کمردرد:

جزوه اعصاب  پارسيان دانش  – دکتر مجتبي گرجي – 88

آناتومي اعصاب گردني:

در ناحيه گردن 7 مهره ولي 8 ريشه عصبي وجود دارند در اين ناحيه اعصاب از بالاي مهره همنام خود خارج مي­شوند به غير از عصب C8 که از بين مهره C7 و T1 خارج مي­شود و در نتيجه از ريشه T1 به بعد اعصاب از زير مهره همنام خود خارج مي­گردند.

سوالات اين بخش عمدتاً به صورت بروز علايم در يک درماتوم خاص ذکر مي­شود و ريشه آسيب ديده يا تحت فشار مورد پرسش قرار مي­گيرد. اهميت آن در ديسکوپاتي است. مثلاً در فردي که با درد گردني که به دست تير مي­کشد، مراجعه کرده مي­توان حدس زد که کدام ديسک هرنيه شده است.

 

آناتومي شبکه عصبي بازويي:

ريشه­هاي C6 و C5 تنه فوقاني (Upper Bundle)، C7 تنه مياني (Middle Bundle) و C8 و T1 تنه تحتاني را مي­سازند. هر کدام از اين تنه­ها خود به دو شاخه قدامي و خلفي تقسيم مي­شوند. سه شاخه خلفي باندل­ها بهم پيوسته عصب راديال را مي­سازند. شاخه­هاي قدامي تنه فوقاني و مياني عصب مديان و شاخه قدامي تنه تحتاني به همراه شاخه کوچکي از T1، عصب اولنار را مي­سازند.

درماتوم هاي دست:

(شكل درماتومهاي اندام فوقاني - دانلود)

اعصاب دست به ترتيب از بالا و خارج بازو به پايين عصب رساني مي­کنند و از پايين و داخل به طرف بالا مي­روند.

·        بخش خارجي بازو توسط C5 عصب دهي مي­گردد.

·    بخش لترال ساعد تا انگشت شست و انگشت اشاره توسط C6 عصب رساني مي­گردد (C6 حس شست را تامين مي­کند  (شست و شش!)

·        2 انگشت وسط توسط C7 عصب دهي مي­شوند.

·        انگشت کوچک دست و مديال ساعد از C8 عصب مي­گيرد

·        مديال بازو از T1 عصب مي­گيرد.

·        ناحيه آگزيلر توسط T2 عصب دهي مي­شود.

مثال: فردي دچار تروماي گردن و به دنبال آن بي حسي در ناحيه دلتوئيد شده است، قدرت Abduction نيز در وي ضعيف است. کدام ريشه عصبي و کدام ديسک بين مهر­ه اي درگيرند؟

پاسخ: C5 و ديسک بين مهره­اي C5، C4

مثال: بيماري که سابقه آرتريت روماتوئيد دارد دچار بي حسي در انگشت شست و انگشت اشاره شده و قادر نيست دکمه لباسش را ببندد. کدام ريشه عصبي و کدام ديسک بين مهره­اي در وي درگيرند؟

پاسخ: C6 و ديسک بين مهره­هاي C6،C7؟

رفلکس­ هاي حرکتي اندام فوقاني شامل باي­سپس (C5,C6) (256!)و تري سپس (C7) (37( مي­باشد.

بنابراين در فردي که ميوپاتي ندارد اگر رفلکس عضله باي سپس از بين برود يعني C5 و C6 مشکل دارند و اگر رفلکس عضله تري­سپس از بين برود يعني C7 مشکل دارد.

مثال: بيماري با درد گردن به دنبال تروما مراجعه کرده است در معاينه رفلکس تري سپس Absent است. کدام عصب و کدام ديس بين­مهر­ه­اي درگيرند؟

پاسخ: c7 و ديسک بين مهره­اي C6 و C7

آناتومي شبکه عصبي لومبوساکرال:

اندام تحتاني توسط شبکه لومبوساکرال عصب دهي مي­شود.

ريشه­هاي عصبي L5,L4,L3,L2 و S1 در تشکيل شبکه عصبي لومبوساکرال دخالت دارند. ريشه­هاي L4,L3,L2 عصب فمورال و ريشه­هاي L5 و S1 عصب سياتيک را مي­سازند.عصب فمورال از زير ليگامان اينگوينال عبور مي­کند و تمام حرکات و حس قدام ران را تامين مي­کند (در بالاي زانو) و عصب سياتيک حرکات و حس خلف ران را بر عهده دارد.

