داروهاي ضد نقرس

مبحث داروهاي ضد نقرس – دکتر جهانگيري – تاريخ 21/9/71 – جزوه فارماکولوژي – ب 68 – صفحه 129 - دانشگاه علوم پزشکی تهران

فيزيوپاتولوژي- اتيولوژي

{Goat يک بيماري متابوليک است که با حمله­هاي مکرر آرتريت به دليل رسوب Monosodium urate در مفاصل و غضروف­ها ايجاد مي­گردد گات با مقادير بالاي ترکيبات انتهايي متابوليسم Purine در سرم مشخص مي­گردد – کاتزونگ}

يک سري عوامل در ايجاد اين علائم دخالت دارند که از آن جمله مي­توان به اينها اشاره کرد:

*      چاق بودن

*      نسبت نا متناسب سطح به قد و وزن بدن

*      بالا بودن فشار خون شرياني

*      آترواسکلروز

*   اختلالات تقسيم سلولي (اگر سلولها بيش از اندازه تقسيم شوند يا سرعت تکثير زيادتري داشته باشد شخص مستعد بروز نقرس مي­شود)

*      نارسايي کليه بطوريکه نتواند به اندازه کافي اسيد اوريک دفع کند

*      بعضي رژيم­هاي غذايي

*      شوک و استرس

*      ضايعات جلدي مثل پسوريازيس

*      مسموميت با بعضي فلزات (Metal Intoxication) مثل مسموميت با سرب

*      بالا بودن چربي­هاي خون (Hyperlipidemia)

*   از همه اينها مهم تر و شايع­تر مصرف داروها است و مصرف تعداد قابل ملاحظه­­اي از داروها باعث زياد شدن اسيد اوريک و ساير علائم مربوطه مي­شود. داروهايي که موجب افزايش سطح اسيد اوريک مي شوند

§         ديورتيک­ ها

§         ساليسيلات­ها

§         اسيد نيکوتينيک

§         اتامبوتول

§         الکل

§         فروکتوز

§         ال – دوپا

§         آنتي ميتوتيک Antimitotics

در اين ليست از همه مهمتر داروهاي ضد سرطان مي­باشند، عده زيادي از اين داروها بخصوص داروهايي که در سرطانهايي چون سرطان خون و لوسمي بکار مي­روند باعث از بين رفتن عده زيادي از سلولها مي­شوند. مرگ عده زيادي از سلولها باعث آزاد شدن مقدار زيادي اسيد نوکلئيک مي­شود که بعد از متابوليسم تبديل به اسيد اوريک شده ميزان آن را زياد مي­کند. اين موضوع به قدري مهم است که معمولاً به همراه داروهاي ضد سرطان داروي ضد هيپراوريسمي هم تجويز مي­شود.

{آسپرين با دوز 2 گرم در روز سطح اسيد اوريک خون را افزايش مي­دهد در حاليکه در دوزهاي بالاتر از 4 گرم در روز باعث کاهش سطح اسيد اوريک به زير 2.5 ميلي گرم در دسي ليتر خواهد شد. – کاتزونگ. لازم به ذکر است که استاد در کلاس فرمودند، مصرف آسپرين به مقدار زياد باعث هيپراوريسمي مي­شود و از آنجا که منظور از مقدار زياد مشخص نبود مطالب فوق از کاتزونگ آورده شد. به عبارت ديگر آسپرين در دوزهاي ضد التهاب­ي يعني بالاتر از 4 گرم در روز خاصيت اوريکوزوريک داشته و ميزان اسيد اوريک را پايين مي-آورد ولي در دوزهاي ضد درد و ضد تب مانع ترشح اسيد اوريک در کليه شده و بدين ترتيب ميزان آن را در خون بالا مي­برد}

