آكنه

مجموعه دروس پوست – دكتر كرمي – متخصص پوست – 1387

آكنه يك بيماري است كه فوليكولهاي مو را درگير مي­كند، فوليكولهايي را درگير مي­كند كه غدد سباسه بزرگي دارند، غده سباسه به+ فوليكول مو باز مي­شود. غدد سباسه فوليكول مو+ در صورت و قسمت فوقاني تنه، بزرگتر مي­باشند.

در ايجاد آكنه چند عامل دخيل است:

1-   افزايش توليد سبوم: در فوليكول مو كه مي­تواند وابسته به هورمون­هاي جنسي باشد (بخصوص آندروژنها) كه ترشح سبوم را افزايش مي­دهند و معمولاً+ بعد از بلوغ آكنه ديده مي­شود. در نوزادان هم ممكن است به دليل عبور هورمون­ها از جفت آكنه ديده شود كه آكنه نوزادي ناميده مي­شود.

2-   انسداد دهانه فولكيول مو: در دهانه فوليكول مو ساختماني مشابه پوست وجود دارد و كراتينيزاسيون رخ مي­دهد كه مي تواند باعث انسداد دهانه شود.  گاهي ممكن است عوامل ديگر مثل پمادها باعث انسداد دهانه شوند و گاهي علت يك عامل مكانيكي است مثلاً زير لبه كلاه و يا زير لبه يقه ممكن است آكنه بروز كند.

يك باكتري بنام پروپيوني باكتريوم آكنه كه گرم مثبت است و جزو فلور طبيعي پوست است. در مبتلايان به آكنه اين باكتري داخل فوليكول مو كلونيزه مي­شود و اين ارگانيزم چربي ترشح شده را تغيير مي­دهد و تجزيه مي­كند و اسيدهاي چرب ايجاد مي­شوند كه باعث التهاب مي­باشند.بنابراين در آكنه ابتدا ضايعات غير التهابي به نام كومدون داريم كه كومدون سر سياه و سر سفيد مي­باشد. كومدون­ها تجمع چربي داخل فوليكول مو است كه دهانه­اش بسته شده است. بعد التهاب پيدا مي­كنند و پاپول و پوستول مي-دهند و وقتي عفونت گسترس مي­يابد و اطراف فوليكول مو را مي­گيرد و ندولهاي دردناك ايجاد مي­كند كه اين ندولها ممكن است كاملاًً چركي شوند كه اشتباهاً كيست ناميده مي­شود. در جدار اينها اپي­تليوم وجود ندارد (بر عكس كيست واقعي) و در اصل يك ندول چركي است. (عوارض) ضايعات آكنه­­اي در مسير خود مي­توانند اسكار و پيگمانتاسيون ايجاد كنند.

عوامل تشديد كننده آكنه:

1-      آندروژنها: مصرف استروئيدهاي آنابوليك مي­تواند عامل ايجاد آكنه باشد.

2-   جنس مرد: آكنه در آقايان شديدتر است. در خانمها ممكن است سير بيماري طولاني شود مخصوصاً خانمهايي كه بعد از 25 سالگي دچار آكنه مي­شوند.

3-   كورتيكواستروئيد مي­تواند آكنه را بدتر كند يا خودش ضايعات اكنه­اي ايجاد كند. ويژگي آن پاپول و پوسچولهاي منومورف (يك شكل) در قسمت فوقاني تنه داريم

4-   تغييرات هورموني بدن در شدت آكنه تاثير مي­گذارد. در خانمها ممكن است آكنه قبل از قاعدگي تشديد شود. شايد به اين علت باشد كه پروژسترون در پوست ادم ايجاد مي­كند. و اين ادم باعث انسداد دهانه فوليكول­هاي مو مي­شود.

5-      كلاً عواملي كه باعث انسداد فوليكول مو مي­شوند، مي­توانند آكنه را ايجاد يا تشديد كنند.

6-      برخي داروها مي­توانند آكنه يا تشديد آكنه بدهند مثل ليتيوم.

انواع آكنه:

1 – آكنه فولمينانس: يعني ضايعات آكنه­اي بناگهان تشديد مي­شود. احتمالاً ناشي از واكنش سيستم ايمني نسبت به ميكروارگانيسم موثر در اكنه است.

