بیماریهای بدخیم تخمدان – تومور تخمدان – تومورهاي تخمدان

 تقسیم بندی :

اساس تقسیم‏بندی تومور تخمدان، پاتولوژی است. تومورهای اپی‏تلیالی شایع‏ترین آنها هستند. تومورهای Sex-cord-stroma از نظر شیوع، بعداز آنها قرار دارد که شامل تومور سلول گرانولوزا، تومور سلول گرانولوزا- تکا، تکوما و همینطور فیبروم میباشد. تومورهای دیگری که جزو تومورهای  sex cord-stromaتقسیم‏بندی می‏شوندآرنوبلاستوم (آندروبلاستوم یا تومور سلول لیدیگ) و ژینادرو بالاستوم می‏باشند. آرنوبالاستوم ترشحات آندروژنی داشته تظاهرات هیپرآندروژنیسم می‏دهد. گروه سوم تومورهای تخمدان (بعداز اپی‏تلیال و sex cord-stroma) تومورهای   cell germ هستند که شامل دیس‏ژرمینوم، تومور سینوس اندودرمال، امبریونال کارسینوما و تراتوما می‏باشند. گروه چهارم، گونادوبلاستوم است.

گونادوبلاستوم در دخترهایی دیده می‏شود که موزائیسم  xxy دارند و گاهی دارای دستگاه تناسلی مبهم‏هستند. سن شیوع آن مثل اکثر تومورهای  germ cell حوالی 20 سالگی است و گاهی بصورت  mixed با سایر انواع این تومورها مثل دیس‏ژرمینوم دیده می‏شود. در نیمی از موارد در تصویر رادیولوژی، کلسیفیکاسیون لگنی می‏دهد که از این نظر در تشخیص افتراقی با کیست درموئید قرارمی‏گیرد. بیشتر بصورت  concervative با آن برخورد می‏شود و تخمدان مقابل را حفظ می‏کنیم مگرآنکه poorly differentiated باشد که دراین صورت باید درمان تکمیلی خصوصاً شیمی درمانی انجام گیرد.

تومور struma ovari از تومورهای germ cell محسوب که عمدتاً از بافتهای دیگر خصوصاً تیروئید تشکیل‏ شده و مانند سایر این تومورها بعلت اختلال در تکامل در دوران جنینی بوجود می‏آید و ممکن است باعث بروز علایم تیروتوکسیکوز در بیمار گردد.

 

staging تومور تخمدان

 در زمان عمل جراحی انجام گیرد؛

 :Stage I فقط محدودئ به تخمدان است:

 Ia: گرفتاری تنها یک تخمدان :Ib گرفتاری هر دو تخمدان‏

 :Stage II علاوه بر گرفتاری یک یا دو تخمدان، انتشار تومور به سایر قسمتهای لگنی نیز وجود دارد.

 IIa: گرفتاری رحم و لوله‏ها :IIb غیرازرحم و لوله‏ها سایر ارگانهای لگنی مثل پریتوئن روی مثانه، لیگامان اوتروساکرال و... نیز گرفتار هستند.

 :IIc گرفتاری رحم و لوله‏ها و سایر اعضای لگنی با آسیت یا سیتولوژی مثبت مایع پریتونئال همراه است.

 :Stage III گرفتاری تخمدان همراه است با متاستازهای پریتونئال یا گرفتاری امنتوم یا روده کوچک و یا کپسول کبد. در IIIb غدد اینگوینال و رتروپریتونئال منفی است در  IIIc متاستاز پریتونئال بزرگتر از 2 سانتی‏متر و گرفتاری غدد اینگوینال وجود دارد.

 :StageIV متاستاز موضعی به مخاط مثانه یا رکتوم و یا متاستاز دوردست به‏کبد. طریقه انتشار تومور تخمدان به ترتیب شیوع، لنفاوی، مجاورتی و خونی است.

grading تومور تخمدان؛

 0 ؤ  grade همان borderline است که معمولاً به ناحیه استروما گسترش نیافته است.

 I  grade ؤ well differentiated

 II : grade moderately

 III : grade poorly dif.

