بيمار آقاي 22 ساله اي است كه از حدود 12-10 روز قبل با سابقه تب  ولرز مكرر و مهاجرت از افغانستان در زاهدان به پزشك مراجعه نموده و در بررسي بعمل آمده با توجه به PBS‌ مالارياي فالسيپاروم Dx داده شده است و تحت درمان با كلروكين قرار گرفته است سه شب قبل مريض با حال عمومي بد و لتارژيك و رنگ پريدگي و تب مختصر به درمانگاه اورژانس مراجعه نمود. در بررسي بعمل آمده مجدداً‌ مالارياي فالسپاروم براي وي مطرح گرديد در CBC‌بعمل آمده مريض شديداً آنميك بود با توجه به حالات فوق مريض بستري گرديد در آزمايشات بعمل آمده در بخش Bun  و   ‍Cr  بالا گرديد با توجه به اين شرح حال مختصر:

توجيحه كردن آنمي مريض با توجه به اينكه  مريض CASE‌ مالارياي فالسيپاروم مي­باشد آسان است.

مالاريا يك بيماري انگلي است كه از فرد مالاريايي توسط پشه آنوفل ماده به فرد سالم انتقال مي­يابد. حال به بررسي سيكل انتقال بيماري مي­پردازيم.

فرد بيمار(گامتوسيت) ç گزش توسط پشه(خون حاوي گامتوسيت) ç‌ (مرحله جنسي نمو = Sporogony) ç نيش پشه ماده (اسپوروزئيت) ç‌Man  (اسپوروزوئيت) ç‌ سلولهاي پارانشيم كبد (اسپروروزوئيت) ç رشد غير جنسي – 4-2 هفته ç‌ مروزوئيت ç‌ BC

تا اينجا مرحله Exoerythrocytic phase

از اينجا به بعد مرحله Exoerythrocytic phase (سالها تا ماهها)

مروزوئيت وارد RBC‌ مي­گردد. در RBC‌ تكثير غير جنسي (شيزوگوني) ç  RBC‌ پر از مروزوئيت + تعدادي گامتوسيت ç‌ پارگي RBC‌ ç‌ ورود مروزوئيد به RBC‌ ديگر ç‌ تكرار چرخه

بجز مالارياي فالسيپاروم معمولاً كمتر كمتر از 1%  RBC‌ها گرفتار مي­گردند لذا در MF‌ آنمي شديدتر است.

گرفتاري كليوي مريض از چه نوع است؟

با توجه به BUN‌ و Cr‌ براي مريض ARF‌ مطرح است.

كليه بايد بتواند NWP  ناشي از متابوليسم مواد غذايي را از طريق ادرار دفع بكند حال اگر اين مواد از كليه خارج نشوند كليه وظيفه خودش را انجام نمي­دهد پس نارسائي دارد و اگر اين حالت بصورت ناگهاني ايجاد شود نارسايي كليه گويند. نارسايي حاد كليه عبارتست از اينكه بيمار نتواند ادرار بكند.

يك فرد طبيعي در طي 24 ساعت بايد حداقل 450 سي سي ادرار داشته باشد چرا؟

بطور متوسط در افراد مختلف حدود 600 ميلي اسمول Waste product در 24 h بطور متوسط در بدن ايجاد مي­شود اين 600 ميلي اسمول يعني 600 پارتيكل حداكثر غلظت ادرار كه كليه مي­تواند ايجاد كند حدود 1200 ميلي اسمولي مي­باشد پس چون روزانه حدود 600 ميلي اسمول توليد مي­كنيم بايد اين مواد را حداقل در 500 سي سي ادرار در 24 ساعت دفع كنيم لذا اگر فردي كمتر از 500 سي سي ادرار بكند اين مواد در بدن او تجمع پيدا مي­كند كه نمود عيني آنرا مي­توانيم با اندازه گيري اوره،‌كراتينين و BUN سرم ببينيم.

در نارسائي حاد كليه بطور متوسط روزي يك ميلي­گرم كراتينين، در سرم سير افزاينده پيدا مي­كند. Upper Limit‌غلظت كراتينين در سرم فردي با GFR نرمال در مرد = 1.2 mg/dl  و در زن 1 ميلي گرد در دسي ليتر است.