 Acute Generalized Exanthematus Postulosis كه يك عاضه دارويي است كه معمولاً در اثر مصرف پني­سيلين ايجاد مي­شود و چند روز پس از مصرف، بيمار تب مي­كند، پوست قرمز مي­شود و پوسچولهايي در سطح بدن بوجود مي­آيد و طي روزهاي بعد پوسچولها خشك مي­شود و پوسته ريزي مي­كند و بهبود مي­يابد.

درمان:

1-  داروهاي موضعي: كراتوليتيك براي از بين بردن پوسته­ها مثل اسيد ساليسيليك. اگر در ناحيه اسكالپ پوسته ريزي شديد باشد، روغن زيتون قبل از خواب به پوست سر مي­مالد و صبح با شامپوي تار شستشو مي­دهند تا پوسته­ها جدا شوند.

2-   استفاده موضعي از تركيبات TAR

3-  استروئيد موضعي:  براي كنترل التهاب و خارش. البته خارش در پسوريازيس متغيير است و ممكن است خارش نداشته باشند يا خفيف (شايعتر) يا شديد باشد. در نوع فلكسورال هم داروي انتخابي ، استروئيد موضعي است.

4-   Calcipotriol موضعي كه آنالوگ ويتامين D مي­باشد، مي توان از تركيب كلسي پوتريول با استروئيد استفاده كرد.

5-  Tazarotene: تنها رتينوئيدي است كه درمان پسوريازيس بكار مي­رود و چو ن تحريك ايجاد مي­كند مي­توان با كورتيكواستروئيد تركيب كرد.

6-   استفاده از آنترالن موضعي

7-  در مورد درگيري ناخن درمان­هاي موضعي مثل كلوبتازول، كلسي­پوتريول و tazarotene بكار مي روند، البته درمانهاي سيستميك هم موثر مي­باشد. البته از تزريق موضعي استروئيد هم مي­توان استفاده كرد ولي چون تزريق در ماتريكس ناخن دردناك است، بنابراين محدوديت در استفاده از اين روش داريم.

8-  فتوتراپي، مي­توان اشعه UVA و UVB استفاده كرد. مي توان از UVA به همراه پسورالن موضعي (PUVA) استفاده كرد، ديده شده تركيب رتينوئيد سيستميك با PUVA تاثير بيشتري دارد. كه در اين مورد از Acitretin سيستميك استفاده مي­شود (Ret_PUVA) .  همچنين استفاده از Narrow Band UVB موثرتر از UVB معمولي است. كه طيف باريكي از UVB كه موثرتر است استفاده مي­شود.

9-  ليزر اگزايمر: اثرش كمي بيشتر از Narrow Band UVB است. و از همان طول موجهاي موثر در UVB با طول موج خاص استفاده مي­گردد. مثال بيماري است كه آكنه خفيف داشته و ناگهان ضايعاتش ملتهب شده و علائم سيستميك مثل تب  ودرد مفاصل و عضلات پيدا كرده است.

2    - آكنه Excoriate: ضايعات ناشي از دستگاري است، بيشتر در خانم­هاي جوان است، استرس عامل زمنيه­اي و تشديد كننده مي­باشد. تابلو: يك خانم جوان با آكنه خفيف _تعدادي كومدون و پاپول پراكنده) با شكايت از ضايعات زخمي خطي در صورت مراجعه كرده است برخي اسكار گذاشته­اند يا پيگمانتاسيون ايجاد كرده­اند.

3-    آكنه گرم منفي: پروپيوني باكتريوم آكنه يك ارگانيسم گرم مثبت است، گاهي در فردي كه آكنه دارد آنتي­بيوتيك سيستميك مي-دهيم. و آكنه كنترل شده است، حين درمان دچار ضايعات پاپولر پسوچولر (بعد از مدتي) مي­شود، وقتي اسمير از ضايعات تهيه مي­شود، ارگانيسم گرم منفي ديده مي­شود، يعني ارگانيسم هايي كه به آنتي بيوتيك مقاوم بوده­اند كلونيزه شده و آكنه ايجاد كرده­اند.