پاتوژنز :

اوولاسیون مکرر و وارد آمدن تروما به اپی‏تلیوم تخمدان باعث ایجاد بدخیمی می‏شود: اول یک فرورفتگی یا یک  invagination در کورتکس بوجودمی‏آید. بعد سلولها در بعضی مناطق تکثیر می‏یابند و بعد  cystایجادمی‏شود که اولین مرحله تغییرات بدخیمی است )germinal inclusion cyst( و در حوالی منوپاز بصورت یک کیست ساده و یکطرفه در یک زن ایجادمی‏شود. این کیست اگرهم‏هیچ تغییرات بدخیمی نداشته باشد باز باید برداشته شود زیرا در این سنین نباید کیست فونکسیول ایجاد شود و از طرفی نیز امکان دارد با تمایز، به سلولهای بدخیم تبدیل شود. این تمایز اگر بصورت سلولهای آندوسالپنکس باشد تومور سروز یعتی تومور مژه‏دار بوجودمی‏آید و اگر به بافت ترشح کننده موکوس، شبیه آندوسرویکس، تبدیل شود تومور موسینو پدید می‏آید. اگر هم بطرف تشکیل بافت شبه‏آندومتر برود متروما یا آندومتروئید می‏شود. همینطور است clearcell و برونر و... .

اگر بعداز انواژیناسیون، مرحله cyst formation نباشد و بازهم اختلال در کورتکس بماند آدنوکارسینوم پاپیلاری ایجادمی‏شوند.

درمان جراحی در کانسرتخمدان شامل این موارد است:

 1) بررسی سیتولوژی )Peritoneal washing(

 2) تعیین یا تخمین میزان گسترش تومور در لگن، پریتوئن، دیافراگم، امنتوم و غدد لنفاوی.

 3) برداشتن تمام تومور (حداقل باید TAH , BSO انجام‏گیرد)، همچنین نمونه‏برداری از نقاط مشکوک و امنتکتومی پارسیل نیز صورت می‏گیرد. عمل debulking باید بصورت کامل انجام گیرد.

 می‏توان در شرایط خاصی، علی‏رغم تومورال بودن تخمدان، آن را نگه‏داشت:

 الف) Stage Ia

   ب) گرید 0 یا 1

   ج) بیمار جوان با پاریته کم

   د) طبیعی بودن سایر ارگانها

  ه) علایم چسبندگی تومور به نسوج اطراف

   و) کپسول زائده نداشته و پاره شده باشد

   ز) عدم تهاجم به کپسول و لنفاتیک‏ها، مزو و سیستم ادراری

   ح) عدم وجود آسیت و منفی بودن مایع پریتونئال از قطر سلولهای تومورال درصورتیکه شرایط فوق وجود داشته باشد تخمدان مجاور را بررسی کامل و   upfollowمی‏کنیم و پس از بچه‏دار شدن بیمار، باید عمل برداشتن رحم، تخمدانها و لوله‏ها انجام گیرد.

 

برای پیگیری می‏توان از آلفافتوپروتئین و B-HCG استفاده کرد. اما این دو مارکر خیلی اختصاصی نیستند و باید برای تطبیق با علایم بالینی مورد استفاده قرارگیرند. CA521 نیز بیشتر بعداز منوپاز ارزش دارد زیرا قبل از منوپاز از آندوسرویکس، آدنومیوز یا PID نیز ترشح می‏شود. این مارکر در تومورهای سروز تخمدان پس از منوپاز تا 90% ارزش تشخیصی دارد.

بعنوان درمان، شیمی‏درمانی نیز بکارمی‏رود. رادیوتراپی در دیس‏ژرمینوم بسیار مؤثر است اما در سلولهای اپی‏تلیال، شیمی‏درمانی مؤثرتراست. درمان باید چند دارویی شروع شود.  CAP(سیکلوفسفامید، آدریامایسین و سیس‏پلاتین) یا  VAC یا  VBP زیاد بکار می‏روند. ایمونوتراپی هم در درمان جایی دارد (ملفالان و C-parvum). در تمام Stageها و gradeها رادیوتراپی پروگنوز را بهتر می‏کند. البته گسترش توموراز Stage-III  به بعد بطور ناگهانی باعث کاهش  survival می‏شود.