البته نوعي نارسايي حاد كليه داريم كه بيمار بيش از 500 سي سي ادرار دارد كه علتش عدم تغليظ ادرار است كه Nonoliguric ARF  ناميده مي­شود. يعني با وجوديكه حجم ادرار طبيعي است ولي باز هم مقداري Waste product در بدن باقي مي­ماند.

اعماليكه براي پاكسازي موارد در كليه صورت مي­گيرند عبارتند از:

1-     فيلتراسيون

2-     بازجذب

3-     ترشح

اگر در هر يك از مراحل بالا اختلال ايجاد شد ARF  داريم.

ARF:

1-     Prerenal

2-     Renal

3-     Postrenal

اگر به هر علتي فشار خوني كه به گلومرولها مي­رسد كم شود GFR دچار اختلال مي­شود و يا اگر به هر علتي در ناحيه بعد از فيلتراسيون يعني در توبولها و يا مجاري ادراري انسداد وجود داشته باشد فشار هيدرواستاتيك داخل كپسولي زياد شده كه مانع عمده ايست كه جلوي فيلتراسيون را مي­گيرد.

قسمت عمده اوره نيتروژن و نيتروژن وزن ملكولي بالائي بخود اختصاص مي­دهد گاهي خود ملكول اوره را اندازه گيري مي­كنيم و گاهي هم فقط خود نيتروژن را كه در اين صورت BUN  ناميده مي­شود.

وقتي مي­گوئيم ازوتمي ايجاد شده يعني اينكه مواد نيتروژن دار ناشي از متابوليسم پروتئين­ها در بدن احتباس يافته است مثل اوره و اسيد اوريك و ...

تعريف ARF طبق اين تعريفات: حالات باليني ناشي از ازوتمي پايدار و سريعاً پيش رونده با يا بدون اليگوري

در موارد زير مقادير نيتروژن يا Endproduct ناشي از متابوليسم در بدن احتباسي مي­يابد:

1-     ضايعات پره رنال: ضايعات قبل از كليه قسمت عمده­اش در سه دسته قرار مي­گيرد.

a.       Intravascular volume deletion:

                                                               i.      وازوديلاتاسيون عروق محيطي

1.      Sepsis

2.      برخي داروها (برخي داروهاي ضد فشار خون بالا و نيتراتها)

                                                             ii.      كاهش BC (MI، تامپوناد ميوكارد، آمبولي ريه، CHF‌ و...)

                                                            iii.      Hypoalbuminemic state

b.      Decreased effective atrial blood volume

c.       Primary renal hemodynamic alteration  (يعني در حد رگهاي كليه ما مشكل خونرساني داشته باشيم

 

علل كمبود حجم داخل شرياني:

1-     اسهال

2-     خونريزي شديد (GIB‌ و ...)

3-     نارسائي شديد قلبي

4-     عرق كردن زياد

5-     Third Space sequestration of (پريتونيت، سوختگي، پانكراتيت و ...)

 

مكانيسم اصلي= پرفيوزيون كليوي ناكافي ç عدم توانايي كليه در فيلتراسيون كافي ç  تجمع Waste product در بدن

مثال يك: افزايش شديد آنژيوتنسين II <=  اسپاسم شديد شريانچه­هاي كليه (آوران و وابران) <= عدم خونرساني كافي به گلومروهاي <= كاهش GFR

مثال دو: عدم سنتز كافي PGهاي E و D و پروستاسيكلين <= عدم ديلاتاسيون كافي عروقي <= عدم خونرساني كافي به گلومرولهاي و ...

مثال سه : هيپركالمي <= بهتر عمل كردن اكتين و ميوزين <= انقباض غضلات جدار عروق <= كاهش RBF

 

2-     ضايعات رنال: در داخل كليه 4 چيز بيشتر نداريم:

1-     گلومرول: (انواع گلومرونفريت)

2-     رگهاي خونرسان به گلومرولها (واسكوليت­ها:‌PAN‌ و واگنر و ...)