عليرغم اينکه در کتابها اسيد اوريک مطرح شده و تا اينجا نيز از اين عنوان استفاده شده، آنچه در پلاسما به صورت محلول وجود دارد و در واقع ملح يک سديم­ي اسيد اوريک است (MonoSodium Urate) که قابليت حلاليت معيني در پلاسما دارد و و وقتي پلاسما از آن اشباع شد اضافه آن رسوب مي­کند (در مفاصل، کليه، گوش و ....) و ايجاد مزاحمت براي بيمار خواهد کرد. پس قابليت حلاليت آن در مايع خارج سلولي مهم است و حداکثر آن 4.6 mg/100 است. جالب اينکه اگر مقدار سديم خون زياد باشد قابليت حلاليت آن در خون کم خواهد شد و رسوب مي­کند. وقتي که مثلاً در مفصل رسوب کرد بدن به عنوان جسم خارجي با آن برخورد مي­کند. اولين کاري که انجام مي­شود بسيج تعداد زيادي WBC براي فاگوسيته کردن آنست.پس در آن موضع گلبولهاي سفيد زياد مي­شوند. براي اينکه اين عمل انجام شود بايد جاده­سازي صورت گيرد (کاري لژستيکي!) يعني گردش خون در آن محل زياد شود. تا ورود گلبولهاي سفيد (احتمالاً منظور نوتروفيل ها باشد) به آن محل تسهيل شده فاگوسيتوز انجام شود. يکي از کارهايي که مي­توان انجام داد، صرف نظر از بالا بودن اسيد اوريک و رسوب آن در مفصل، اين است که جاده­ را خراب کنيم در نتيجه گرمي و درد از بين خواهد رفت. فاگوسيتوز که انجام مي­شود مقداري مواد التهاب­ي آزاد مي­شود که درد شديد ايجاد مي­کنند پس کافي است که قدري اين راه را قطع کنيم.

تشخيص:

اسيد اوريک را به روشهاي مختلف اندازه مي­گيرند. يکي از آنها Choriometric Method و ديگري روش اوريکاز است (Uric Acidà Uricase Allantoine) (الان توئی د!!!)   در هر حال در اين اندازه­گيري­ها بايد توجه داشت که بعضي از عوامل و داروها باعث زياد شدن اسيد اوريک مي­شوند از قبيل:

·         کافئين (خوردن قهوه)،

·         تئوبرومين؟؟ (نوشيدن چاي) {لازم به توضيح است که تئوبرومين در کاکائو و تئوفيلين در چاي وجود دارد}،

·     ساليسيلات­ها (آسپرين به مقدار زياد يعني بيش از 2-3 قرص در روز) {اگر هر قرص را 500 ميلي گرم هم فرض کنيم چيزي حدود 2 گرم در روز خواهد شد که در اين دوز مطابق توضيحي که قبلاً داده شد باعث هيپراوريسمي مي­شود}.

·         L-dopa و

·         هيپرگليسمي.

البته لازم  به ذکر است که هيپرگليسمي سبب ايجاد هيپراوريسمي نميشود بلکه اگر قند خون بالا باشد آزمايشگاه به اشتباه آن را هيپراوريسمي مي­خواند. لذا بايد همزمان درخواست اندازه­گيري قند خون را هم بکنيم تا بتوانيم هيپراوريسمي را از روي هيپرگليسمي تصحيح کرده و در صورت بالا بودن قند خون مقدار اسيد اوريک را احيانا کمتر از آنچه توسط آزمايشگاه گزارش شده در نظر بگيريم نيز مصرف داروهاي فوق را تا دو رز قبل از اندازه گيري اسيد اوريک کم بکنيم و خواهش کنيد که بيمار صبح و شب قبل از آزمايش چاي و قهوه ميل نکند.

اگر به وضع اسيد اوريک در بدن توجه کنيم خواهيم ديد که آن هم مانند کلسترول به دو دسته داخلي (توسط بدن سنتز مي­شود) و خارجي (که از خارج وارد بدن مي­شود) تقسيم مي­شود.