درماتيت پري اورال: به عنوان تشخيص افتراقي مطرح است. فرد سابقه مصرف استروئيد موضعي يا كرمهاي مرطوب كننده در صورت را داشته باشد.

نكته مهم: غذاهاي چرب باعث آكنه نمي­شوند.

درمان آكنه:

هدف از درمان عمدتاً كنترل آكنه است تا علاج واقعي آن، يعين اغلب داروها روي سير بيماري تاثيري ندارند. بجز ايزوترتينوئين سيستميك كه مي­تواند باعث بهبود شود.

در مصرف اكثر داروهاي موضعي، حداقل دو ماه طول طول ميكشد تا اثر كامل دارو ظاهر شود. بيماران ممكن است از چرب بودن بيش از حد پوست شاكي باشند، دوز كم ايزوترتينوئين سيستميك مي­تواند چربي پوست را كاهش دهد.

درمان كومدون: داروي انتخابي تره­تينوئين موضعي است.

Tretinoin به اشكال مختلف وجود دارد، فرم لوسيون آن بيشترين تحريك را ايجاد مي­كند و در پوستهاي خشك كرم آن مناسب­تر است. البته از رتينوئيدهاي ديگري هم بصورت موضعي استفاده مي­شود. مثل Adapalen نسبت به تره­تينوئين اثر تحريك كنندگي كمتري دارد و تفاوت ديگر اينست كه فرد را نسبت به نور آفتاب حساس نمي­كند (بر عكس ترتينوئين)

Tazarotene يك ترينوئيد ديگر است كه اثر كومدوليتيك قوي دارد و و مي تواند تحريك و حساسيت به نور آفتاب ايجاد كند. در درمان كومدون يك دسته از داروها رتينوئيدها است كه گفته شد، داروهاي ديگري كه در در درمان بكار مي­روند، عبارتند از:

استفاده از اسيد ساليسيليك ، سولفور، رزورسينول، بنزوئيك پراكسايد (اثر آنتي­باكتريال هم دارد) و آزلائيك اسيد: Azelaic Acid، كومدوليتيك است، اثر ضد التهابي دارد (آكنه خفيف تا متوسط) يك عامل ايجاد دپيگمانتاسيون است و در ملاسما هم مي توان استفاده كرد.

روش ديگر درمان كومدون، آنجام Peeling  با گليكوليك اسيد مي­باشد. در مورد ضايعات پاپولوپوسچولر مي­توان از آنتي­باكتريالها به صورت موضعي ودر موارد مقاوم يا شديد، خوراكي، آنتي باكتريال موضعي مثل اريترومايسين، كليندامايسين و نبوئيد پروكسايد،آنتي باكتريال خوراكي، تتراكاسيكلين و اريترومايسين، داكسي سيكلين و مينوسيكلين مي توان در كنار اين درمان از داروهاي كومدوليتيك هم استفاده كرد. يك عارضه مهم مينوسيكلين اينست كه در مصرف طولاني اين دارو ممكن است پيگمانتاسيون ايجاد شود و يكي از محلهاي كه پيگمانتاسيون ايجاد مي­شود، اسكار ضايعات آكنه­اي است.

درمان ضاعيات ندولوكيستيك، ايزوترتينوئيد خوراكي است.

درمانهاي ديگر تزريق استروئيد داخل ضايعات (تريامسينولون)، استفاده از OCP در خانمها و اسپيرونولاكتون كه مي­توان با هم تجويز كرد، بخصوص در بيماراني كه نمي­توانيم ايزوتترتينوئيد بدهيم و يا بعد از يك دوره درمان با ايزوترتينوئيد، دچار عود بيماري شده باشند.

OCP معمولاً باعث بهتر شدن مي­شوند و بهتر است از OCP هايي استفاده شود كه پروژسترون آن خاصيت آندروژني نداشته باشد.

در درمان پيگمانتاسيون ناشي از ضايعات آكنه­اي ، مي­توان از هيدروكينون، ترتينوئيد، آزلائيك اسيد يا پيلينگ شيمياي (مثلا ً با گلكوليك اسيد) استفاده كرد.

نكته: زير 12 سال مصرف تتراسيكلين­ها توصيه نمي­شود.

نكته:‌كراتوزيس پيلاريس در كناره صورت ممكن است با آكنه اشتباه شود.