 

درماتوم­هاي پا:

·    به اندازه پنجه باز انگشتان دست از (ASIS) Ant.Sup.Iliac Spine به سمت سمفيزيس عصب دهي قدام ران به ترتيب به وسيله L1,L2,L3 مي­باشد:

o       در مسير ليگامان اينگوينال:L1

o       وسط ران: L2

o       درست بالاي زانو: L3

·        عصب دهي داخل ساق پا با L4 و خارج ساق پا با L5 است (L5 پنجه)

·        L5 روي پا (Dorsum پا) و 4 انگشت اول را حس مي­دهد. (L5:پنجه). حس انگشت کوچک با S1 است . (Small: S1)

مثال: بيماري کمردرد دارد و در قسمت خارجي ساق دچار بي حسي است کدام ريشه عصبي درگير است؟

پاسخ: L5

·        S1 کل کف پا و يک نوار باريک در خلف ساق پا را حس مي­دهد (S1 پاشنه را بالا مي­برد)

·        ناحيه پوپليته را S1 عصب دهي مي­کند.

·        بالاي زانو از خلف تا گلوتئوس ماگزيموس ناحيه S2 است.

·        ناحيه باتک به صورت دواير متحدالمرکز توسط S2، S3 و S4 عصب دهي مي­شود.

مثال: بيماري با کمردرد مراجعه کرده است اين فرد قادر نيست شست پاي خود را بالا آورد کدام عصب درگير است؟

پاسخ: L5

·    تمام حرکات رو به عقب پا، Knee Flexion, Foot Plantar Flex, Hip Extension به عهده (کدام) عصب سياتيک (S2,S1) است.

·        و برعکس Flex ران و Ext زانو به عهده عصب فمورال است.

ديسک در نواحي گردني و کمري يعني جاهايي که ستون مهره­ها بيشترين حرکت را دارد، بزرگترين اندازه را داراست.

·    عصب اصلي دخيل در Extension زانو و رفلکس زانو L4 است (چهار زانو!) Foot Dorsi Flexion ، يا ايستادن روي پاشنه بر عهده L5 و Plantar Flexion يا ايستادن روي پنجه بر عهده S1 است.

 

معاينه کمر:

1-   تست SLR (Lasec):بيمار روي تخت مي­خوابد و وقتي زانو در حالت اکستانسيون است، پا را به صورت پاسيو بالا مي­آوريم. در اين تست ريشه­هاي L5  و S1 همان طرف (سياتيک همان طرف) بررسي مي­شوند. زماني اين تست مثبت است که درد در زير 80-70 درجه ايجاد گردد و درد ايجاد شده همانند شکايت بيمار باشد.معمولاً SLR افراد غير ورزشکار از 80-70 درجه به بعد دردناک مي­شود و علت آن کشش عضلات هامسترينگ مي­باشد.

2-   Cross SLR: در اين تست پاي طرف مقابل سمتي که درد دارد را بالا مي­بريم و در آن ريشه­هاي L5 و S1 طرف مقابل پايي که بالا برده مي­شوند (سياتيک طرف مقابل) مورد ارزيابي قرار مي­گيرند. (ويژگي)اين تست حساسيت کمي دارد ولي ويژگي بالاتري نسبت به SLR دارد. (اگر SLR Cross مثبت نباشد، درگيري سمت مقابل رد نميشود)

3-   Reverse SLR: بيمار روي تخت به شکم مي­خوابد و از پشت پا را به طور پاسيو بالا مي­کشيم. در روش ديگر بيمار کنار تخت مي­ايستد و پاي بيمار را به صورت Passive عقب مي­کشيم. در اين تست عصب فمورال ارزيابي مي­گردد. (اعصاب L4,L3,L2 را معاينه مي­کنيم)

نکته: در مواقعي که در مفصل هيپ يک پاتولوژي وجود دارد و حرکات هيپ دردناک است (مثلاً استئوآرتريت) احتمال دارد تست هاي CROSS SLR و Reverse به صورت کاذب مثبت شوند. لذا براي رد مثبت شدن کاذب تستهاي مذکور 2 تست زير را انجام مي­دهيم:

1-      تست فابر

2-      Heel Taping

(البته پاتولوژي مفصل هيپ درد راديکولر نميدهد و ممکن است گاهي به زانو انتشار پيدا مي­کند)

تست پاتريک (Faber): بيمار مي­خوابد و Flexion (خفيف)، External Rotation و Abduction مفصل هيپ انجام مي­دهد (به صورت 4 انگليسي). اگر در اين حالت درد ايجاد شود مشکل در مفصل هيپ وجود دارد. (اولين حرکتي که در OA مفصل هيپ محدود مي­شود (Internal .Rot) است.)

Heel Taping: وقتي بيمار دراز کشيده است و هيپ و زانو هر دو Ext. هستند به پاشنه پاي بيمار ضربه مي­زنيم درد در صورت وجود پاتولوژي در مفصل هيپ ايجاد مي­شود.

نکته: در اين دو تست اگر درد ايجاد نشود رد کننده نيست و اگر درد هم ايجاد شود کاملاً اختصاصي نيست.

