از گوش خارجي كه اونجا مي-مونه
پزشك در معاينه گوش كودكي كه از اختلال شنوايي شاكي است مي گويد مرواريدي در قسمت فوقاني قدامي ميبينيم او چه ديده است؟
كلستاتوم مادرزادي
چون يه چيزي داخل گوش هست مشكل هدايتي هم ميدهد.
حالا مي ريم سر كلستاتوم اكتسابي:
كلستاتوم اكتسابي:حاشيه پرده پاره است ميره تو
چطوري بوجود مياد كلستاتوم اكتسابي؟
مثلاًيه نفر چك خورده حاشيه پاره شده
يه موقع در قسمت رتراكشن پاكت قسمت فوقاني خلفي رخ ميدهد اينجا فشار منفي يه خورده است و يه ذره از بالاي پرده را ميدهد تو و همين بعداً ميشود كلستاتوم. (پرده نازك ميشود و يواش يواش از بين ميرود و اپي تليوم باقيمانده در آن قسمت تبديل به كلستاتوم ميشود)
كلستاتوم همه موافقين كه در قسمت فوقاني قرار دارد فقط ميماند قدامي يا خلفي. خلف (اكتسابي)مادرزادي ها در قدام
پرده صماخ به شكل فرضي به سه قسمت تقسيم شده است. اپي تمپان بالاش ميشه. پايينش ميشه هيپوتمپان وسطش ميشه مزوتمپان به اپي تمپان كه آن بالاست گفته مي-شود آتيك. قبول دارين كه كلستاتوم توي قسمت فوقاني ميرفت؟ ميگن كلستاتوم مي ره تو قسمت آتيك اول حالا قاطي نكنيد بگيد آتيك آتيك كجاست ! (ايتيك به انگليسي يعني اتاق زير شيرواني) اينم هميه اگه ديدين يهو كف نكنيد
كلستاتوم را چكار بكنيم؟
COM كه مي دونيد عمل ميخواد. كلستاتوم هم بايد عمل بشه. حالا پس چه فرقي كرد؟
كلستاتوم رو ديگه صبر نميكنيم گوشش خشك بشه چون هيچوقت گوش در اين حالت خشك خشك نميشود
قبلاً يادتونه گفتيم يه كيسي گفتيم يه كسي هست كه گوشش خشك نميشه يادنونه يا نه؟
اون ميشه جوابش كلستاتوم
كلستاتوم چه بلايي ميتونه به سر مريض بياره؟
1- استخونچه ها رو همه رو ميخوره
2- ميره ميره تا تو مننژ
3- استخون روي عصب فاشيال رو ميخوره و مريض احساس ميكنه كه صورتش داره فلج ميشه
4- استخون روي مجاري نيمدايره رو ميخوره و زيرش كه پري لنف هست ميزنه بيرون ،چك چك چك و هو هو هو مريض سرگيجه پيدا ميكند.
5- پس جزو عوارض COM و AOM فلج عصب فاشيال هم هست ها. كلستاتوم هم اينكار رو ميتونه بكنه
كسي كه AOM داره با فلج عصب فاشيال چكارش مي-كنيم.
ميرنگوتومي + آنتيبيوتيك
COPMداره با فلج عصب فاشيال؟ چكار ميكنيم؟
آنتي بيوتيك ميديم و بلافاصله مي ريم اتاق عمل جراحيش ميكنيم اگه قطع كامل باشه بايد ؟؟؟؟ و اگه پارگي باشه دكمپرشن عصب فاشيال انجام ميديم. بهتون نمي-دن اينها رو
اولاً كلستاتوم اسم غلطيه روش گذاشتن! چون زرد بوده مي گفتن اين بخاطر كلسترول ه كه اين نامگذاري غلطه بعداً فهميدن كه يه چيز اپي درماله
هشدار دهنده كلستاتوم چيه؟
فلج عصب فاشيال و مشكلات سرگيجه
دو جا كلستاتوم خيلي بده كه بشينه (رنگ كنيد) يكي اينكه روي مجاري نيمدايره بشينه يكي بره روي عصب فاشيالش
آبسه و مننژيت هم ميده
غربالگري عوارض:چيز خاصي ندارد
درمان: حتماً بايد جراحي بشه
كلستاتوم اكتسابي تصاوير معروف (تصاوير معروف دكتر خوش سيرته البته) منتهي ما فروتني كرديم نگفتيم!
