آکنه ولگاريس:

كونورت شده از زرنگار

مجله بيماري‏هاي داخلي و کودکان سال پنجم - شماره بيست  وهفتم‏

آکنه ولگاريس يک اختلال پوستي بسيار شايع است که تقريباً تمامي افراد را براي حداقل يک بار در زندگي مبتلا مي‏سازد. حداکثر بروز آکنه در سن 18 سالگي است. اما تعداد قابل توجهي از مردان و زنان 20 تا 40 ساله گرفتار اين بيماري مي‏شوند. اهميت آکنه نبايد کم تلقي شود چرا که بيماري مي‏تواند نتايج منفي مهمي از نظر روني روحي براي افراد مبتلا داشته باشد از جمله کاهش اعتماد به نفس، قطع ارتباط با اجتماع به علت خجالت، افسردگي و بيکاري. اقدام به شروع درمان کافي مهم است زيرا که نتايج رضايت بخش در اغلب موارد به دست مي‏آيد.

بيماريزايي:

آکنه اختلال فوليکولهاي سباسه مي‏باشد که واحدهاي ويژه پيلوسباسه بر روي صورت، قفسه سينه، و پشت موجود هستند. آنها حاوي غدد سباسه به همراه فوليکولهاي کوچک مو هستند. عوامل متعددي در ارتباط با بيماريزايي آکنه دخيل‏اند که شامل سبوم، تمايز فوليکولي غير طبيعي، پروپيوني باکتريوم آکنه و التهاب مي‏باشند. هريک از اين عوامل يک هدف بالقوه‏اي براي درمان ايجاد مي‏کنند. سبوم ترشح غني از ليپيد حاصل از غدد سباسه، نقش اصلي در بيماري‏زايي آکنه داشته و محيط رشدي را براي پروپيوني باکتريوم آکنه ايجاد مي‏کند افراد مبتلا به آکنه در مقايسه با افراد غير مبتلا مقادير بيشتري سبوم توليد مي‏کنند. به علاوه شدت آکنه معمولاً متناسب با مقدار سبوم توليد شده است. بزرگ شدن غدد سباسه و افزايش توليد سبوم از طريق افزايش توليد آندروژن‏هاي آدرنال و گنادها پيش از شروع بلوغ تحرک مي‏شود. اولين علائم آکنه ولگايس ممکن است به طور شايع در زماني که مصادف با سن 9-7 سالگي است، بروز نمايد. اگر چه اغلب زنان مبتلا به آکنه داراي غلظت‏هاي آندروژن سرمي بيش از حد طبيعي نيستند، درمان ضد آندروژن دربسياري از موارد مفيد است. برخي زنان مبتلا به آکنه غلظت‏هاي بالاي سرمي تستوسترون، دي‏هيدرواپي‏آندروسترون سولفات يا آندروستنديون دارند. در مردان ارتباط آکنه با غلظت‏هاي بالاي آندروژن کمتر مطرح است. زودرسترين تغيير مرفولوژي در واحد پيلوسباسه در آکنه ولگاريس تمايز غير طبيعي اپي‏تليال فوليکولي است. سلولهاي شاخي شده دسکوامه کانال فوقاني فوليکول بجاي اينکه تحت تأثير فرايند طبيعي ريزش و تخليه از طريق منفذ فوليکولي قرار گيرند، به طور غير طبيعي به هم چسبيده و توده‏اي )Plug( مسدود کننده هيپرکراتوتيک ميکروسکوپي (ميکروکومدون) را در کانال فوليکولي تشکيل مي‏دهند. مکانيسم اين فرايند که تحت عنوان کومدوژنز )Comedogenesis( نيز ناميده مي‏شود، ناشناخته است اما کاهش اسيد لينولنيک در فوليکول ممکن است در اين امر دخيل باشد. بزرگ شدن تدريجي ميکروکومدون‏ها ايجاد کومدونهايي مي‏کنند که از نظر باليني قابل رؤيت هستند و ضايعات غير التهابي آکنه مي‏باشند.

P.Acnes يک ديفتروئيد بي‏هوازي بوده که در فوليکول‏هاي سباسه که توسط آندروژن تحريک شده‏اند ساکن مي‏شود و در افراد طبيعي فلور پوستي به حساب مي‏آيد. اين عامل پيش از شروع بلوغ بر روي پوست وجود ندارد. افراد مبتلا به آکنه داراي تعداد بيشتري P.Acnes نسبت به آنهايي که آکنه ندارند مي‏باشند. فوليکولهاي سباسه حاوي ميکروکومدونها، ايجاد محيط بي‏هوازي و سرشار از چربي مي‏نمايند که امکان رشد اين باکتريها را درون خود مي‏دهد.