 

تومورهای اپیتلیالی:

 در میان تومورهای اپی‏تلیال، تومورهای سروز از همه شایع‏ترند که بدخیم‏ترین آنها سروسیت آدنوکارسینوم است. آندومتروئید، غیر دیفرانسیه و موسینو در مراحل بعدی قرار دارند. تومورهای اپی‏تلیال اغلب بالای 50 سالگی دیده می‏شوند اما تومورهای gonadal-stroma , germcell بیشتر در حدود 20 سالگی شایع هستند. البته شیوع آنها از تومورهای اپی‏تلیال بمراتب کمتراست.

تومورهای سروز:

تومورهای سروز (آدنوم و آدنوکارسینوم) در 20-15 درصد موارد دوطرفه هستند و بعلت تجمع ترشحات سروزی در داخل تومور، اجسام کلسیفیه‏ای بنام   bodiesPsammoma می‏دهند که وجه مشخصه آنها تلقی می‏شود. این اجسام بندرت در تومورهای موسینو نیز دیده می‏شوند. ظاهر این تومورها multilocular است خصوصاً در نوع بدخیم، و زوائدی در داخل و خارج تومور دیده می‏شود (پاپیلا). ظاهر تومور بسیار گول زننده است و هرگز نباید بدون پاتولوژی در مورد خوش خیم یا بدخیم بودن تومور مطمئن باشیم. این مسئله درمورد تمامی تومورهای تخمدان صادق است. تمایل بدخیمی در سروسیست آدنوما به 50 درصد می‏رسد (تمایل تبدیل به کارسینوم). بطورکلی شیمی‏درمانی درمورد تومورهای اپی‏تلیال درمان تکمیلی بسیار مناسبی است. البته گاهی نیز از رادیوتراپی استفاده می‏شود.

تومور موسینو نوع دیگری از تومورهای اپی‏تلیال است که دونوع خوش‏خیم و بدخیم دارد. این تومورها بزرگترین تومورهای تخمدان هستند و بعلت حجم زیاد، خونریزی درون تومور داده وزنش زیاد شده و تمایل به  torsion دارد. بافت آن شبیه آندوسرویکس است و در 10 درصد موارد دوطرفه می‏باشد. پس از پاره شدن این تومور، بعلت پراکنده شدن مواد موسینو در شکم، تمامی محتویات شکم بهم چسبیده و پریتونیت پسودوموسینو ایجادمی‏شود که بعنوان درمان باید از مواد ایزوتوپ در درون شکم نیز استفاده شود. بطورکلی پروگنوز تومورموسینو بهتر از سروز است.

تومور برنر نیز جزو تومورهای اپی‏تلیال است که شبیه بافت ترانزیشنال یوروتلیوم می‏باشد. هسته سلولها مرکز کاملاً پررنگ پیداکرده دارای شیار طولی در وسط است )Coffee bean(. این تومور ممکن است علی‏رغم عدم وجود فعالیت هورمونی واضح، خونریزی رحمی ایجادکند که بعلت افزایش استرومای تخمدانی است.

 

تومورهای گونادی - استرویالی:

بعداز تومورهای اپی‏تلیال به تومورهای  gonadal-stromal می‏رسیم. تومور سلولهای گرانولوزا ترشحات استروژنی دارد که تظاهراتی را موجب می‏شود. قبل از بلوغ واضح‏تر است و موجب بلوغ زودرس کاذب می‏شود. در سنین پره‏پوبراتال یکطرفه هستند و در سنین 20-15 سالگی شایغ‏ترند. این تومور،  solid(توپُر) بوده نقاط خونریزی در داخلش دیده می‏شود. تجمع سلولهای گرانولوزا درون تومور حالت  rosette formationایجاد می‏کند و همچنین اجسام کالکسنر زیادی بوجود می‏آورد. در این سنین (پره‏پوبرتال) باید عمل  conservativeانجام گیرد (برداشتن تخمدان مبتلا) و اگر تومور پیشرفت کرده باشد از شیمی‏درمانی و رادیوتراپی هم استفاده می‏کنیم. اگر این تومور پس از منوپاز ایجاد شود اولین تظاهرش خونریزی است. در سنین باروری نیز اولین شکایت بیمار از  AUB می‏باشد.

