پاسخ سيستميك به جراحت و حمايت متابوليك

اما بریم سراغ فصل اول یعنی پاسخ سیستمیک بدن به آسیب. این فصل چی می­خواد بگه، میخواد بگه که آقا جان اولاً پاسختهای متابولیک بدن در هر آسیبی متفاوت است با پاسخ متابولیک بدن نسبت به شرایط عادی مثل گرسنگی . شما در مریضی که می خوابونین توی بخش داخلی حالا فوقش دو روز NPO ش می­کنین فوقش دو روز گرسنگی می­کشه. ولی مریض جراحی مریضیه که استرس داره. اولاً قراره عملش بکنین، عمل جراحی خودش یک استرسه. ثانیاً ممکنه تروما دیده باشه. ثالثاً ممکنه دچار عفونت شده باشه. رابعاً دچار سوختگی شده باشه. اینها همه با یک مریض عادی بخش داخلی متفاوته. از چه نظر؟ حالا صحبت می­کنیم. پس مهمه که شما در این فصل پاسخ متابولیک بدن رو در استرس نسبت به گرسنگی بدونین چیه. دوم اینکه ببینین در مریضهای جراحی چگونه باید مریض رو تغذیه بکنین. به کدوم مریض جراحی تغذیه بدین، چی بدیم؟ چقدر بدیم؟ از کدوم راه بدیم؟ همه اینها اهمیت داره.

اما ببینیم که در تروما چه اتفاقی می­افته. شما وقتی یه نفر داره از تو خیابون رد می­شه، ماشین بهش می­زنه.  در دقایق، ساعات تا روزهای بعد از این ماشین بهش زدن، پاسخ بدن، میزان نیاز اون بدن به انرژی، متفاوته. چطوری؟ اگر شما یه منحنی رو در نظر بگیرید. منحنی جذب اکسیژن. O2 Consumption یا میزان نیاز به انرژی (اکسیژن با انرژِ ی متناسب است). اگر در اینجا تروما یا تصادف یا استرس به شخص وارد شده باشه. دقیقه تا چند ساعت اول بدن وارد یک فاز UnStability همودینامیک می­شود. یعنی فشار و نبض و این چیزا چی میشه؟ ناپایدار می­شه دیگه. فرض کنید مریض تصادف کرده افتاده گوشه خیابون. خب این خونریزی کرده، فشارش افتاده پائین. نبض رفته بالا. یعنی یک ناپایداری همودینامیک اتفاق افتاده. توی اون دقایق و ساعات ناپایداری اولیه همودینامیک نیاز بدن به انرژی کم می­شه چرا؟ چون بدن هنوز گیجه نمی­فهمه چی شده. چند دقیقه تا چند ساعت بعد یهو بدن وارد فاز چی می­شه؟ فاز افزایش نیاز به انرژی. این تروما رو یه جوری باید جبران کنه دیگه. یه چند روزی طول می­کشه که بدن دوباره وارد حالت طبیعی خودش می­شه. به این منحنی می­گن منحنی جذر و مد یا به اصطلاح انگلیسی Eb And Flow Phase  (منحنی فاز جذر و مد) اینو اگه توی کتاب دیدین گیج نشین. چند ساعت اول چون ناپایداری همودینامیک داریم میزان نیاز بدن به انرژی کم می­شود. بنابراین میزان نیتروژن اوره­ای که از ادرار داره دفع می­شه چی می­شه؟ کم می­شه بعد یهو میزان نیاز به انرژی زیاد می­شه و کاتابولیسم پروتئین­ها توی بدن زیاد می­شه و بنابراین میزان نیتروژن اوره­ای که از ادرار داره دفع می­شه بیشترمی­شه، می­شه فاز کاتابولیک. بدن وارد یک فاز کاتابولیک می­شه. به این سطح بالا که رسید دیگه از اون به بعد وارد فاز آنابولیک می­شه. یعنی اون موادی که در بدن شکسته شده بودن دوباره شروع می­کنن به سنتز مجدد. تا بدن به حالت طبیعی خودش برگرده. یعنی این تیکه در واقع یک فاز نقاهته همون دوره نقاهتی که مریضا همیشه دارن. درسته؟ خب.

ببینیم چه تفاوتهایی بین یک بدن گرسنه و یک بدنی که دچار استرس شده (گفتیم جراحی یک استرسه) وجود داره. شما در حالت گرسنگی وقتی یک شخصی اعتصاب قضا می­کنه مثلاً یا گرسنه است غذا گیرش نمیاد. چی می­شه؟ اولین چیزی که توی بدن ذخیره داره و می­سوزه چیه؟ گلیکوژنه دیگه آفرین. تو بدن ما دو تا منبع ذخیره گلیکوژن داریم. یکی توی کبده، حالا باز عددش مهم نیست. 75 تا 100 گرم گلیکوژن در کبد داریم. یه مقداری حدود 100 تا 150 تا 200 گرم هم گلیکوژن در عضلات اسکلتی و دیگر عضلات داریم. درسته؟ در حالت گرسنگی اولین چیزی که می­سوزه اون گلیکوژن کبده است. تبدیل می­شه به گلوکز و تامین انرژی می­کنه. اما خب محدوده دیگه بنابراین فقط در چند ساعت اول بعد از گرسنگی کفایت می­کنه و بعدش دیگه چیزی نیست گلیکوژن عضلات چی می­شه می­سوزه؟ آره آقای دکتر می­سوزه اما می­شه بشه گلوکز که بیاد توی خون و صرف انرژی زایی بقیه جاهای بدن بشه؟ خیر. فقط بدرد انرژی زایی در خود عضله می­خوره چرا؟ برای اینکه عضلات فاقد آنزیم گلوکز 6 فسفاتازن. بنابراین نمی تونن تبدیلش کنن به گلوکز  که باید بیرون. می­شه لاکتات و پیروآت که این لاکتاته میاد توی خون، می ره توی کبد و میره توی چرخه کوری و از این مسخره بازیها

ادامه دارد

تا دقیقه حدود 15 از فایل اول پیاده شد.