التهاب نتيجه مستقيم يا غيرمستقيم تزايد P.Acnes مي‏باشد. اين ارگانيسم يک ليپاز خارج سلولي ايجاد مي‏کند که تري‏گليسريدهاي سبوم را به گليسرول که توسط ارگانيسم به عنوان ماده‏اي براي رشد بکار مي‏رود و اسيدهاي چرب آزاد که خواصي پيش التهابي و کومدوژنيک دارد، هيدروليز مي‏کند. همچنين  P.Acnesعوامل کموتاکتيک آزاد مي‏کند که نوتروفيل را به داخل لومن فوليکول کشانده و در نهايت منجر به آزاد شدن موضعي آنزيمهاي هيدروليتيک لکوسيتي مي‏شود که سبب آسيب و پارگي ديواره فوليکولي مي‏گردد. علاوه بر اينها P.Acnes در فرايند التهابي از طريق فعال کردن کمپلمان و آزادسازي ساير آنزيم‏هاي هيدروليتيک نظير پروتئاز شرکت مي‏کند. پارگي فوليکول و توسعه فرايند التهابي به داخل درم مجاور منجر به ايجاد ضايعات آکنه ولگاريس يعني پاپول‏ها، پوستولها و ندولها مي‏گردد.

تظاهرات باليني:

آکنه معمولاً محدود به قمستهايي از بدن است که بزرگترين و فراوانترين غدد سباسه را دارند. يعني صورت، گردن و قفسه سينه، قسمت بالاي ناحيه پشت و بالاي بازوها، ضايعات خاص اطراف فوليکولهاي پيلوسباسه تمرکز يافته و از طريق منافذ پوستي به پوست باز مي‏شوند. ممکن است پوست ظاهر چرب داشته باشد که اين نشاندهنده افزايش توليد سبوم است.

ضايعات آکنه‏اي غير التهابي شامل کومدونهاي باز و بسته مي‏باشند کومدونهاي بسته به عنوان سر سفيد )Whiteheads( شناخته مي‏شوند چون آنها در برابر پاپولهاي گوشتي رنگ، نسبتاً سفيد به نظر رسيده و ظاهراً سطح پوشاننده و بسته‏اي دارند (اگر چه اينها سوراخهاي فوليکولي ريزي دارند). کومدونهاي باز يا سر سياه )Blackheads( توده‏هايي صاف يا مختصري برآمده، به رنگ قهوه‏اي مايل به سياه مي‏باشند که سوراخهاي فوليکولي را متورم مي‏کنند، رنگ سياه به علت اکسيداسيون پيگمان ملانين مي‏باشد.

 ضايعات التهابي شامل پاپولها، پوستولها وندولها مي‏باشند. پوستولها و پاپولها به ترتيب در نتيجه التهاب سطحي يا عمقي به دنبال پارگي ميکروسکوپيک کومدون‏ها اايجاد مي‏شود. کيستها يا ندولها آبسه‏هاي بزرگ و عمقي هستند که ممکن است هنگام لمس حالت مواج داشته باشند در موارد شديد )Acne Conglobata( يا ضايعات تخريبي غالب شده و به طور شايع ايجاد کانال‏ها و سينوسهاي تخليه‏اي به هم پيوسته‏اي مي‏کنند که پس از فروکش جوشگاه سفيدي از خود به جاي مي‏گذارد.

 اشکال ديگري که ممکن است علاوه بر ضايعات معمول آکنه ديده شوند شامل جوشگاه و هيپرپيگمانتاسيون است. جوشگاه در اغلب موارد آتروفيک بوده و منجر به ايجاد جوشگهاههاي به اصطلاح يخ شکن )Ice-Pick( مي‏گردد اسکار ممکن است هيپرتروفيک يا کلوئيدي باشد. هيپرپيگمانتاسيون به طور شايع‏تر و مشخص‏تري در بيماران داري پوست تيره‏تر ديده مي‏شود. جوشگاه و نيز هيپرپيگمانتاسيون ممکن است منجر به بدشکلي قابل توجهي شوند.

درمان:

درمان موضعي: درمان موضعي براي بيماراني بکار مي‏رود که کومدون‏هاي غير التهابي يا آکنه التهابي خفيف تا متوسط دارند. داروهاي مصرفي در درمان موضعي ممکن است در ابتدا بر عليه کومدون‏ها عمل کنند (عوامل کومدوليتيک) يا بر عليه ضايعات التهابي باشند (ضد باکتريها و آنتي‏بيوتيکها).