2 روش معاينه نسبتاً اختصاصي افتراقي مشکلات مفصل هيپ از درد کمر، تست پاتريک و Heel Taping است.

تست Spurling: در ناحيه گردن کاربرد دارد . بيمار روي صندلي مي­نشيند و سر او را با کمي فشار Lat .Rot. و Extend مي­کنيم. اينکار باعث مي­شود سوراخهاي بين مهره­اي تنگ تر شوند و درد تشديد شود.

پس بطور خلاصه:

1-      اگر بيماري کمردرد دارد و نميتواند روي پنجه بايستد، S1 مشکل دارد (چون بيمار نميتواند پاشنه­اش را بالا ببرد).

2-      اگر بيماري کمردرد دارد و نميتواند روي پاشنه بايستد، L5 مشکل دارد (چون بيمار نميتواند پنجه­اش را بالا ببرد).

3-      اگر بيماري کمردرد دارد و رفلکس زانو از بين رفته است، L5 مشکل دارد.

انواع کمردرد:

1-  Local Pain: در اين حالت بيمار Trigger Zone دارد يعني بالا و پايين مهره در لمس درد ندارد و فقط نقطه مورد نظر دردناک و تندر است و 3 تشخيص را مطرح مي­کند:

a.      شکستگي

b.      تومور

c.      عفونت

2-   درد راديکولر: درد در مسير درماتوم انتشار مي­يابد.

3-  درد ارجاعي: منشاء درد در ستون فقرات نبوده، بلکه در شکم يا لگن است. مثلاً در پانکراتيت ممکن است درد پشت در ناحيه T11-L2 احساس شود. ديسکسيون آئورت باعث ايجاد درد بين دو کتف يا انسداد روده باعث ايجاد درد رد قسمتهاي مياني لومبار مي­شود. PID و ساير پاتولژِ­هاي لگني در ناحيه ساکروم درد ايجاد مي­کنند. تفاوت دردهاي ارجاعي با دردهاي با منشآ ستون فقرات عبارتند از:

a.      در درد  ارجاعي SLR منفي است

b.      در درد ارجاعي اسپاسم پارااسپاينال وجود ندارد

c.   شدت درد ارجاعي به دنبال اتغييير الگوي درد در منشا اصلي تغيير مي­کند (مثلاً بهبود درد اپيگاستر  در زخم پپتيک سبب بهبود درد کمتر مي­شود)

4-   Pain At Rest : 4 بيماري اين نوع درد را ايجاد مي­کنند:

a.      عفونت

b.      شکستگي يا تروما

c.      تومور

d.      دردهاي ارجاعي

5-  دردهايي که يچ يک از خصوصيات ذکر شده را ندارند و منشا ستون فقرا ندارند و راديکولر نيستند. شايعترين علت اين اختلالات اسپام عضلات پارااسپاينال بعلت Sprain و Strain است. در اين حالت معاينه کمر نرمال است.

 

علل درد کمر:

1-  اسپاسم: شايعترين علت کمردرد Sprain و Strain است. معمولاً بعلت برداشتن جسم سنگين و حرکات شديد ناگهاني ايجاد مي­شود درد بعلت اسپاسم عضلات پاراسپاينال و  درگيري عصب سينوورتبرال مي­باشد. بيماران مبتلا سعمي مي­کنند هيچ حرکتي در کمرشان نداشته باشند و کمر خود را صاف نگه مي­دارند ولي در معاينه مثلاً SLR تا 90 درجه هم درد ندارد چون جابجايي و شکستگي وجود ندارد. درد راديکولر و لوکال هم ندارد – يک علامت ديگر در اين بيماران از بين رفتن لوردوز طبيعي کمر (بعلت اسپاسم) مي­باشد. اين نوع کمر درد با استراحت بهتر مي­شود. {به عبارتي با راه رفتن تشديد مي­گردد – زرنگار}

2-   دردهاي ناشي از اختلالات ستون فقرات: هر مهره دو بخش دارد

 

قسمتهاي مختلف يك مهره

 

1.   بخش قدام (Body): بخش اعظم وزن را تحمل مي­کند و وزن را به اندام تحتاني منتقل مي­کند.

2.   بخش خلفي: 2 پديکل و 2 لامينا با هم کانال نخاعي را تشکيل مي­دهند اين بخش داراي 2 زائده عرضي و يک زائده بنام Spinous Process است. برجسته ترين Spinous Process در Surface Anatomy مربوط به C7 است. از محل اتصال لامينا و پديکل علاوه بر زائده-هاي عرضي، Facet joint هاي فوقاني و  تحتاني جدا مي­شوند. جسم مهره­ها روي بالشتک ديسک بين مهره­اي قرار دارند و Facet Joint ها باعث ثبات مهره­ها روي هم مي­شوند.