3-     توبولها (ATN)

4-     بافت بينابيني

a.       اينفيلتراسيون سلولهاي بدخيم

b.      داروها (اغلب آنها: PNC، ريفامپين، سولفناميد،‌سايمتيدين و ..)

c.       عفونتها

d.      ....

<= هر اين از اين اعضاي چهارگانه اگر دچار اختلال شوند مي­توانند ARF ايجاد نمايند.

 

3 – ضايعات Postrenal: (Obstruction) هر جايي،‌از داخل توبول گرفته تا مثانه و اورتر اگر دچار انسداد شود (سنگ،‌لخته خون،‌نكروز پاپي،‌تومور،‌ليگاتور جراح و ...) كليه به علت افزايش فشار داخل توبولها (فشار هيدرواستاتيك كپسول بومن) قادر خواهد بود مواد سمي را دفع كند.

و يا در موارديكه مثانه يا لگنچه پاره شده است و ادرار وارد فضاي رتروپريتونئال و گاهي پريتونئال شده است كه در اين صورت كليه­ها سالم هستند و مواد را دفع مي­كنند. و اين مواد بجاي اينكه خارج شوند داخل پريتوئن ريخته و دوباره جذب شوند.

 

ATN:

مهترين علت = ARF

نكروز توبولها مي­تواند ناشي از كمبود خونرساني <= آنفاركتوس كليه (اولين جاي كه دچار نكروز مي­شود توبولها مي­باشند. غير از كمخوني بسياري از داروها و توكسين­ها نيز مي­توانند نكروز توبول ايجاد كنند مثل آمينوگليكوزيدها و Radigraphic contrast

داروهاي خيلي Potent كه براي عفونت­ها بكار مي­روند (آمفوتريسين،‌تتراسيكلين و ...) كه اينها نفروتوكسي بوده و غلظت آنها فوق العاده بالاست.

برخي پيگمانها مثل ميوگلوبين و هموگلوبين هستند كه اين كار را انجام مي­دهند. مثلاً كسي كه زير آوار مانده (مثلاً در زلزله) اگر چند ساعت بعد بميرد بعلت ATN‌ است (ARF)

فشار باعث نكروز عضلات مي گردد كه ميوگلوبين آزاد مي­شود. رسوب ميوگلوبين در كليه موجب نكروز توبولها و ايجاد ARF مي­شود.

روشهاي تشخيص:

1-     بالا رفتن Cr روزانه به ميزان 1  ldgd 'vl nv nsd gdjv

 

سه پايه تشخيص

Subjective: مثلاً مريض مي­گويد درد دارم،‌اسهال دارم و ...

Objective: مثلا فشار خون بيمار در حالت نشسته كم مي­تگردد.

پاراكلينيك: راديولوژي ،‌سونوگرافي و ...

 

ادرار نماينده كامل كار كليه است. در ضايعات پره رنال مهمترين مسئله = بالا بودن وزن مخصوص ادرار ،‌سديم ادرار كاهش مي­يابد و پروتئين و لكوسيت و Cast در ادرار نداريم (حداكثر Cast هيالين)، اگر  FEna را اندازه بگيريم _يعني از صد درصد سديمي كه به گلومرول مي­رسد چند درصد آن بيرون ريخته)

FEna بطور معمول = 1% اگر به كليه خون كم برسد كليه هم سديم را بازجذب مي­كند. كه در اين صورت FEna‌ كمتر از 1% مي­گردد (امروزه از RFI=Renal Failure Index) استفاده مي­شود

RFI=uNa*Pcr/Ucr

اگر RFI كمتر از يك باشد اختلال پره رنال و اگر بيشتر از يك باشد اختلال رنال مطرح است

 اما در ATN نمك زيادي از كليه دفع مي­گردد<=‌ايسكمي كليه <=‌ATN‌<=‌تابلوي بيماري عوض مي-گردد (سديم ادرار از 20 ميلي اكي والان در ليتر به مثلا 50 مي­رسد).

اسمولاريته ادرار در پره رنال بيشتر از 500 ولي در ATN  كمتر از 350 است. (چون توبولها نكرو زشده­اند و نمي­توانند ادرار را تغليظ كنند). در پره رنال فقط كست هيالين مي­توانيم داشته باشيم اما در ATN مقادير فراواني گرانول،‌كست و يا Renal tubal epithelial cast داريم(توبولها وقتي نكروز مي­شوند مي­افتند).