دخل و خرج اسيد اوريک  وقتي مطلوب است که تراز باشد و يا به عبارت ديگر Turn Over آن مرتب باشد Turn Over اسيد اوريک در طول 24 ساعت 1200 ميلي گرم است پس دخل و خرج زماني تراز است که 1200 ميلي گرم وارد بدن شده و 1200 ميلي گرم از آن خارج شود. حال اگر 1200 ميلي گرم وارد شود (از راه داخلي و خارجي) و کمتر از اين خارج شود ميزان اسيد اوريک خون بالا خواهد رفت و اين حالت وقتي اتفاق مي­افتد که يا سنتز داخلي زياد شود و يا زياد خورده شود. البته باز سعي مي­شود که اين مقدار زياد (فرضاً 1400 ميلي گرم ) از طرق مختلف دفع شده و با اين وجود بطور کلي زمانيکه دخل و خرج به هم بخورد اسيد اوريک خون بالا خواهد رفت.

گفتيم در 24 ساعت 1200 ميلي گرم اسيد اوريک وارد بدن مي-شود که از اين مقدار 300-600 ميلي گرم آن توسط غذاها وارد مي­شود بخصوص غذاهايي که داراي اسيد نوکلئيک هستند مثلاً غذاهاي پروتئيني (مغز، جگر، نخود، حبوبات و ...) (مابقي از طريق سنتز داخلي تامين مي­شود تا به 1200 ميلي گرم برسد) از طرفي دفع ادراري (Urinary Excretion) اسيد اوريک 700 ميلي گرم در روز مي­باشد يک مقدار هم از راه مدفوع عرق و بزاق دفع مي­شود مقداري از اسيد اوريک هم در خون توسط WBC و RBC و مقداري هم در دستگاه گوارش از بين مي­رود. در واقع در اين قسمتها يک ماشين Uricolysis داريم که اسيد اوريک را ليز مي­کند. پس فقط 700 ميلي گرم آن از طريق ادرار دفع مي-شود و 500 ميلي گرم بقيه يا توسط مدفوع و عرق و ... دفع مي­شود و يا در لوله گوارش و جريان خون دچار Uricolysis مي­شود در هر صورت در روز مجموعاً 1200 ميلي گرم دفع خواهد شد و حدود 600 ميلي گرم توسط غذا وارد بدن مي­شود و در همين حدود (600 ميلي گرم) توسط بدن ساخته مي­شود.

ميزان اسيد اوريک خون در جوامع مختلف متفاوت است و بسته به نژاد ، وزن، رژيم غذايي، عادت و سنتهاي غذايي، جنس (در مردها بيشتر از زن­ها) فرق مي­کند و بطور کلي حدود 3-6 mg/100 ميباشد. بسته به محل مورد مطالعه گاهي 7.5-8 mg/100 هم طبيعي تلقي مي­شود.

مسير خارجي سنتز اسيد اوريک:

گفتيم بعضي از مواد غذايي مانند مغز، جگر، حبوبات و ... از اسيدهاي نوکلئيک غني هستند. اسيد نوکلئيک اين موارد در لوله گوارش طي مراحل زير به باز هاي پورين و پيريميدين تبديل مي­شود.

اسيد نوکلئيک ß ريبونوکلئاز، دزوکسي ريبونوکلئاز نوکلئوتيد ß فسفو دي استراز مونو نوکلئوتيد ß  مونو نوکلئوتيداز نوکلئوزيد ß نوکلئوتيداز پورين، پيريميدين و باز هاي پنتوز

پورين و پيريميدين به اندازه کافي کوچک بوده و مي­تواند از لوله گوارش جذب خون شوند {نوکلئوزيد هم مي­تواند جذب شود – بيوشيمي هارپر} . پس تا اينجا اسيدهاي نوکلئيک خارجي و ارد خون شد. حال ببينيم وضعيت موتور داخلي سنتز اسيد اوريک چگونه است.