ترتينوئين )Tretinoin( مؤثرترين عامل کومدوليتيک موضعي در دسترس مي‏باشد. اين دارو فرآيند کراتينيزاسيون فوليکولي غير طبيعي را معکوس کرده و بنابراين از ايجاد ميکروکومدون مي‏کاهند از سوي ديگر تعداد ضايعات التهابي در نتيجه پارگي ميکروکومدون‏ها نيز کاهش مي‏يابند. ترتينوئين اثر مفيدي در روشن کردن هيپرپيگمانتاسيون به دنبال التهاب، در بيماران سياه‏پوست دارد. استعمال موضعي ترتينوئين مي‏تواند منجر به تحريک موضعي (اريتم، پوست‏اندازي، سوزش) شود. هر چه ترکيب قوي‏تر باشد، خطر تحريک بيشتر است. بنابراين درمان معمولاً با ترکيبي آغاز مي‏شود که کمترين قدرت را دارد (کرم 025/0 درصد) و فرمولاسيون‏هاي قوي‏تر، با کارآيي بيشتر با توجه به تحمل بيماري، به ترتيب زير داده مي‏شود:

{از كتاب داروهاي ژنريك دكتر رامين خدام:

ترتينوئين از مشتقات اسيد رتينوئيك است كه در درمان موضعي آكنه ولگاريس از آن استفاده مي­شود. در حاملگي گروه X‌ است و به صورت ژل موضعي 0.05% موجود است. در بالغين روزانه دو بار به طور موضعي بر روي منطقه مبتلا ماليده شود. براي اطلاعات بيشتر به ايزوترتينوئين مراجعه گردد.}

{ترتينوئين به صورت كرم موضعي 0.05% ، لوسيون 0.05%، ژل موضعي 0.025% ،‌ و ژل موضعي 0.05% موجود است}

{ كپسول 20 ميلي گرمي ايزوترتينوئين در درمان آكنه ندولر شديد استفاده مي­گردد. و همچنين سرطان سلول سنگفرشي ناحيه سر و گردن. دارو در آكنه ندولر بصورت خوراكي دو بار در روز به مدت 15 تا 20 هفته استفاده مي­گردد. 2-5 mg/kg‌ اين دارو اندازه و فعاليت غدد سباسه را كاهش مي­دهد.}

ژل 01/0 کرم 05/0 ژل 025/0، کرم 01/0 و محلول 05/0 درصد. قدرت به تنهايي ارتباطي با غلظت ماده فعال ندارد چون نوع ترکيب داروي به مقدار زيادي در ميزان نفوذ پوستي و اثر باليني نقش دارد. همچنين ترتينوئين يک اثر محرک نوري )Photoiritant( دارد که ممکن است استفاده از يک ضد آفتاب را لازم گرداند. به نظر مي‏رسد شکل Microencapsulated ژل ترتينوئين 1/0 درصد که کمتر تحريک کننده است مؤثر باشد. ممکن است حداکثر بهبودي باليني به دنبال استفاده از ترتينوئين تا 3 الي 4 ماه از نظر باليني ظاهر نشود.

آداپالن )Adapalene( يک مشتق صناعي از اسيد Naphthoic با فعاليتي شبيه رتينوئيد مي‏باشد. اين دارو اثرات کومدوليتيک و ضد التهابي دارد. دريک بررسي تصادفي ژل آداپالن 1/0 درصد مؤثرتر از ژل ترتينوئين 025/0 برعليه ضايعات غير التهابي بود و بر روي ضايعات التهابي در بيماران مبتلا به آکنه خفيف تا متوسط تأثير مشابه داشته. افزون بر اين که تحريک موضعي کمتري ايجاد کرد. در تجربه باليني، آداپالن نتايج نامتعادل و غير طبيعي بيشتري داده است.

اسيد ساليسيليک (به سي دي خدام مراجعه گردد) بر عليه كومدون‏ها و ضايعات التهابي در آکنه ولگاريس مؤثر است. اين دارو ممکن است براي بيماراني که نمي‏توانند ترتينوئين را تحمل کنند مفيد باشد اما تأثير آن کمتر است. محصولات مختلف ديگري مانند محلول‏ها، پاک کننده‏ها و صابونها موجود مي‏باشند.

فرمولاسيون موضعي ايزوترتينوئين (ژل 05/0 درصد) به عنوان داروي مطمئن‏تر نسبت به ايزوترتينوئين خوراکي به وجود آمده است. در بيماراني که آکنه ولگاريس خفيف تا متوسط دارند ژل 05/0% از ايزوترتينوئين موضعي بر عليه آکنه غير التهابي و التهابي احتمالاً از طريق تأثير بر کراتينيزاسيون مسير طبيعي فوليکول، بدون اثرات جانبي سيستميک ايزوترتينوئين خوراکي، مؤثر است. بر خلاف ايزوترتينوئين خوراکي اين دارو روي توليد سبوم تأثير ندارد. اين دارو در برخي کشورها (نظير ايالات متحده آمريکا) در دسترس نيست.