<= با دقت به اسمولاريته ادرار ،‌مقدار سديم و وجود كستها مي­توان ضايعات پره رنال رااز ATN‌ تشخيص دارد.

در پره رنال و Postrenal پروتئين اوري و RBC‌ در ادرار نداريم چون مشكلي Basement Membrane  نداريم. گاهي BM‌ آنقدر آسيب ديده كه نه تنها اجازه عبور به آلبومين مي­دهد بلكه RBC‌هم مي­تواند عبور نمايد و گر گلومرول خراب شود. پروتئين اوري داريم و در ضايعات توبولو اينترستيشل پروتئين اوري كمتر ديده مي­شود. در اينجا بيشتر لكوسيت دفع مي­شود در حاليكه در ضايعات گلومرولي بيشتر RBC‌ دفع مي­شود.

 

ميزان شيوع علل ARF:

عمدتا بدليل ATN (60%)

انسداد (6%)

ضايعات گلومرولها 12%

بيماريهاي زمينه­اي قبلي 17%

 

شايعترين عاملي كه باعث ATN  ميگردد عدم خونرساني به كليه (پره رنال 40%)

ساير علل:

2-     نفروتوكسين ها (20%)

3-     خونريزي،‌بسته شدن جدار عروق و اسپاسم عروق = 10-15%

4-     Renal Vascular dis = 5%

5-     Unknownmultifactorial = 10%

 

كار  توبولها:

هدايت مواد فيلتره شده از گلومرولها به راس هرمهاي مالپيگي

Reabsorption آب و الكتروليتها

Secretion: (Cr,H,K)

Post operation ATN: ATN‌ مدت كوتاهي پس از عمل جراحي عليرغم بهبود وضعيت دادن مايع و عدم استفاده از مواد نفروتوكسين رخ مي­دهد چرا؟ دقيقاً معين نيست اما

1-     تجويز داروي بي­هوشي: Relaxation عضلات صاف عروق <= هيپوتانسيون <= RBF كاهش <= ATN

2-     چاقوي جراحي <= فعال شدن سمپاتيك <= وازوكونستريكشن <=‌ RBF كاهش <=‌ATN

3-   فشار زياد يا فشار ممتد بر روي عضله <= نكروز قسمت تحت فشار عضله <=‌ ميوگلوبين به كليه مي­رسد (نفروتوكسين داخلي است) <=‌ATN (البته بيماريهاي ويروسي و CVD نيز مي­توانند باعث ميوگلوبينوري گردند)

 

چون ضايعه پره رنال مي­تواند به رنال تبديل گردد تشخيص پزشكي بسيار اهميت پيدا مي­كند چون در مرحله پره رنال مي­توان با تجويز سرم كاهش حجم خون را جبراي نمود ولي اگر ضايعه به مرحله رنال كشيده شده باشد (ATN)  ما تنها مي­توانيم آنقدر به بيمار سرم تزريق كنيم كه فشار خون و حجم خون را به حد نرمال برسانيم و گر بيشتر بدهيم چون كليه­ها ظرفيت كاري خود را از دست داده­اند و نمي-توانند بار اضافي را تحمل نمايند در نتيجه مايعات در فضاي بينابيني تجمع يافته و ادم ايجاد مي­گردد. تشخيص باليني ايندو از هم كار بسيار مشكلي استلذا از اندكسهايي نظير ميزان سديم ادرار و اسمولاليته ادرار و FEna‌ و RFI و .. استفاده مي­تگردد.

 

سوال: غلظت اوره ادرار به غلظت اوره خون در حالت رنال و پره رنال چگونه است؟

اگر ضايعه پره رنال باشد بعلت بازجذب زياد مايع در توبولها غلظت اوره ادرار به شدت بالا مي­رود ولي در ضايعات رنال به دليل عدم باز جذب آبو غلظت اوره ادراري پائين خواهد آمد. اين مطلب در مرد كراتينين نيز صادق است.