تکوما سلولهای تکا آندروژن ساز هستند و کمی هم استروژن می‏سازند. پس دز تکوما هم ممکن است بعلت‏افزایش استروژن با  AUB مواجه شویم.

در تومور آدنوبلاستوم، سلولهای لیدیگ افزایش می‏یابند که آندروژن ساز بوده موجب هیرسوتیسم و ماسکولی‏نیزاسیون می‏شوند. الیگومنوره یا آمنوره و آتروفی پستانها نیز دیده می‏شود. سیر این علائم بسیار سریع است و  غالباً تومور یکطرفه است. وجود کریستالهای رینکه مشخصه آدنوبلاستوماست.

ژینادروبلاستوم نیز وجود تومورهای گونادال - استرومال است که بطور مساوی استروژن و آندروژن می‏سازند ولی تظاهر بالینی ندارد.

تراتوما : از تومورهای germ cell می‏توان تراتوما را نام برد که نوع mature آن (یعنی‏ کیست‏ درموئید) شیوع بیشتری دارد. تراتوما در سنین حوالی 20 سالگی با درد مبهم زیر شکم خود را نشان میدهد که در معاینه بصورت توده نیمه جامد غالباً یکطرفه دیده می‏شود.

کیست درموئید در معاینه بعلت پدیکول بلندش، برخلاف سایر تومورهای تخمدان که در خلف یا طرفین رحم لمس می‏شوند در جلوی رحم قابل لمس است و به همین جهت در تشخیص افتراقی با رحم آنتروفلکه قرار می‏گیرد که به آن   signKustner'sاطلاق می‏شود. بافت کلسیفیه ممکن است در کیست وجود داشته باشد. تمام بافت‏ها می‏توانند در کیست درموئید دیده شوند و این تومور تنها موردی است که تشخیص به سهولت و سرعت میسر می‏باشد. برخلاف سایر تومورها، چون کیست خوش خیم است تخمدان برداشته نمی‏شود بلکه فقط خود کیست خارج می‏شود. شایع‏ترین تومور تخمدان در زمان حاملگی، کیست‏درموئید است.

تراتوم immature یا solid سن شیوع بالاتری دارد (40-30 سالگی). این تومور نیز تمایل به پاره شدن و خونریزی در پریتوئن دارد. پروگنوز آن بسیار بد است بطوریکه حتی در stage I نیز متاستاز هماتوژن دارد. در این مورد، تخمدان را سریعاً برداشته و شیمی‏درمانی می‏کنیم.

دیس‏ژرمینوم در بین بدخیم‏ها، خوش‏خیم‏ترین است. متاستاز رادیوتراپی انجام گیرد (علاوه‏بر جراحی) گاهی نیز شیمی‏درمانی استفاده‏می‏شود.

کورکوکارسینوم : در همین گروه کوریوکارسینوم نیز قرار دارد که اولیه و یکطرفه بوده پاسخ‏ درمانی ‏مطلوبی به شیمی ‏درمانی می‏دهد.

تومور سینوس اندودرمال بدترین پیش‏آگهی را در گروه تومورهای  germ cell دارد (ازنظر بدخیمی، در مرتبه دوم، تراتوم  immature قرار دارد) بقایای نسوج جنینی هستند و Schiller dual bodies بوجود می‏آورند در اینجا نیز همانند تراتوم   immatureاصرار بر عمل نیست و بیشتر شیمی‏درمانی توصیه می‏شود.

فیبروم جزو تومورهای خوش‏خیم استروما است که معمولاً اتفاقی کشف می‏شود. گاهی آسیت خوش‏خیم و پلورزی جزو یکطرفه ایجادمی‏کند که سندروم میگز نام دارد. (در سروسیت آدنوما و تومور برنر نیز ممکن است سندروم میگز دیده شود) آسیت و پلورزی راکتیو بوده سلول بدخیم ندارند.

آسیت بدخیم که همراه با تومور بدخیم دیده می‏شود سندروم سودومیگز نام‏دارد.

آسیت خوش‏خیم + پلورزی یکطرفه ؤ سندروم میگز