اسيد آزلئيک )Azelaic( يک مشتق طبيعي دي کربوکسيليک اسيد با خواص ضد ميکروبي و ضد کراتينيزه شدن (و احتمالاً کومدوليتيک) است. { گروه B – كرم موضعي 20% - انديكاسيون: آكنه ولگاريس التهابي خفيف تا متوسط،‌در بالغين روزي 2 بار لايه­اي نازك از كرم را به آرامي بر روي مناطق مبتلا ماليده و ماساژ دهيد. در روزاسيه خفيف تا متوسط نيز به همين شكل كاربرد دارد. اين دارو ممكن است باعث هيپوپيگمنتاسيون گردد،‌بخصوص در بيماراني كه پوست تيره دارند ، بيمار را از اين لحاظ كنترل نمائيد. از پانسمان محل خودداري گردد،‌ در صورت تماس دارو با مخاط چشم و ... با آب شستشو داده شود.  قبل از ماليدن دارو مناطق مبتلا را خوب شسته و خشك نمايد. عليرغم بهبودي بايد دوره درمان كامل گردد. در مطالعات باليني بمنظور برطرف کردن پاپول‏ها و پوستول‏ها در بيمارن مبتلا به آکنه التهابي کرم 20 درصد آن مؤثرتر از دارونما بوده و در برطرف کردن ضايعات غير التهابي در افرادي که آکنه کومدوني دارند تأثير يکساني با کرم ترتينوئين 05/0% دارد. اسيد آزلئيک همچنين توليد ملانين در ملانوسيت‏هاي در حال ترشح را مهار مي‏کند. بنابراين براي روشن کردن لکه‏هاي هيپرپيگمانتاسيون پس از التهاب مفيد است. به هر حالت، تجربه باليني با اين عامل مأيوس کننده بوده است.

بنزوئيل پراکسيد يک عامل  اکسيد کننده باکتري‏کش براي P.Acnes مي‏باشد. استعمال موضعي منجر به کاهش در تعداد P.Acnes و بهبود در ضايعات التهابي و غير التهابي مي‏گردد. ترکيب تجاري موجود شامل ژل‏ها، لوسيون‏ها، کرم‏ها، صابون‏ها و شوينده‏ها (محلول‏ها) در غلظت‏هايي از 5/2 تا /1 درصد مي‏باشد ترکيبات ژلي 5/2، 5 و 10 درصد بنزوئيل پراکسيد به يک نسبت در ضايعات التهابي در بيماران مبتلا به آکنه خفيف تا متوسط مؤثر است. ژل بنزوئيل پراکسيد 5 درصد تأثير يکسان با محلول کليندامايسين يک درصد و اريترومايسين 5/1% دارد. به دنبال استفاده موضعي از بزوئيل پراکسيد تحريک (قرمزي، پوسته‏ريزي) يک عارضه شايع اما  خفيف مي‏باشد استفاده از ترکيب با دقتر کمتر يا دفعات کمتر ممکن است ميزان تحريک را کاهش دهد. درماتيت تماسي به ندرت رخ مي‏دهد و به قطع عامل ايجاد کننده پاسخ مي‏دهد. به بيماران بايد توصيه شود که ممکن است بنزئيل پراکسيد ايجاد رنگ بري در مو و لباسها بنمايد.

آنتي‏بيوتيکهاي موضعي در درمان آکنه ولگاريس التهابي مؤثرند، کليندامايسين و اريترومايسين شايع‏ترين عوامل مصرفي هستند. اين عوامل براي P.Acnes باکتريواستاتيک هستند، استعمال موضعي اينها منجر به کاهش مختصر در تعداد P.Acnes مي‏گردد. استعمال موضعي هر کدام از اين آنتي‏بيوتيکها به طور عمده سبب کاهش تعداد پاپول‏ها و پوستول‏ها در بيماراني مي‏شود که آکنه التهابي دارند.

 [(2) محلول موضعي کلينداماسين 1% (بصورت فسفات) پاک دارو:

 نام ژنريک: محلول موضعي کليندامايسين فسفات‏

 دسته داروئي: آنتي‏بيوتيک موضعي ضد آکنه‏

 مورد مصرف: محلول موضعي کليندامايسين فسفات 1% پاک دارو براي درمان آکنه ولگاريس به کار مي‏رود.

 ترکيب: هر ميلي‏ليتر محلول موضعي کليندامايسين فسفات 1% پاک دارو حاوي 10 ميلي‏گرم کليندامايسين (به صورت فسفات) مي‏باشد.

 راهنماي عمومي مصرف دارو:

  قبل از مصرف اين دارو در موارد زير با پزشک مشورت کنيد:

 - وجود هر نوع واکنش آلرژيک يا غير عادي نسبت به کليندامايسين يا لينکومايسين‏

 - وجود همزمان هر نوع داروي ديگر

 - در صورت حاملگي يا شيردهي (گروه B)

  اين دارو تنها براي بيماري فعلي شما تجويز شده است لذا از مصرف آن در موارد ديگر خودداري نمائيد.

