پروتئينوري - Proteinuria:

گلومرول با چند مكانيسم مانع دفع پروتئين مي­شود: گلومرول از سلول­هاي اندوتليال،‌GBM (غشاء‌پايه گلومرول) و سلول­هاي پودوسيت تشكيل شده است. اين سه،‌سد مكانيكي­اي بوجود مي­آورند كه مانع عبور پروتئين­هاي درشت مي­شوند.

به سوراخهاي بين سلولهاي اندوتليال،‌Pore،‌به سوراخ­هاي موجود در GBM  ديافراگم و به سوراخ­اي بين پودوسيت­ها Slit مي­گويند.

پودوسيتها داراي بار منفي بوده و از عبور پروتئينهاي ريز داراي بار منفي ممانعت مي­كنند (از جمله آلبومين) <=  سد الكترومكانيكال

 

منظور از پروتئينوري دفع بيش از 150 ميلي گرم پروتئين در 24 ساعت (يا دفع آلبومين بالاتر از 30 ميلي گرم در 24 ساعت است

 

بيشترين پروتئين غير آلبوميني كه از  طريق كليه­ها دفع مي­شود پروتئين تام هورسفال است كه از شاخه صعودي لوپ هنله جدا مي­شود.

نكته: اين پروتئين تام هورسفال در ادرار غليظ به صورت كست هيالن زير ميكروسكوپ ديده مي­شود (در ادرار غليظ در فرد نرمال و در ازوتمي Prerenal ديده مي­شود)

 

دفع پروتئين در ادرار دو دليل عمده دارد:

1-  از بين رفتن بار منفي پودوسيتها كه در بيماري Minimal Change ديده مي­شود. در اين بيماري بيشتر از همه پروتئين­ها، آلبومين دفع مي­شود از اين رو اصطلاح Selective Proteinuria به كار مي­رود كه علت آن از بين رفتن بار منفي پودوسيتهاست

2-  آسيب همزمان به اندوتليوم، GBM و پودوسيت­ها كه Non Selective Proteinuria رخ مي­دهد يعني علاوه بر آلبومين پروتئين­هاي ديگر مثل TBG،‌ ترانسفرين،‌فاكتورهاي انعقادي و ... هم دفع مي­شود پيش آگهي Non Selective  بدتر است و در انواع GN  مشاهده مي­شود.

 

براي بررسي وجود پروتئين­وري دو روش وجود دارد:

1-                                 Dipstick (فقط آلبومين را نشان مي­دهد)

2-              جمع­آوري ادرار 24 ساعته و اندازه­گيري Pr آن با استفاده از آزمون رسوب با TCA يا سولفات ليسيك اسيد (هم آلبومين و هم ساير پروتئين­ها را نشان مي­دهد)

 

نكته: آزمايش ادرار ارزيابي شده با Dipstick  دو خصوصيت دارد:

1-    فقط آلبومين را ارزيابي مي­كند

2-    زماني مثبت مي­شود كه مقدار آلبومين بيشتر يا مساوي 300 mg/24 h باشد

3-    موارد مثبت كاذب دارد

 

توجه:‌موارد مثبت كاذب Prاوري در تست Dipstick عبارتند از:

1-               PH بيشتر از 7 (ادرار قليايي)

2-               خود در ادرار

3-               ادرار بسيار غليظ (SG بالا)

 

مثال: بيماري با سابقه مكرر دفع سنگ كليوي، با درد شديد پهلو و هماچوري گراس مراجعه كرده است. در آزمايش ادرار RBC‌ فراوان و پروتئينوري  2+  دارد. اقدام بعدي شما در مورد پروتئينوري بيمار چيست؟

جمع آوري ادرار 24 ساعته

 

انواع Pr‌اوري:

Dipstick  پروتئينوري بين 30 ميلي گرم تا 300 ميلي گرم در روز را نمي­تواند تشخيص دهد

 

-         به دفع آلبومين ادرار بين 30 تا 300 ميلي گرم در روز ميكروآلبومينوري مي­گوييم.

-         به دفع پروئين بيش از 3500 ميلي گرم در روز در فرد بالغ سندرم نفروتيك مي­گوئيم

-         دفع آلبومين بين 300 ميلي گرم تا 3500 ميلي گرم در روز را Subnephrotic proteinuria  مي­گوئيم.