..................

فصل 1 – پاسخ سيستميك به جراحت و حمايت متابوليك

متابوليسم جراحي:

در ساعات اوليه بعد از آسيب جراحي يا تروما،‌مصرف انرژي كلي كاهش يافته و اتلاف ادراري نيتروژن خواهيم داشت

 

متابوليسم در زمان گرسنگي

فرد بالغ طبيعي براي حفظ نيازهاي متابوليك پايه (در حالت استراحت و گرسنگي) تقريباً روزانه به 25 kcal/kg از منابع كربوهيدرات،‌ ليپيد و پروتئين احتياج دارد. در مبتلايان به آسيب­هاي سوختگي (بيشترين ميزان احتياج به انرژي) اين رقم به 40 kcal/kg در روز نيز مي­رسد.

 

نكته مهم امتحاني: نيازهاي روزانه يك فرد بالغ به اين ترتيب است (بر اساس كتاب نلسون اطفال)

-         براي كاهش وزن 20-25 kcal/kg

-         براي نگهداري وزن:‌30-35 kcal/kg

-         براي افزايش وزن: 35-40 kcal/kg

 

نكته مهم امتحاني: بر اساس كتاب نلسون اطفال مي­توان نياز به كالري را از طريق فرمول زير محاسبه نمود:

-         براي 10 كيلوگرم اول وزن: 100 kal/kg

-         براي 10 كيلوگرم دوم وزن: 50 Kcal/kg

-         براي وزن بالاي 20 كيلوگرم: 20 Kcal/Kg

 

پره انترني – اسفند 83) جوان 30 ساله­اي به علت تصادف بستري است يك هفته بعد جهت پيشگيري از كاهش وزن كانديد تغذيه كامل وريدي (TPN) شده است. وزن وي 50 كيلوگرم مي­باشد. روزانه حدوداً چند كيلوكالري نياز دارد؟

الف) 750

ب) 1100

ج) 3000

د) 2000

 

جواب: د

 

در سلولهاي اسكلتي،‌قلبي و عضله صاف تقريباً 200 تا 250 گرم گليكوژن ذخيره شده است. در عضلات در اثر كمبود گلوكز 6 فسفاتاز،‌ ذخاير بالاتر گليكوژن به راحتي براي استفاده سيستميك قابل استفاده نمي­باشند ولي براي تامين نيازهاي انرژي سلول­هاي عضلاني استفاده مي­گردند.

بافت­هاي زير از گلوكز براي سوخت استفاده مي­نمايند:

نورون­ها،‌اريتروسيت­ها،‌مدولاي كليه،‌عضله اسكلتي، مخاط روده­اي، بافته­هاي جنيني و تومورهاي توپر.

در ضمن گرسنگي،‌گليكوژنوليز+ به وسيله گلوكاگون،‌نوراپي­نفرين،‌وازوپرسين و آنژيوتانسين II  تشديد مي­شود. گلوكاگون،‌اپي­نفرين و كورتيزول مستقيماً باعث تسريع گلوكونئوژنز مي­شود.

 

نكته: لاكتات،‌گليسرول و اسيدهاي آمينه­اي مثل آلانين و گلوتامين پيش­سازهاي گلوكونئوژنز كبدي هستند.

در ضمن گرسنگي عمدتاً در اثر كاهش انسولين و افزايش كورتيزول،‌پروتئوليز روي داده كه باعث افزايش دفع ادراري نيتروژن از 7 تا 10 گرم در روز (به صورت طبيعي به حداقل 30 گرم در روز مي­گردد. در گرسنگي طولاني مدت،+ بعد از+ 2 روز اجسام كتوني به يك منبع سوخت مهم و در طي+ 24 روز به منبع اصلي سوخت مغز مبدل مي­گردند.

كليه­ها در ضمن گرسنگي+،‌ در اثر افزايش دآمينه شدن اسيدهاي آمينه براي گلوكونئوژنز،‌ يونهاي آمونيوم زيادتري دفع مي­نمايند. فرايند گلوكونئوژنز كليوي با مصرف گلوتامين و گلوتامات صورت مي­گذيرد كه در ضمن گرسنگي طول كشيده+ تا نيمي از توليد سيستميك گلوكز را به عهده مي­گيرند.

كاهش انسولين و افزايش گلوگاكون و كاتكول آمين­ها باعث افزايش اسيدهاي چرب آزاد مي­شود.

 

متابوليسم متعاقب آسيب

ميزان مصرف متابوليك نسبت مستقيم با شدت آسيب دارد. بالاترين نيازهاي انرژي در موارد زير ديده مي­شود (از بيشتر به كمتر)

1-  سوختگي­هاي شديد

2-  سپسيس/پريتونيت

3-  تروماي اسكلتي

4-  جراحي الكتيو

 

 پره انترنتي – اسفند 81)  احتمال نياز به انرژي در كدام يك از حالات زير بيشتر از بقيه است؟

الف)‌تروما

ب)سوختگي

ج) سپسيس

د)‌بدخيمي

 

جواب: ب