نسبته Bun/Cr در حالت طبيعي كه كليه­ها بطور سالم كار مي­كنند برابر 10 است.

حداقل ميزان BUN‌كه از گلومرولها به درون توبولها فيلتره مي-شود تنها 50% آن اجاره دفع شدن دارد و 50% بقهي مجدداً باز جذب مي­شود ولي Cr كه تنها در توبولهاي كليوي جذب نمي-شود بلكه بري آن سيستم ترشحي نيز وجود دارد.

در ضايعه ره رنال ميزان فيلتراسيون و GFR‌پايين و ميزان بازجذب آب و الكتروليت­ها از كليه­ زياد شود _براي جبران كاهش حجم) علاوه بر بازجذب آب و الكتروليت ها اوره نيز بيشتر جذب ميگردد پس از طرفي فيلتراسيون كليه كاهش مي­يابد<= ميزان BUN كم مي­شود از طرفي ميزان بازجذب اب الكتروليت­ها افزايش مي­يابد <= ميزان بازجذب اوره نيز زياد مي­گردد.<=‌احتباس BUN در بدن

Cr  نيز در خون افزايش مي­يابد اما چون كراتينين در توبولهاي كليه بازجذب ندارد حتي مقداري نيز ترشح دارد لذا افزايش ميزان كراتينين خون كمتر از افزايش BUN خواهد بود. در حالت نرمال Bun/cr خون برابر 10 مي­باشد ولي در صورت اخير به حدود 15-20 مي­رسد. اگر بيماري با نارسائي حاد كليه به پزشك مراجعه كند Bun/cr حدود 15-20‌و يا بيشتر خواهد بود اما اگر اين عارضه بسوي ATN برود به علت آنكه ميزان بازجذب BUN‌دچار وقفه مي­شود اين نسبت نيز دچار كاهش خواهد شد و به حدود 10 خواهد رسيد.

در بخشهاي General Medcine و كلينيكها حدود 3-5% افراديكه بستري مي­شوند مبتلا به ARF مي­باشند ولي در ICU‌اين نسبت به 10-15% مي­رسد علت؟ زيرا در ICU‌حال بيمار وخيم­تر است،‌فشار خون پائين ،‌و تنفس دچار اشكال است <= RBF‌كم است

جراحيهاي قلب باز نيز از علل ATN‌مي­باشد، (بعلت كاهش اكسيژن رساني بافت كليه).

درمان با آمينوگليكوزيدها 10-30% موارد در طي دوره درمان با ATN مواجه مي­شود همچنين جنتامايسين

عوامل تشخيصي در Aurvival بيماران مبتلا به ACR:

1-     اگر بيمار نياز به دياليز پيدا نمايد

2-     در موارد جراحي

3-     در سپسيس بيماري شديدي را بوجود مي­آورد

 

سه عامل كه Survival را تعيين مي­كند

1-     شدت خود ضايعات بوجود آمده

2-     در چه مقطعي از Clonical Setting  هستيم

3-     كمپليكاسيونها

 

شايعترين علت مرگ در ARF ناشي از ATN عفونتهاست (70%) عوارض قلبي مثل تامپوناد،‌آ»فاركتوس، GIB، آمبولي ريوي،‌ضايعات CNS (تشنج و خونريزي و ...)

 

Management اين بيماران به اين صورت است كه با كمك دياليز آنها را زنده نگهداريم و مراقب اختلالات سديم ،‌پتاسيم و آب و الكتروليت و اسيد و باز باشمي.

اگر بيمار فوت نكند در يك فاز 2-3 هفته­اي و حداثر تا 6 هفته برگشت مي­كند. لذا ATN يك بيماري برگشت پذير است. البته بايد عامل اوليه يعني عاملي كه باعث ايجاد آن شده است حذف گردد. اين فاز 3 تا 6 هفته­اي به 3 فاز تقسيم مي­گردد.

1-     مرحله ايجاد

2-     مرحله Manifest شدن

3-     مرحله بهبودي يا ريكاوري كه در سي ان اوره و Cr به حد نرمال مي­رسد

رفرنس:‌يادداشتهاي كلاسي