  براي اثر بخشي بهتر دارو را طبق دستور استفاده کنيد.

 نکات قابل توصيه به بيمار:

 - قبل از مصرف نواحي آلوده را با آب گرم و صابون ملايم (و يا هر نوع صابوني که پزشک معالج تجويز کرده باشد) به خوبي شسته و خشک کنيد.

 - دارو را به تمام نواحي آلوده بماليد تا از تکثير آکنه جلوگيري گردد.

 - از شسشتوي زياد نواحي آلوده بپرهيزيد.

 - دقت کنيد که طول دوره درمان کامل شود. زيرا ممکن است تا چند ماه و يا بيشتر طول بکشد. در غير اينصورت احتمال برگشت علائم وجود دارد.

 - دارو را به فاصله 30 دقيقه پس از شستشو يا اصلاح صورت مصرف کنيد.

 - از تماس محلول با چشم، بيني و دهان خودداري شود، در صورت تماس اتفاقي، محل مورد نظر را با مقادير زياد آب خنکش شستشو دهيد.

 - از مصرف اين محلول در مجاورت گرما، شعله و هنگام کشيدن سيگار خوددداري کنيد.

 - قبل و بعد از مصرف دارو دستها را خوب بشوئيد.

 - چنانچه از داروي موضعي ديگري نيز همزمان استفاده مي‏کنيد بهتر است آنها را با فاصله زماني (حداقل يک ساعت) استفاده کنيد.

 - بهتر است در طول درمان از لوازم آرايشي کمتر استفاده شود و در صورت لزوم از لوازم آرايشي قابل شستشو با آب به ميزان کم استفاده شود.

 - توجه کنيد درب ظرف قبلاً باز نشده باشد.

 - اين محلول فقط براي مصرف خارجي است از خوردن آن اجتناب کنيد.

 - از مصرف داروهاي تاريخ گذشته خودداري کنيد.

 - پس از مصرف درب بطري را محکم ببنديد.

 مقدار و نحوه مصرف دارو:

 مقدار مصرف هر دارو را پزشک تعيين مي‏کند. مقدار تجويز معمولي محلول موضعي کليندامايسين فسفات 1% پاک دارو به قرار زير است.

 - هر 12 ساعت مقداري از محلول را توسط قطره چکان در جعبه بر روي مقداري پنبه چکانده و سپس تمام نواحي آلوده را به دارو آغشته نمائيد.

 - دارو را بيش از مقدار تجويز شده مصرف نکنيد.

 عوارض جانبي:

 - هر دارو به موازات اثرات مطلوب درماني ممکن است باعث بروز بعضي عوارض ناخواسته نيز گردد. در هر حال همه عوارض اين دارو در يک فرد ديده نمي‏شوند.

 - ممکن است گاهي بثورات جلدي، خارش، قرمزي، التهاب و يا ساير علائم تحريک پوستي( که قبل از درمان وجود نداشت) و به ندرت پوسته پوسته شدن و احساس برافروختگي يا سوزش پوست در بعضي افراد رخ دهد که اين علائم در طول درمان و با سازگاري بدن از بين مي‏رود و فقط در صورت تداوم نياز به مراقبت پزشکي دارند.

 شرايط نگهداري:

 - در دماي زير 30 درجه سانتي‏گراد نگهداري و از يخ زدگي محافظت شود.

 - اين دارو قابل اشتعال است بنابراين از حرارت و شعله دور نگهداريد.

 - همه داروها از جمله اين دارو را از دسترس کودکان درو نگهداريد.

 بسته‏بندي:

 بطري پلاستيک 60 ميلي‏ليتري همراه با قطره چکان (2)]

 

 تتراسيکلين موضعي به طور شايع‏ترين در اروپا نسبت به ايالات متحده بکار مي‏رود و اگر چه تا اندازه‏اي مؤثر است اما منجر به زرد شدن پوست و لباسها و فلورسانس زير نور ماوراء بنفش شده و ممکن است براي بيماران استفاده از آن قال قبول نباشد. فرمولاسيون‏هاي مختلفي از آنتي‏بيوتيکهاي مضوعي به صوت‏هاي ژل، محلول و لوسيون موجودند.نگراني موجود اين است که اين عوامل موجب ايجاد سوشهاي مقاوم P.Acnes کرده باشند.

 نيکوتيناميد که فعاليت ضد التهابي زيادي در شرايط آزمايشگاهي دارد، به صورت ژل در دسترس بوده و گهگاه در اروپا در درمان موضعي آکنه التهابي بکار مي‏رود. با اين حال اطلاعات اندکي مؤثر کارايي آن دارو است.