بيماري­هاي مادرزادي عامل کمرددرد:

1-  اسپونديلوليزيس: در آ« شکستگي محل اتصال Lamina به پديکل بدون جابجايي وجود دارد. و از Facet Joint رد مي­شود در اغلب اين بيماران يک اختلال مادرزادي وجود دارد که با فشار کمي شکستگي رخ مي-دهد. ماغلب شايعترين علامت اين اختلال، درد موضعي است که دو طرفه است. بهترين راه تشخيص، راديوگرافي Obligue (نماي Scottish Dog) و بعد CT اسکن ساده است (گردن سگ مي­کشند ولي جابجا نمي­شود)

2-  اسپونديلوليستزيس: مهره فوقاني روي مهره تحتاني ليز خورده و به جلو مي­آيد.شايعترين نوع ليز خوردن، L4 روي L5 و بعد L5 روي S1 مي­باشد. شرط حتمي اسپونديلوليستزيس آن است که بايد با اسپونديلوليزيس دو طرفه همراه باشد. اين اختلال در خانمها بعد از منوپوز شايعتر است. اغلب بيماران کمردرد ساده دارند ولي ممکن است راديکلولوپاتي نيز داشته باشند. شايعترين ريشه درگير L5 است. اين اختلال مي­تواند تنگي کانال نخاع و بندرت سندرم Cauda Equina ايجاد کند. در معاينه عادي در لمس ستون فقرار فرو رفتگي داريم (Step Sign يا علامت پلکاني: يعني يک مهره بداخل فرو رفته و مهره پائيني دوباره بيرون مي­آيد) ممکن است قد کوتاه شود چون لوردوز کمر از بين مي­رود. تشخيص، راديوگرافي Oblique که گردن سگ اسکاتلندي مي­کشند  و به پايين خم مي­شود. بهترين راه تشخيص CT اسکن است. چون گرافي ابليک ممکن است به علت گاز روده و چاقي بيمار خيلي واضح نشان ندهد. پس بهترين راه تشخيص اسپونديلوليزيس و اسپونديلوليستيزيس CT اسکن است. MRI چون فقط بافت نرم را نشان مي­دهد ارزش ندارد. درمان: استراحت و مسکن است ولي اگر باعث نقص نورولوژيک شد بايد جراحي و ثابت کردن انجام شود.

3-  Spina Bifida Occulta: در اين اختلال لاميناها در خلف به منمي­رسند و يک Defect داريم ولي پوست يا يک ليپوم يا کلافه مو مي­تواند روي آن را بپوشاند. معمولاً بدون علامت هستند ولي گاه با کمردرد ساده تظاهر پيدا مي­کند. اگر از محل نقص دورا خارج شود ممنگوسل ناميده مي­شود. واگر مقداري نخاع هم بيرون بزند مننگوميلوسل ناميده مي­شود. به محض تتشخيص نياز به ترميم دارند.

4-  Tethered Cord Syndrome : در اين اختلال نخاع پايين کشيده شده است و بجاي اينکه در سطح L1-L2 خاتمه يابد انتهاي آن در محاذات L3-L4 قرار مي­گيرد و طنابي که نخاع را به کوکسيس متصل مي­کند (فيلوم ترميناليس) کوتاه و صخيم مي­شود. اغلب اين بيماران مردان جواني هستند که با کمردرد يا درد پرينه يا درد آنال مراجعه مي­کنند. SLR ممکن است مثبت باشد. گاهي اوقات ميلوپاتي مي­دهند. بهترين راه تشخيص: MRI است چون مي­خواهيم بافت نرم را ببينيم . اين بيماران نياز به جراحي دارند.

3-  تروما: تروما يا  Direct يا در اثر سقوط از بلندي است. در بيماري که از ارتفاع سقوط مي­کند احتمال شکستگي L5 در بين مهره­هاي ستون فقرات بيشتر است چون بيشترين سطح مقطع و بيشترين حرکات  Bending را دارد. ساير نقاط شايع شکستگي در اين نوع تروما عبارتند از: پاشنه  پا و کنديل داخلي تيبيا نکته: در سقوط از ارتفاع ممکن است ديافراگم نيز پاره شود.

4-   Disc Herniation : ديسک بين مهره­اي از 2 بخش تشکيل شده است:

a.   نوکلئوس پولپوزوس (NP): که بخش داخلي است و حس درد ندارد و ساختمان آنژلاتيني است که با افزايش سن سفت تر و خاصيت ارتجاعي آن کمتر مي­شود.

b.   انولوس فيبروزوس (AF): که بخش خارجي است و اطراف NP قرار گرفته است. از کلاژن تيپ I بسيار قطور تشکيل شده است. حس خيلي کمي براي درد دارد.

ساختمانهاي حساس به درد در ستون مهره­ها شامل ضريع مهره، سخت شامه، مفاصل Facet، حلقه فيبري ديسک بين مهره­اي، وريدهاي اپي­دورال و ليگامان طولي قدامي هستند.