 

مسير داخلي سنتز اسيد اوريک:

در مسيري داخلي Ribose-5-Phosphate داريم که تحت اثر ATP به PRPP تبديل ميشود (5- Phospho Ribosyl-1-Pyrophosphate) سپس PRPP تحت اثر آنزيم Amidotransferase {با گلوتامين واکنش مي­نمايد – هارپر} به5-فسفو ريبوزيل آمين تبديل مي­شود که آن هم طي 12 مرحله به اينوزين – 5 – فسفات (IMP) تبديل مي­شود پس حاصل راه داخلي توليد اينوزين – 5 – فسفات از ريبوز – 5 – فسفات است سپس هم اينوزين – 5 فسفات (راه داخلي) و هم  باز هاي پورين که توسط مواد غذايي به بدن رسيده­اند (و در بالا عنوان شد) هر دو تبديل به گزانتين و هيپوگزانتين مي­شوند که اين دو تحت اثر گزانتين اکسيداز و هيپو گزانتين اکسيداز (که به نظر مي­رسد هر دو يکي هستند) 5 اسيد اوريک تبديل مي­شود که اين ماده همانطور که قبلاً گفته شد يا از راه مدفوع دفع ميشود و يا در خون و لوله گوارش شکسته شده دفع مي­شود. و يا توسط کليه روزانه 700 ميلي گرم دفع خواهد شد. اين سرنوشت اسيد اوريک بود. حال چطور مي­توان اسيد اوريک را که زياد است کم کرد. ما مي­توانيم هم از داخل و هم از خارج و هم از راه مشترک جلوي آن را بگيريم. در مورد راه خارجي مي­توان از بيمار تقاضا کرد که مواد حاوي اسيد نوکلئيک را کمتر بخورد. در مورد راه داخلي ما داروهايي داريم که جلوي توليد PRPP را مي­گيرد در نتيجه متابوليت­هاي قبل از آن زياد مي­شوند که به راحتي دفع خواهند شد. فصل مشترک اين دو راه ايجاد گزانتين و هيپوگزانتين است با دادن ماده­اي که جلوي تبديل اين دو به اسيد اوريک  را بگيرد (مهار کننده آنزيم گزانتين اکسيداز) مي­توان ميزان اسيد اوريک را پايين آورد (گزانتين و هيپوگزانتين به راحتي دفع مي­شوند).

در اينجا بايد به نکته­اي توجه کرد گفتيم حدود 50-100 mgr  اسيد اوريک در لوله گوارش و خون شکسته مي­شود در مورد بخش گوارشي، دفع اسيد اوريک از مدفوع نيز مطرح است. آنچه که باعث شکسته شدن اسيد اوريک در لوله گوارش و دفع آن از طريق مدفوع مي­شود فلور ميکروبي روده است. مصرف آنتي­بيوتيک باعث از بين رفتن اين فلور طبيعي مي-شود لذا اسيد اوريک شکسته نشده و دفع نميشود بلکه جذب مجدد مي­شود بنابراين در افرادي که آنتي­بيوتيک مصرف مي­کنند اسيد اوريک کمي بالا مي-رود.

پيشتر اشاره شد کليه روزانه 700 mgr اسيد اوريک دفع مي-کند. اگر در دفع کليوي اسيد اوريک خلل ي وارد شود مقدار آن در خون بالا مي­رود. با توجه به آنچه گذشت براي مقابله با ازدياد اسيد اوريک خون کلا چهار راه پيش رو داريم

1.      کنترل راه خارجي

2.      کاهش سنتز داخلي

3.      کاهش توليد اسيد اوريک از راه مشترک (تجويز مهار کننده هيپوگزانتين اکسيداز)

4.      طبيعي کردن دفع کليوي اسيد اوريک

در مورد آنتي­بيوتيک هم مي­توانيم از تجويز آن به بيمار خودداري کرد

اسلايد:

همانطور که قبلاً گفته شد اسيد اوريک از راه کليه دفع مي-شود، در دستگاه گوارش هم صفرا، اسيد اوريک چسبيده و آن را دفع مي­کند مقداري هم از راه بزاق و عرق و .. دفع مي-شود و يک Uricolysis هم داريم که 2 تا 4% از کل اسيد اوريک بدن بدين ترتيب دفع مي­شود يعني در لوله گوارش توسط ميکروب­ها و در خون توسط WBC ,  و RBC شکسته و دفع مي­شود.