كلستاتوم اكتسابي يعني چرك گوش مقاوم به درمان = گوش بدبو بود چيه؟ بوي سگ مرده = گاه علامت فيستول مثبت بدنبال فشار منفي = گاه فلج عصب هفت
بقيه اش تكنيكهاي عمل جراحيه و اگه ما گذاشتيم براي اينكه كه بتونيم كتاب بديم بيرون ثانياً اسم عملا رو هم بلد باشين
عوارض اتوژنيك اوتيت: همينائيه كه براتون گفتم . فقط يه مسئله است يادتون نره ها تمام اين بيماراني كه من گفتم سي تي اسكشون بايد بكنين ها.
ماستوئيديت:
ترياد كلاسيك شامل
- لاله گوش برجسته با تورم پشت گوشي (در آبسته ساب پريوستئال هم هست)
- تندرنس روي استخوان ماستوئيد
- اتوره
اگر كسي اوتيت مدياي حاد داشت و دو هفته دارو داديم و خوب نشد بايد شك كرد به ماستوئيديت (صد در صد امتحاني)
اگر اوتيت مدياي حاد باشه شما علائم اوتيت مدياي حاد رو ميبينيد در لمس پشت گوششون تندرنس ماستوئيد داريد
ديواره خلفي مجراي شنوايي ممكن است سگينگ داشته باشه (سگ اينگ يعني برآمدگي) . اگر ماستوئيد شروع كنيد به بزرگ شدن ديواره خلفي مجراي گوش را به جلو هل مي-دهد (خيلي علاقه دارن مي-گن سگينگ كانال)
درمان ماستوئيدكتومي است
پاراسنتز و قرار دادن vt اغلب براي كاستن از گوش مياني نياز است اين توي AOM هست ها! (توي COM كه پرده گوش پاره است اون VTيه رو كجا ميخوائن بذارين.
كودك 4 سالهاي به علت اوتيت حاد مديا كه باعث پرده گوش شده است تحت درمان قرار ميگيرد درد روز پس از قطع چرك مجدداً ترشحات غليظي از گوش خارج ميشود اين تيپيك ماستوئيديت است يعني خوب نشد دوباره اومد كه در هنگام شب بيشتر ميشود
امشب چه شبي است شب ماستوئيديت است امشب! (شبش خيلي مهم است)
لاله گوش به طرف پايين و بيرون جابجا شده و در مجراي گوش برجستگي بافت نرم ديده ميشود همون سگ اينگ كاناله ها
در گرافي شولدر كدورت جدا ماستوئيد و از بين رفتن جدارههاي بين سلولي وجود دارد؟! (صددرصد امتحاني)
مننژيت ميكنه بهتره نكنه
آفتهاي داخل جمجمعهاي. همان سردرد
ترومبوز سينوس:
لابيرنتيت:گفتم چيه
نقائص عصب جمجمهاي
اگه گفتن عصب هفته مريض پاروتيت شده با اينكه چرك ندارم چرك خشك كن هم مي-ديم
سندرم راس پتروس گفتم ديگه عصب چند درگير ميشه؟ عصب پنج. ممكنه شش هم درگير بشه چون تو راس پتروس ششم هست. باعث چي مي-شه؟ دو بيني. پس اگر كسي گفتن درد چشم داره با دوبيني ميشه گرادينيكوم
بيماري با درد گوش و انحراف چشم به داخل مراجعه نموده تمومه ديگه ميشه گرادينيكوم
******** دکتر محسن امیرآبادی *******