هسته نرم ديسک بين مهره­اي در شرايط طبيعي، نسبت به درد حساس نيست. حس درد توسط عصب سينوسي – مهره­اي (Sinovertebtral) منتقل مي­شود. و قسمت اعظم کمر دردها از اين ناحيه است و دردهاي کمري و درد در اسپاسم­هاي پارا اسپاينال از اين ناحيه منشا مي­گيرد.

علت ديسکوپاتي، پارگي AF و بيرون زدگي    NP از خلال آن است. که باعث فشار روي عصب مجاور مي­شود. شايعترين محل آن Posterolateral ديسک است. اغلب يکطرفه و گاهي اوقات مرکزي يا دو طرفه است.

NP تا زماني مي­تواند بيرون زده شود که ژلاتيني است.

ديسکوپاتي  در زير 20 سال و در افراد مسن (بعلت فقدان خاصيت ارتجاعي NP ناشي از دژنراسيون) نادر است و عمدتاً بين 20 تا 4- سالگي رخ مي­دهد.

علت پاره شدن AF، استرس زياد و دژنراسيون AF است.

همانطور که گفته شد، شايعترين محل پارگي AF، ناحيه خلفي – خارجي است و شايع­­ترين ديسک گرفتار L5-S1 و يا L4-L5 است. در افراد چاق و در افرادي که ساعتها ايستاده­اند شايعتر است.

ترتيب علائم در هرني ديسک عبارتند از:

1-   درد (معمولاً درد لوکال و درد راديکولر دارند)

2-     مختل شدن DTR

3-     از بين رفتن حس

4-     اختلال حرکت (که نادر است) و در مراحل انتهايي ايجاد مي­شود.

نکته: اختلال اسفنگتري ايجاد نمي­شود

موارد زير احتمال ديسکوپاتي را کم مي­کنند:

1-   تب و وجود علائم سيستميک

2-     اختلال اسفنگتري (علامت Cauda Equina Syn.)

3-     درد غير وضعيتي (Non Positional) و درد ثابت

اغلب بيماران درد کمر دارند که بدنبال عطسه، سرفه يا استرس ايجاد مي­گردد و با Flex تشديد مي­شود. درد مي­تواند محدود به کمر باشد يا راديکولر باشد. بيماران با وضعيت گيري خاص کمر مراجعه مي­کنند. در مواردي که اختلال حس وجود دارد يا DTR دچار اختلال است درگيري اختصاصي ريشه­هاي نخاعي مربوطه مطرح مي­گردد. اگر بيمار درد راديکولر داشته باشد، تست SLR ممکن است مثبت شد. بيرون زدگي اغلب يک طرفه است و بندرت دو طرفه مي­باشد.

ممکن است فلج حاد هم ديده شود ولي نياز به زمان دارد چون دميلينيزاسيون علت آن است مي­توان از ايجاد آ« جلوگيري کرد.

نکته اضافي: فقدان دو طرفه رفلکس­هاي مچ پا مي­تواند يک يافته طبيعي در افراد مسن يا علامت راديکولوپاتي S1 دو طرفه باشد.

نکته مهم:

در ديسکوپاتي اختلال حرکتي (ضعف عضلاني) نادر است و اغلب بيماران بعلت درد مراجعه مي­کنند.

بهترين راه تشخيص MRI است (روش جايگزين CT ميلوگرافي است)

درمان: جراحي يا کنسرواتيو است.

5-   Cauda Equina Syndrome: تحت فشار قرار گرفتن چند ريشه عصب لومبوساکرال در کانال نخاعي را CES مي­گويند. شايعترين علت آن پارگي مرکزي و فشار روي نخاع توسط ديسک است. علايم اغلب دو طرفه است. علل ديگر آن پارگي چند ديسک ، شکستگي مهره، هماتوم داخل نخاعي و تومور است.

علايم: بصورت کمردرد راديکولر با انتشار به هر دو پا، بي حسي پرينه (بي حسن زيني شکل) و اختلال اسفنگتري (مهمترين علامت) تظاهر پيدا مي­کند. اختلال جنسي و فقدان رفلکس­اي نخاعي هم ديده مي­شود.

تشخيص­هاي افتراقي آن عبارتند از:

-         اختلالات بخش تحتاني طناب تحتاني (سنروم مخروط نخاعي) Conus Medullaris

-         ميليت عرضي حاد

-         سندروم گيلن باره

تشخيص: با MRI است

درمان: جراحي است (مگر در موارد بدخيمي که درمان آن راديوتراپي يا شيمي درمان است).