حال ببينيم موقعيت کليه چيست، GFR اسيد اوريک 100% است و همه آن از گلومرول فيلتره مي-شود (در اين بحث هر جا لفظ اسيد اوريک بکار رفته منظور همان مونو سديم اورات  است) جالب اينکه يک باز جذب نزديک 100% هم در لوزه نزديک داريم در واقع تا اينجا چيزي از اسيد اوريک دفع نميشود. اگر قسمت دور لوله نزديک را در نظر بگيريم ميبينيم که در اين قسمت يک دفع فعال اسيد اوريک وجود دارد مثلاً 50 قسمت که از اين 50 قسمت 40-44 قسمت جذب مجدد شده و مابقي دفع خواهد شد.پس يک دفع گلومرول ي داريم که همه آن باز جذب مي­شود و يک دفع فعال کليوي داريم که از 5 قسمت يک قسمت آن دفع مي­شود (چيزي حدود 6-12%) حال فرضاً چهار کار مي­توان انجام داد

1.      GFR را زياد کنيم که خودش 100% است پس در اين زمينه کاري نميتوان انجام داد

2.      جلوي باز جذب را در لوله نزديک بگيريم که چنين دارويي نداريم

3.      دارويي مصرف کنيم که ترشح اسيد اوريک را زياد کند که چنين دارويي هم موجود نيست

4.      جلوي جذب مجدد در قسمت دور لوله نزديک گرفته شود که اين قابل انجام است.

اصلا کساني که به اين بيماري دچار ميشوند اگر علت آن عيب کليوي باشد عيب در باز جذب از قسمت دور لوله نزديک است. به عبارت ديگر باز جذب در اين قسمت زياد است. در واقع بايد مکانيسم باز جذب را تصحيح کرد. پروبنسيد (Probenecid) چنين کاري انجام مي­دهد يعني مانع باز جذب اسيد اوريک در قسمت تدور لوله نزديک مي­شود.

اسلايد Pathogenesis Of Hyperurecimia

1.      افزايش سنتز داخلي اسيد اوريک (مثلا در سرطان مثل سرطان خون)

2.      افزايش جذب آن از خارج (از راه مواد غذايي)

3.      کاهش دفع آن از طريق کليه يا GIT

4.      جذب پورين خون زياد شود.

5.      Uricolysis فرد کم شود.

علائم و نشانه­ها:

در بيماري نقرس مجموعه علائمي شامل زياد بودن اسيد اوريک خون Hyperuricemia، ضايعات مفصلي Joint Lesion، سنگ کليه Kidney Stones و رسوبات املاح اسيد اوريک (Tophi) ديده مي­شود. در مورد زياد بودن اسيد اوريک بعداً صحبت خواهد شد. ضايعات مفصلي در جاهاي معيني ديده مي­شود، بيشتر در مفاصلي که بطور نسبي سرد باشد مثلاً انتها ها بخصوص انگشتان پا، مفصل دچار تورم شده و قرمز و دردناک مي­شود. اين درد نه تنها در حالت استراحت وجود دارد بلکه هر حرکتي خيلي دردناک خواهد بود. درد دائمي است و شخص را خيلي اذيت مي­کند مفاصل ديگر را هم ممکن است درگير کند مثل مفاصل دست و گاهي شانه و کتف و بندرت مفاصل ديگر ولي معمولاً همان مفاصل پا را گرفتار مي­کند. ضايعات کليوي به صورت سنگهاي کليوي است که خارج از اين مبحث است. راه افتادن و حرکت سنگ  در کليه هم ممکن است براي بيمار مشکلات ايجاد کند و بالاخره رسوبات اسيد اوريک که در جاهاي بسيار سرد بدن ديده مي­شود. مثلاً در انگشت شست، در آرنج و پا و نيز در لاله گوش و قسمت خارجي آن (Helix & AntiHelix) بطوريکه به راحتي لمس مي­شود.