 درمان موضعي ترکيبي به طور شايع در درمان آکنه بکار م‏ي‏رود. کارايي بنزئويل پراکسيد و آنتي‏بوتيکهاي موضعي ممکن است ا طريق درمان توأم با تررتينوئين افزاييش يابد چرا که ترتينوئين نفوذ پ‏وستي شاير عواملي را که  به طور موضعي مصرف شده‏ان مي‏افزايد. بنزوئيل پراکسيد و آنتي‏بيوتيکهاي موضعي زماني که تؤ.م مصرف شوند، ممکن است يک اثر ضد ميکروبي سينرچيستيک داشته باشند. ترکيبي از 3 درصداريترومايسين و 5 درصد بنزوئيل پراکسيد دريک پايه ژل، در بهبودي آکنه التهابي موثرتر ازهر يک از اين ترکيب‏ها به تنهايي مي‏باشد.

 اغلب داروهاي موضعي آکنه دوبار در روز استفاده مي‏شوند. درمان يک بار در روز يا کي روز در ميان در صورتي که تحريک ايجاد شود، توصيه مي‏شود. اين روشهاي استعمال بطور شايعي براي ترتينوئين بکار مي‏روند.

 زماني که دو نوع متفاوت از داروهيا مضوعي (مثل ترتينوئين و نبزوئيل پراکسيد) هم زمان نسخه مي‏شوند، ي کبرنامه مصرفي متفاوت (يعني مصرف يک عامل در صبح و ديگري دربعد از ظهر) معمولاً براي محدود کردن تحريک پوستي توصيه مي‏گردد. دارو بايد به جاي اينکه فقط بر روي ضايعات آکنه مصرف نشود، در تمام نواحي بکار رود.

 انتخاب نوع درکيب دارويي ب هنمگام استفاده از داروي موضعي به طور عمده بر اساس نوع پوست و تمايل بيمار تعيين مي‏گردد. ژلها غير روغني بوده و اثر خشک کنندگي دارند که ممکن است براي افراد با پوست چرب مطلوب باشند. کرمها و لوسيون‏ها از نظر آرايشي ترکيبات مرطوب کننده و خوشايند هستند که براي اغلب بيماران قابل قبول هستند. محلولها اگر چه خشک کننده هستند ممکن است براي استفاده در مناطق وسيعي از پوست مفيد واقع شوند.

 درمان سيستميک:

 درمان سيستميک براي آکنه ولگاريس شامل آنتي‏بيوتيکهاي خوارکي، ايزوترتينوئين و عوامل هورموني است. موارد مصرف خاصي براي درمان با اين عوامل با توجه به عوارض جانبي که ايجاد مي‏کنند، وجود دارد. درمان سيستميک معمولاً مؤثرتر از درمان موضعي مي‏باشد که شايد به علت نفوذ آسانتر داروها به داخل فوليکول سباسه باشد.

 آنتي‏بيوتيکهاي خوراکي براي گروههاي مختلفي از بيماران که آکنه التهابي دارند ضرورت مي‏يابد، مانند آنهايي که بيماري متوسط تا شديد دارند، آنهايي که درمان آنتي‏بيوتيکي موضعي برايشان قابل تحمل نبوده يا مؤثر واقع نشده است، آنهايي که درگيري شانه‏ها، پشت يا قفسه سينه دارند) جايي که ممکن است در مصرف کافي آنتي‏بيوتيک‏هاي موضعي با مشکل روبرو شود) و آنهايي که آکنه خفيف تا متوسط داشه ولي امکان ايجاد جوشگاه يا تغييرات رنگدانه‏اي قابل توجه دارند. آنتي‏بيوتيک‏هاي خوراکي مصرف در درمان آکنه شامل گروه تتراسيکلين‏ها (تتراسيکلين، داکسي‏سيکلين، ماينوسيکلين)، اريترومايسين و کوتريموکسازول مي‏باشند.

 تتراسيکلين شايع‏ترين آنتي‏بيوتيک خوراکي تجويز شده مي‏باشد. اين دارو به عنوان عامل خطر اول بکار مي‏رود چون کارايي بالا و هزينه پاييني دارد. درمان براي مدت 6 هفته از تعداد ضايعات التهابي تا حدود 50% مي‏کاهد. چون چذب در صورت وجود غذا و محصولات لبني مهار مي‏شود، داروها بايد با معده خالي استفاده شوند (محدوديتي که مي‏تواند منجر به تحمل پايين نسبت به دارو شود). عوارض جانبي متعددي در ارتباط با درمان تتراسيکلين وجود دارند. اين دارو به طور شايع ايجاد ناراحتي گوارشي (همچون استفراغ، اسهال) و کانديدوز واژينال از طريق تغيير در فلور باکترياي پوستي مخاطي مي‏کند. افزايش فشار داخل جمجمه‏اي خوش خيم يک عارضه نادر اما مهم درماني تا تمام داروهاي گروه تتراسيکلين مي‏باشد.