6-   تنگي کانال نخاعي: علت اين اختلال شامل موارد زير است:

a.   شايعترين علت آن (70 موارد) کتسابي و Senile است و بخ خاطر اسپونديلوزوم اسپورها و استئوفيت­ها مي­باشد. ساير علل غير Senile عبارتند از:

b.      اسپونديلوز: شايعترين علت

c.      اسپونديلوليستزيس

d.      تروا

e.      جراحي­هاي ديسک

f.        آکرومگالي

g.      هيپوپاراتيروئيديسم

h.      بيماري پاژه

علائم: بيمار اختلا اسفنکتري ندارد. شايعترين علامت لنگش نورولوژيک است. لنگش نورولوژيک درد کمري است که به يک پا تير مي-کشد (گاه هر دو پا) و با ايستادن به تنهايي هم ايجاد مي­گردد (بر خلاف لنگش عروقي که پس از راه رفتن رخ مي­دهد) اختلال رفلکس­ها وجود ندارد (تفاوت با Cauda Equina) پس Pseodoclaudication با استادن تنها بوجود مي­آيد و با نشستن بهتر مي­شود.  بهترين روش شتخيص MRI است (روش دوم CT ميلوگرافي است)

درمان: ابتدا درمان حمايتي انجام مي­دهيم.  فيزيوتراپي و NSAIDS کاربرد دارد و اگر بهبودي حاصل نشد، جراحي مي­کنيم. درمان جراحي زماني در نظر رگفته مي­شود که درمان طبي به طور کامل باعث برطرف شدن درد در حدي نشود که بيمار بتواند فعاليت هاي روزانه خود را انجام دهد  يا زماني که علايم عصبي کانوني عمده­اي وجود داشته باشد.

7-   استئو آرتريت ستون فقرات _اسپونديلوز): اغلب ستون فقرات لومبوساکرال و بعد سرويکال درگير مي­شود. بين علايم راديولوژيک و باليني ارتباطي وجود ندارد. شايعترين علت تنگي کانانل نخاعي است. سندم Cauda Equina در آ« خيلي نادر است.

علت درد، رشد استئوفيتها به سمت نخاع است و معمولاً دردهاي مکانيکال و دردهاي راديکولر کمر را ايجاد مي­کنند و با فعاليت بدتر مي­شود.

8-     ساير علل کمردرد:

a.    سرطان: اغلب کانسرهاي متاستاتيک مي­باشد و بطور شايعتر پديکل و Body مهره را درگير مي­کنند و ديسک سالم است (برعکس عفونت) و اغلب يک يا چند مهره مجاور درگير مي­شود و کلاپس مهره ايجاد مي­گردد. درد لوکال وجود دارد که در حالت استراحت و شب هنگام هم ادامه دارد. هر گاه فردي در مهره­هاي ميدتوراسيک به بالا (T6 به بالا) دچال کلاپس بادي مهره شود اولين تشخيص بدخيمي است چون ضايعات استئوپروتيک که باعث Wedge FX مي­شود معمولاً زير اين ناحيه مي­باشد. شايعترين علت، کانسر پستان است و بعد کليه، ريه، GI، و تيروئيد مي­باشد. ممکن است کلسيم خون بالا باشد. درد تمايل دارد ثابت، مبهم (گنگ) و غير قابل برطرف شدن با استراحت باشد و درد شب تشديد گردد. بر عکس، دردهاي مکانيکي کمر معمولاٌ با استراحت بهتر مي­شوند.

بهترين راه تشخيص MRI است. Bone Scan فقط ضايعات متاستاتيک استئوبلاتيک را نشان مي­دهد مثلاً در اسکن استخوان Multiple Myeloma، منفي است.

b.   عفونت: درگيري ابتدا از ديسک بين مهره­اي شروع مي­شود و بتدرينج استخوان مجاور را گرفتار مي­کند. شايعترين علت عفونت، استافيلوکوک و بعد TB و سپس بروسلوز است. درد لوکال وجود دارد که در حالت استراحت و شب هنگام هم ادامه دارد. شايعرين محل TB ستون فقرات، T12-L1 است و شايعترين محل بروسلوز در ستون فقرات، مهره­هاي لومبار است.

سوال را به صورت تخريب ديسک و اروزيون مهره­هاي اطراف مطرح مي­کنند. يعني بادي مهره­هاي بالا و پايين ديسک تخريب مي­شود در حالي که در بدخيمي و متاستاز ديسک بين­مهره­اي درگير نمي-شود.

تشخيص: اگر مشکل بيار حاد باشد و نياز به جراحي داشته باشيم اقدام ارجح CT Scan است ولي اگر مشکلي که نيازمند جراحي اورژانس باشد، نداشتيم، MRI مي­کنيم.

ESR بالا و لکوسيتوز ممکن است در موارد مزمن وجود نداشته باشد.

اول CT ارجع است بعد MRI

9-   آراکنوئيديت چسبنده (Adhesive): در کساني که تزريق مکرر در کانال نخاعي دارند اين اختلالا رخ مي-دهد (بدنبال شيمي درماني نخاعي در لوسمي يا بي حسي اپيدورال مکرر براي سزارين) در اين گروه فيبروز کانال نخاع و گير افتادن چند عصب رخ مي-دهد.