 

درمان:

واقعيت اين است که در رابطه با درمان با دو مساله روبرو هستيم که هر کدام محتاج اتخاذ روشهاي خاص خود است. به عبارت ديگر ما بايد حساب هيپراوريسمي را از حمله حاد نقرس (توم حاد مفصلي به علت رسوب کريستال MSU) جدا کنيم. در حمله­ حاد نقرس کريستال MSU رسوب پيدا کرده و فاگوسيته مي-شود سپس مدياتور ها آزاد مي­شوند و عروق ناحيه گشاد مي­شوند شخص با درد و تورم مفصل مراجعه مي­کند به عبارت بهتر با يک Inflammation در اينجا آنچه مهم است از بين بردن درد و التهاب است و کاري به بالا بودن اسيد اوريک در اين مقطع نداريم. آنچه مريض نياز دارد دادن داروهاي آنتي انفلاماتوار است که ايندومتاسين يکي از بهترين داروها در اين دسته است بخصوص اگر زود تجويز شود. از ديگر داروهاي ضد التهاب ي مي-توان از فنيل ­بوتازون ، اکسي فن بوتازون، کلشي سين (لازم به توضيح است که کلشي سين در ساير موارد به عنوان آنتي انفلاماتوار تجويز نميشود فقط در نقرس بدين عنوان تجويز مي­شود) و پردنيزولون به عنوان يک داروي ضد التهاب کلي استفاده کرد. در هر حال کاري که بايد در حمله نقرس انجام داد اين است که فعلاً التهاب را کنترل و برطرف کرد و علي الحساب کاري به بالا بودن اسيد اوريک نداريم. ايندومتاسين را 25 تا 100 ميلي گرم هر 4 ساعت تجويز مي­کنيم يا اينکه 75 ميلي گرم بار اول و سپس 50 ميلي گرم هر 6 ساعت

عوارض: سردرد، بي­حالي، سرگيجه، تهوع، بي اشتهايي، خون ريزي ناقص، تشنج. البته زياد نبايد به فکر اين عوارض بود زير اين عوارض شايع نيستند و به شرط اينکه عارضه گوارشي ايجاد نکند مي­توان آن را با دوزهاي مذکور تجويز کرد که به سرعت علائم حمله حاد نقرس را برطرف مي­کند. داروي ديگر کلشي­سين است که بعضي از کتب آن  را حتي بهتر از ايندومتاسين مي­دانند. (درد حمله نقرس خيلي شديد است بطور کلي شديدترين دردها به ترتيب عبارتند از آنفارکتوس مزانتر، سنگ کليه، MI)

آنچه روند التهاب را به راه مي­اندازد چيزي جز فاگوسيتوز نيست و براي انجام فاگوسيتوز سلول بايد قادر باشد پاهاي کاذب تشکيل داده و جسم خارجي در اينجا MSU را در برگرفته و فاگوسيته کند. همانند بتون که براي استحکام به آرماتور نياز دارد پاهاي کاذب هم براي تشکيل به ميکروتوبول­ هاي سيتوپلاسمي نيازمندند. کلشي­سين جلوي سنتز اين ميکروتوبول ها را مي­گيرد (بنابه فرمايش استاد) پس پاي کاذب ي هم تشکيل نمي­شود و در نهايت فاگوسيتوز ي رخ نخواهد دارد. در اين صورت آزاد شدن مدياتور ها و اتساع عروق را هم نخواهيم داشت لذا درد و تورم خيلي سريع از بين مي­رود (در ظرف چند ساعت) بطوريکه اگر هر ساعت نيم ميلي گرم کلشي­سين بدهيم ظرف 3-4 ساعت درد و تورم از بين مي­رود.

در 20% موارد با تجويز کلشي-سين درد از بين نمي­رود و ميفهميم کلشي­سين کار ساز نيست. نه تنها درد از بين نمي­رود بلکه عوارض آن هم بروز مي­کند. عوارض گوارشي عبارتند از : تهوع، استفراغ، اسهال و انقباضات عضلات شکم، ساير عوارض عبارتند از گرانولوسيتوپني، آلوپسي، آنمي  آپلاستيک ، دپرسيون تنفسي . در اين موارد که کلشي­سين جواب نمي­دهد آن را بطور تزريقي استفاده مي­کنيم البته تزريق آن مشکل بوده و ناراحتي­هايي ايجاد مي­کند. (بطور کلي در درمان حمله نقرس با کلشي­سين هر ساعت نيم ميلي گرم از اين دارو به صورت خوراکي تجويز مي­شود تا اينکه درد از بين برود يا عوارض گوارشي ظاهر شود.).