 در قياس با تتراسيکلين، داکسي‏سيلکين و ماينوسيکلين در چربي محلول‏تر بوده و از طريق دستگاه گوارش بهتر جذب مي‏شوند. بنابراين با مقادرير پايين‏تري مي‏توانند استفاده شوند. چون جذب داکسي‏سيکلين و ماينوسيکلين به طور عمده از طريق غذا مهار نميشود، اينها را مي‏توان با غذا مصرف کرد که در اين صورت عدم تحمل معده کمتر رخم مي‏دهد. داکسي‏سيلکين به طور عمده تعداد ضايعات آکنه التهابي را کاهش مي‏دهد. اگر چه کارايي ماينوسيکلين نسبت به تتراسيکلين و داکسي‏سيکلين در کاهش کمي ضايعات آکنه التهابي، يکسان است درمان با ماينوسيکلين منجر به بهبودي باليني سريع‏تر و نيز کاهش بيشتر و پايدارتري در تعداد P.Acnes صورت و ضايعات التهابي نسبت به درمان با تتراسيکلين مي‏شود. اين يافته ممکن است به علت اين واقعيت باشد که ماينوسيکلين بيشترين خاصيت چربي دوستي را از بين اي نسه دارو داشته و تصور مي‏شود که به ميزان بالايي در فوليکولهاي سباسه هدف پس از استعمال خوراکي تغليظ شود. پزشکان متعددي بر اين باورند که ماينوسيکلين در درمان آکنه مؤثرتر از تتراسيکلين يا داکسي‏سيکلين است اما قيمت بالاي آن مانع استفاده گسترده از اين دارو به عنوان درمان خط اول مي‏گردد. ماينوسيکلين مي‏تواند ايجاد اختالالات وسيتيبولي قابل برگشت (نظير سرگيجه، منگي، آتاکسي) بکند. خطراين عارضه جانبي را مي‏توان با استفاده از مقدار پايين در ابتدا و افزايش تدريجي آن کاهش داد. ماينوسيکلين به ندرت ايجاد تغيير رنگ آبي مايل به خاکستري پوست بخصوص در مناطق ملتهب مي‏کند. هپاتيت و واکنش‏هايي مشابه بيماري سرم و لوپوس به همراه استفاده از تتراسيکلين‏ها بخصوص ماينوسيکلين به ندرت گزارش شده است. اريترومايسين و کوتريموکسازول درمانهاي ديگري هستند.

 اگر چه اريترومايسين و تتراسيکلين به يک نسبت در درمان آکنه التهابي مؤثرند، اريترومايسين در عمل کمتر انتخاب مي‏شود که، به علت ظهور مکرر سوشهاي مقاوم P.Acnes (وجود اين حالت اغلب همراه با شکست درماني است) و نيز به خاطر ايجاد عوارض گوارشي غيرقابل تحمل توسط اين دارو در تعداد زيادي از بيمارن مي‏باشد. کوتريموکسازول به طور مؤثر آکنه التهابي را درمان مي‏کند، با اينحال توان بالفوه براي عوارض جانبي جدي، هر چند نادر اين دارو از قبيل واکنشهاي افزايش حساسيت مثل نکروليز اپيدرمال سمي  Necrosis()Toxic Epidermal و سرکوب مغز استخوان، معمولاً استفاده آن محدود به بيماراني مي‏شود که به طور ناکافي به آنتي‏بيوتيکهاي خوراکي شايع پاسخ مي‏دهند. اگر چه کليندامايسين خوراکي آکنه التهابي را بهبود مي‏بخشد، استفاده از آن در اين مورد به علت همراهي آن با کوليت پسوداوممبرانو کنار گذاشته شده است.

 درمان با آنتي‏بيوتيکهاي خوراکي معمولاً بايد 6-4 ماه ادامه يابد. حداکثر بهبودي باليني ممکن است تا قبل از 4-3 ماه رخ ندهد. عدم بهبودي يا بدتر شدن آکنه ممکن است نمايانگر ظهور مقاومت باکتري يا ايجاد فوليکوليت گرم منفي باشد که به علت رشد بيش از حد باکتري‏هاي پروتئوس،آنتروباکتر، پسودوموناس، کلبسيلا يا انواع ديگر گرم منفي‏ها ايجاد مي‏شود. رشد بيش از حد عوامل باکتريايي با مصرف آنتي‏بيوتيکهاي سيستميک مناسب، ايزوترتينوئين يا هر دو درمان مي‏شود.

 مصرف خوراکي ايزوترتينوئين منجر به تغيير و تحول مستقيم يا غير مستقيم چندين عامل اصلي مربتط با بيماريزايي آکن همي‏گردد. اين دارو سبب کاهش سريع در اندازه و فعاليت غدد سباسه از طريق مهار تمايز سلولهاي سباسه‏اي شده که نتتيجه آن کاهش مشخصي در توليد سبوم و سرکوب ثانويه تعداد P.Acnes جلدي مي‏باشد. ايزوترتينوئين همچنين خواص ضد التهابي داشته و کومدوژنز را مهار مي‏کند.