علائم: بصورت کمردرد، درد اندام و اختلال حس و حرکت در اندام تحتاني و سافنگتر تظاهر مي­کند

بهترين راه تشخيص: MRI است. MRI ممکن است نشانگر ريشه­هاي عصبي که در مرکز به هم چسبيده­اند (Clumping) و در محيط به سخت شامه چسببيده­اند، يا حفره حفره شدن Loculation مايع CSF درون کيسه تکا باشد

درمان: جراحي است.

10-  آنوريسم آئورت شکمي: بيمار اغلب مرد مسن سيگاري با HTN است. ترياد تشخيص آ« درد شکم، درد کمر و شکو (افت BP و کاهش سطح هوشياري) است. شايعترين محل آنوريسم آئورت، در آئورت شکمي و زير محل شريان Renal است. بهترين روش تشخيص، سونوگرافي شکم است. CT Scan نيز به تشخيص کمک مي­کند.

11- درد ناشي از قاعدگي: ممکن است در ناحيه خاجي احساس شود اين درد که به دشواري لوکاليزه مي-شود و کرامپي است، مي­تواند به پاها تير بکشد.

12- منابع اورولوژيک درد ناحيه لومبوساکرال: شامل پروستاتيت مزمن، کارسينوم پروستات با متاستاز به ستون مهره­اي و بيماري­هاي کليه و حالب هستند. ضايعات مثانه و بيضه ها معمولاً درد کمر ايجاد مي­کند. {در هنگام درگيري کليه­ها درد به مجاري ادراري کشيده مي­شود - زرنگار}

13- شکستگي ناشي از استئوپروز: بيشتر در خانمهاي ميانسال تا مسن ديده مي­شود. البته بسياري از بيماران درد ندارند و فقط دچار کيفوز و کوتاهي قد مي­شوند.

14- اسپونديليت آنکيلوزان: بيمار معمولاً يک مرد جوان با خشکي صبحگاهي طولاني مدت و با درد کمر غير راديکولر است. درد ماهيت التهابي دارد با خشکي صبحگاهي طولاني مدت همراه است و بعد از ظهرها بهتر مي­شود. معمولاً ESR بالا است و آنمي وجود دارد. در اين بيماري ممکنست مفصل آتلانتوآگزيال دتچار در رفتگي شود.

نکته: در رفتگي مفصل آتلانتوآگزيال در سه بيماري ديده مي­شود:

1-            AS

2-            RA

3-            تروما

 

درمان کمردرد:

1-   به کمردردي که زير 3 ماه طول کشيده باشد، LBP حاد گفته مي­شود. 85% اين بيماران (که درد راديکولر اختلالات اسفنگتري و عضلاني ندارند) حتي نيازي به راديوگرافي و آژمايش خون ندارند، آغلب با درمان حمايتي بهبود مي­يابند (همان Strain  و Sprain است)

در حالات زير در LBP حاد اولين اقدام راديوگرافي است (بسيار مهم):

-         سن بالاي 50 سال (2 بار سوال آمده)

-         سابقه سرطان در هر سني يا بيماري طبي خطرناک

-         دردي که علي رغم يک ماه درمان بهبود نيافته باشد

-         بي اختياري ادراري يا مدفوعي

-         ضعف عضلاني فوکال يا اسپاستيسيته

-         سابقه مصرف مواد داخل وريدي

-         عفونت مزمن ريه و کليه (شايعترين منشا عفونت سرايت کننده به ستون فقرات به ترتيب پوست، ريه و کليه است)

-         تروما

-         سابقه مصرف طولاني کورتون

-         کاهش وزن و تب غير قابل توجيحه

-         درد لوکاليزه ستون مهره­ها که علي­رغم درمان کنزرواتيو بيشتر از 4 هفته ادامه يابد

-         معاينه فيزيکي غير طبيعي (Reverse SLR – Crossed SLR)

-         دردي که با ايستادن تشديد  و با نشستن بهبود مي­يابد.

-         درد کمري که به پا انتشار دارد

-         عدم بهبود درد با استراحت و دارو پس از 4 هفته

-         توده شکمي يا رکتال

-         اختلال حسي موضعي

-         رفلکس­هاي غير قرينه

اگر بيمار ريسک فاکتورهاي فوق را نداشت Sprain  و Strain مطرح است. اين بار بايد 2 هفته تحت درمان کانسرواتيو قرار گيرد که حداثکر نياز به 2 روز استراحت دارد. بيش از 2 روز نبايد استراحت کند و چون باعث شل شدن و آتروفي عضلات و تشديد درد مي­­شود و در صورت لزوم، دارو تجويز مي­کنيم که اولين قدم استامينوفن و NSAIDs و حتي شکل کننده عضلاني هم مي­توان استفاده کرد که اگر مفيد نبود مي­تواند Opioid تجويز کرد ولي اثرات مفيدي ندارند. در دردهاي گردني مي­توان از Collar استفاده کرد.