اگر بعد از مصرف دارو به صورت تزريق باز هم درد از بين نرفت از ايندومتاسين و پردنيزولون استفاده مي­کنيم که پردنيزولون خاصيت ضد درد و تورم عمومي دارد. پس انتخاب ما کلا بين ايندومتاسين و کلشي­سين مي­باشد هر دو خوب هستند و بر حسب اينکه کدام در دسترس باشند انتخاب صورت مي-گيرد البته هر دو عارضه دارند ولي در 80% موارد هر دو مانند آب بر روي آتش درد و تورم را ظرف 4-5 ساعت از بين مي­برند.

آنچه تا اينجا گفته شد در رابطه با درمان درد و تورم در جمله حاد نقرس بود حال فرض مي­کنيم چند روز گذشته و درد و تورم تخفيف يافته است. آنچه با آن مواجهيم مفصلي است که کريستال هاي MSU رسوب کرده و خوني است که سطح اسيد اوريک آن بالاست. حالا از 4 مجرا مي­توان اقدام کرد.

1-    از مريض مي­خواهيم غذاهايي چون گوشت، جگر، مغز و ... که اسيد اوريک خون را بالا مي­برند مصرف نکند.

2-    داروي ضد PRPP ميدهيم که خيلي قوي نيست.

3-    داروي ضد کراتين اکسيداز مصرف مي­کنيم (Allopurinol)

4-  جلوي جذب مجدد اسيد اوريک در کليه را مي­گيريم اين کار توسط Probenecid و SulfinPyrazole  انجام مي­شود. در ضمن از مريض مي­خواهيم آب زياد بنوشد تا اسيد اوريک اضافه در لوله­هاي کليوي کمتر توقف کرده و سنگ کليه ايجاد نکند.

عوارض پروبنسيد و سولفينپيرازون: هر دو باعث آزردگي لوله گوارش مي-شوند ولي سولفينپيرازون در اين زمينه فعال تر است . پروبنسيد با احتمال بيشتري درماتيت آلرژيک ايجاد مي­کند اما راش ممکن است بعد از مصرف هر کدام از اينها ديده شود. سندروم نفروتيک بعد از مصرف پروبنسيد ايجاد شده است. – کاتزونگ }

مکانيسم اثر آلوپرينول: اين دارو از لحاظ ساختماني شبيه گزانتين و هيپوگزانتين است لذا آنزيم گزانتين اکسيداز بجاي اينکه گزانتين را به اسيد اوريک تبديل کند، آلوپرينول را به آلوگزانتين تبديل مي­کند که ماده اخير مشکلي براي بيمار ايجاد نکرده و به راحتي دفع مي­شود از طرفي ميزان گزانتين خون هم بالا مي­رود (چون به اسيد اوريک تبديل نمي­شود) که آن هم به راحتي دفع مي­شود.

{آلوپرينول از متابوليسم پروبنسيد و آنتي کوآگولاسيون هاي خوراکي جلوگيري مي­کند و نيز ممکن است غلظت آهن کبد را بالا ببرد – کاتزونگ}

سوالي که مطرح مي­شود اين است که اگر اسيد اوريک خون فردي بالا باشد به وي پروبنسيد بدهيم يا آلوپرينول؟ براي جواب به اين پرسش اسيد اوريک ادرار 24 ساعته بيمار را اندازه مي­گيريم اگر مقدار آن 600-700 mgr بود بدين معني است که کليه وظيفه خود را خوب انجام مي­دهد. (ميزان دفع 24 ساعته اسيد اوريک از ادرار 700 ميلي گرم است) به اين فرد داروي کليوي (پروبنسيد) نمي­دهيم بلکه آلوپرينول خواهيم داد. اما اگر دفع کليوي 300-400 ميلي گرم بود نشانه عملکرد ضعيف کليه در دفع اسيد اوريک است لذا از پروبنسيد استفاده مي­کنيم تا دفع کليوي نرمال شود.

تهيه و تنظيم آرمين نور محمد