 ايزوترتينوئين به طور مؤثر حتي آکنه ندولدر شديد و مقاوم به دارو را درمان مي‏کند. اگر چه مقدار روزانه 1/0 ميلي‏گرم به ازاء هر کيلوگرم، 5/0 ميلي‏گرم به ازاء هر کيوگرم و يک ميي‏گرم به ازاء هر کيلوگرم منجر به درجات باليني مشابهي مي‏گردد. (کاهش 80 تا 90 درصدي در تعداد شايعات) عود نيازمند به درمان، به طور عمده به طور شايع‏تري با دو مقدار پايين‏تر درماني ذکر شده در بالا در بين بيماران مبتلا به آکنه ندولر رخ مي‏دهد. بنابراين 5/0 تا 1 ميلي‏گرم به ازاء هر کيلوگرم روزانه براي اين بيماران توصيه مي‏گردد. درمان مي‏تواند با حداقل مقدار شروع شود و تدريجاً نسبت به تحمل بيمار به بالاترين ميزان اين محدوده برسد. مدت درمان به طور معمول 20 هفته است. پس از يک دوره ايزوترتينوئين در حدود 15% موارد عود ديده مي‏شود و احتمال عود در بيماران جوانتر از 20 سال بيش از بيماران مسن‏تر است. چوو ادامه بهبدي ممکن است 5-4 ماه پس از پايان درمان رخ دهد، پزشک بايد اجازه سپري شدن اين زمان را پيش از تصميم براي درمان مجدد بهد. اغلب بيماراني که احتمايج به دوره درماني دوم با ايزوترتينوئين پديا مي‏کنند بهتر از اولين دوره درماني به ا نپاسسخ مي‏دهند، نيازمندي به دور هسوم يا چارم درماني پيش مي‏آي‏د. برخي از بيماران که تحت درمان مجدد قرار گرفته‏اند ممکن است نياز به مقدار بالاتري از ايزوترتتينوئين داشته باشند (روزانه 5/1 تا 2 ميلي‏گرم به ازاء هر کيلوگرم) بيماراني که بيماي خفيف‏تر اما مقاومتري دارند ممکن است به مقادير کمتر از 5 ميلي‏گرم روزانه جواب بدهند.

 اگر چه ايزوترتينوئين دردرمان آکنه بسيار مؤثراست اما عوارض جانبي متعدد ايجاد مي‏کند که برخي از آنها بالقوه شديد هستند مهمتر از همه اينکه دارو تراتوتوژنيک است يعني استفاده از آن حين بارداري هماره با ميزان بالايي از سقط خودبخودي و ناهنجاري‏هاي مادرزادي، بالقوه تهديد کننده حيات مي‏باشد. مشاوره مناسب براي زناني که در دوران بچه‏هادر شدن هستند، ضروري است. آزمونهاي بارداري سرمي يا ادراري بايد يک هفته قبل از شروع درمان و هر ماه در حين درمان انجام گيرند. درمان بايد روز دوم يا سوم قاعدگي و به بدنبال تأييد آزمايشگاهي عدم بارداري بيمار شروع شود. استفاده از دو روش ضد بارداري از يک ماه قبل از درمان و ادامه آن بدون قطع تا 1 ماه پس از قطع درمان توصيه مي‏شود. براي بهبود پذيرش بيمار جهت پيشگيري از بارداري، واحد سازنده ايزوترتينوئين يک برنامه پيشگيري از بارداري در ايالات متحده آمريکا، ارائه داده است. اين برنامه امکان انجام آزمون بارداري رايگان اوليه و جلسه مشاوره براي پيشگيري از بارداري را فراه ممي‏کند. در کشورهاي ديگر روشهايي که توسط پزشکان براي اطمينان از پيشگري از بارداري بکار مي‏رود، ممکن است متغير باشد.

 اغلب عوارض جانبي ديگر ايزوترتينوئين وابسته به مقدار دارو بوده و خفيف تا متوسط هستن و به درمان علامتي پاسخ مي‏دهند. خشکي يا تحريکپوست و غشاهاي مخاطي در بيش از 90% بيماران ايجاد مي‏شود که با مرطوب کننده‏ها )Emollients( قابل درمان هستند. درد اي حشکي استخوان‏ها، مفاصل و عضلات در 16 درصد افرادي که ايزوترتينوئين دريافت مي‏کنند، ايجاد مي‏شود، چنين علائيم معمولاً با آسپرين يا ساير داروهاي ضد التهابي غير استروئيد کنترل مي‏شوند.

 رفرنس:

 1-

 2- برشور موجود در جعبه دارو - سال 83