 

بنابراين بر اساس پروتئين 24 ساعته بيماران به 3 دسته تقسيم مي­شوند:

 

دسته اول: بين 30 ميلي گرم تا 300 ميلي گرم دفع پروتئين در 24 ساعت دارند (ميكروآلبومينوري) سر دسته اين گروه ديابت است. اما مراحل اول GN  و مراحل اول HTN‌ هم در اين گروه قرار مي­گيرند.

 

دسته دوم: دفع 300 تا 3500 ميلي­گرم پروتئين در 24 ساعت (Sub Nephrotic pr.) سردسته اين گروه نيز ديابت است. اما GN Postural proteinuria, (پروتئينوري كه فقط در حالت ايستاده ايجاد مي­شود)،‌تب و CHF هم در اين دسته قرار مي­گيرند.

 

دسته سوم: بالاي 3500 ميلي گرم دفع پروتئين در 24 ساعت (سندرم نفروتيك) كه 6 بيماري را شامل مي­شود:

Minimal Change Disease،‌ ديابت، آميلوئيدوز، MPGN، MGN، FSGN

 

پروتئينوري <=  Spot morning protein/creatinin Ratio يا ادرار 24 ساعته

 

1-    پروتئين بيشتر از 3500 ميلي گرم در روز (سندرم نفروتيك)

a.     DM

b.     Amyloidosis

c.      MCD

d.     MPGN,FSGN,MGN

 

2-    پروتئين 3500-300 ميلي گرم در روز

a.     DM

b.     GN

c.      Postural proteinuria

d.     CHF

e.      تب

f.       ورزش

 

3-    پروتئين 300 -30 ميلي گرم در روز (ميكروآلبومينوري)

a.     DM

b.     مراحل اوليه GN

c.      مراحل اوليه HTN

 

سوال: بيماري با آزمايش ادرار كه 2+ پروتئين دارد مراجعه نموده است،‌ اقدام بعدي شما چيست؟

جواب: اقدام بعدي جمع­آوري ادرار 24 ساعته است تا تخمين بزنيم مقدار پروتئين دفعي در 24 ساعت چه ميزان بوده و بر اساس آن بيماري را مشخص نماييم.

 

Spot Monting Sampling: نوع ديگري از جمع­آوري ادرار است كه در آن فقط يك نمونه ادرار صبحگاهي از بيمار گرفته شده،‌در آن نسبت Upr/Ucr  اندازه گرفته مي­شود.

هر گاه Dipstick  مثبت داريم و يا شك به وجود Prاوري داريم (مثلاً در فرد ديابتي) اين نمونه را مي­گيريم. اين روش كاربردي­ترين روش بررسي پروتئينوري به ويژه در اطفال است. (در اطفال 2006 اگر اين نسبت كمتر از 0.2 باشد،‌ نرمال تفسير مي­شود).

در اين بررسي نسبت آلبومين به كراتينين همان نمونه را مجاسبه مي­كنيم. واحد آن ميكروگرم به ميلي­گرم يا ميلي­گرم به گرم است ولي اعداد اين نسبت معادل همان اعداد ادرار 24 ساعته است (30، 300، 3500) فقط در واحد متفاوت است (Mg/g  به جاي Mg/d)

 

سوال: بيماري با ادم دو طرفه مچ پا مراجعه كرده است در ادرار 24 ساعته 6 گرم پروتئين دارد ولي Dipstick ادرار او براي پروتئين 1+ است علت اين مسئله آن است كه بيمار آلبومين دفع نمي­كند. سردسته اين نوع بيماري­ها مالتيپل ميلوم است. دو بيماري ديگر كه مي­توان به آنها اشاره كرد و در اين دسته قرار مي-گيرند عبارتند از: آميلوئيدوز و لنفوم

 

كار ديگري كه در بيمار مبتلا به پروتئينوري مي­توان انجام داد اين است كه جسن پروتئين را مشخص كنيم. بدين منظور الكتروفورز ادرار انجام مي­دهيم 3 نوع جواب داريم:

 

1-    با منشاء‌ كليوي:‌اگر جنس پروتئين K  و a  باشد بيماري مالتيپل ميلوم است (Prاوري نوع Overflow).

 

2-  با منشاء‌ توبول: اگر جنس پروتئين تام هورسفال باشد احتمالاً با HTN,CHF يا CRF‌ روبرو هستيم(يعني منشآ‌Pr،‌توبولهاي كليوي است).

 

3-    با منشاء‌ گلومرول:‌اگر جسن پروتئين آلبومين باشد (يا پروتئين­هاي سرمي) با GN  روبروايم.