نکته: کورتون سيستميک و TCA هيچ جايگاهي در درمان ندارند.

فقط در دردهاي موضعي و لوکال مي­توان از تزريق کورتن موضعي استفاده کرد.

اگر Acute LBP (کمتر از 3 ماه) بدون ريسک فاکتور داشتيم تا 2 هفته اقدامات حمايتي انجام مي­دهيم. اگر بهبودي نداشتيم، 2 هفته ديگر اقدامات فوق را ادامه مي­دهيم. در صورت شديد بودن علايم، شکل کننده عضلاني هم مي­توانيم بدهيم بسته به شک باليني اقدا مي­کنيم اگر به عفونت يا کانسر شک داشتيم يک عکس ساده مي­گيريم. پس از 4 هفته اگر جواب نداد ارزيابي مجدد براي ريسک فاکتورها انجام مي-دهيم. گرافي ساده مي­گيريم و در صورت بروز علايم ريشه­­اي (درد راديکولر) MRI يا CT ميلوگرافي انجام مي­دهيم.

اگر گرافي ساده منفي بود ولي همچنان بيمار درد (غير راديکولر) داشت براي افتراق نوروپاتي از ميوپاتي EMG انجام مي­دهيم (NCV نمي­کنيم چون امکان تشخيص مناسب فراهم نمي­کند چرا که براي مفيد بودن NCV، بايستي اختلاف سرعت بعد از بخش آسيب ديده عصب با بخش طبيعي قبل از محل آسيب مورد ارزيابي قرار گيرد که چون ريشه­ها هنگام خروج از بين مهره­ها تحت فشار قرار مي­گيرند بايستي سرعت در ريشه درگير و نخاع با هم مقايسه شود و اينکار امکان پذير نيست). EMG نشان مي­دهد که درد نوروپاتيک است يا ميوپاتيک و اگر EMG هم نرمال بود بايد تا 12 هفته درمان کانسرواتيو را ادامه دهيم.

مثال: خانمي 70 ساله که 20 سال است منوپوز شده با درد پشت و تندرنس در محل مهره­هاي توراسيک مراجعه کرده است. اولين اقدامي که انجام مي-دهيد چيست؟

پاسخ: گرافي ساده با شک به شکستگي استئوپروتيک

مثال در بياري با سابقه کمردرد که در حال حاضر با درد راديکولر مراجعه کرده و در معاينه SLR مثبت دارد اولين اقدام راديولوژيک چيست؟

پاسخ : MRI

انديکاسيون­هاي ضرورت جراحي ديسک:

Objective.A: يعني پزشک پيدا مي­کند.

1-     ضعف حرکتي پيشرونده در EMG مثلاً روي پنجه يا گاشنه گان مي­تواند بايستد.

2-     اختلال در ادرار کردن يا اجابت مزاج (اختلال اسفنگتري)

Dubjective.B : يعني بيمار دارد

1-     درد شديدي که در کنار هرني ديسک علي رغم 4 هفته درمان بهبود نيابد.

2-      دردهاي راجعه 3-4 بار در سال که منجر به از کار افتادگي مي­شود.

از اين ميان، معيارهاي Objective قطعي­ترند. ممکن است با گذر زمان هرني ديسک بهبود يابد و علائمبيمار از بين برود.

3-     (Chronic Low Back Pain) Chronic LBP: به کمردردي که بيش از 3 ماه طول بکشد CLBP گفته مي­شود.

 

ريسک فاکتورهاي ابتلا به CLBP عبارتند از:

-         چاقي: چاقي مهمترين ريسک فاکتور است

-         جنسيت: در خانمها شايعتر است

-         سن بالاتر

-         ميزان مصرف کلسيم در روز

-         سيگار

-         عدم رضايت شغلي

-         سابقه قبلي کمردرد

-         محدوديت حرکات ستون مهره­ها

-         انشتار درد به اندام تحتاني

-         ديسترس رواني زياد

-         فعاليت بدني کم

-         درد منتشر

در اين افراد آستانه درد پايين­تر است.

تشخيص: MRI بهترين روش است (روش جايگزين MRI CT ميلوگرافي است) و ليکن قدم اول گرافي ساده است.

درمان شامل: اقدامات حمايتي است.

نخستين هدف درماني ايجاد تحمل نسبت به فعاليت جسمي است، در حالي که تسکين درد هدف دوم است. هيدروتراپي (آّ درماني) موچب کاهش طول مدت و شدت درد کمر، کاهش مصرف دارويي ضد درد، بهبود تحرک ستون مهره­اي و بهبود عملکرد بيمار مي­شود.