سقط:    

 تعاریف :

 سقط یا abortion به ختم حاملگی قبل از 22 هفتگی (براساس LMP) گفته میشود. اگر  LMPمشخص نباشد وزن جنین معیار ما خواهد بود: اگر جنین زیر 500 گرم خارج شود سقط خوانده میشود. هر حاملگی در 15-10 درصد موارد منجر به سقط میشود. البته حاملگی بالینی مورد نظر است، یعنی حداقل 6 هفته از  LMPگذشته و حاملگی از لحاظ بالینی تشخیص داده شده است. (بااندازه‏گیری HCG- ق حتی قبل از  missed periodهم میتوان حاملگی را مشخص‏کرد).

 در هفته‏های اول اگر سقط اتفاق‏افتد، جنین ازبین میرود، خونریزی در دسیدوا اتفاق افتاده جفت جدامی‏شود و بعنوان جسم خارجی باعث ترشح پروستاگلندین‏ها شده، جنین و جفت با انقباضات رحمی خارج می‏شوند. اگر جنین جذب شود یا اصلاً تشکیل نشود بطوری که فقط در سونوگرافی یک ساک خالی دیده شود آن را بعنوان   ovumblightedمی‏شناسیم.

 اگر دز زمان سقط، سن جنین بیشتر باشد ستون فقرات و سر رویهم خوابیده و در شکم آب جمع می‏شود (maceration)، اگر مدتی بگذرد و مایع آمنیو تیک جذب شود جنین تحت فشار و مچاله خشک دیده می‏شود : (fetus compressus) و اگر باز هم پیشرفت کند جنین مثل یک ورقه نازک می‏شود: fetus papyraceus

 80 درصد سقط ها در 12 هفته اول حاملگی اتفاق می‏افتند. پس بیشترین آمار سقط مربوط به سه ماهه اول حاملگی است.

 انواع سقط :

 سقط برحسب وضعیت کروموزومی جنین دو دسته هستند:

 1) آناپلوئید (ازنظر کروموزومی، غیرنرمال)

 2) اُپلوئید (دارای کروموزوم‏های نرمال)

 1- سقطهای آناپلوئید:

 60-50 درصد موارد سقط ها، آناپلوئید هستند یعنی ازنظر کروموزومی نرمال نیستند. از جمله عوامل ایجادکننده سقطهای آناپلوئید می‏توان به افزایش سن مادر یا پدر اشاره کرد. شایع‏ترین اختلال در تعداد کروموزوم‏ها است که تریزومی کروموزم‏های اتوزوم شایع‏ترین آنها هستند. تریزومی 13، 16، 21 و 22 شیوع بیشتری دارند.

 منوزومی بیشتر در کروموزوم‏های x دیده می‏شود بصورت  XO45 (سندرم ترنر) که عده‏ای از آنها زنده بدنیا میآیند. باید دانست که سندروم ترنر برخلاف تریزومی‏ها در مادران جوان شایع‏تر است.

 تریپلوئیدی با ادامه حیات جنین مغایر است و همان حاملگی مولار نوع  incompleteمیباشد که معمولاً سیر بدخیم ندارد. اما ممکن‏است حتی به کوریوکارسینوم هم برسد.

 تریزومی در کروموزوم‏های جنینی هم وجود دارد:  74XXX )super female(یا  74XXY(کلاین فلتر) که معمولاً سقطنمی‏شود.

 وقتی پدر و مادری دچار سقط میشوند 7-3 درصد امکان وجود blancedtranslocation در خودشان وجود دارد. اگر سقط بیش از یک بار در سه ماهه اول وجود داشته باشد (دوبار پشت سرهم یا سه بار با فاصله) یا سابقه بدنیا آمدن نوزاد مالفورمه موجود باشد اندیکاسیون بررسی بیشتر وجوددارد. حاملگی بالای 35 سال هم اندیکاسیون آمنیو سنتز و بررسی دارد. کاریوتایپ عادی ارزش زیادی ندارد و هر دو (پدر و مادر) بایستی آنالیز کروموزومی شوند. اگر تشخیص آنومالی کروموزومی در یک جنین داده شود ولی پدر و مادر نرمال باشند، شانس بچه بعدی برای آنومالی کروموزومی نسبت به دیگران افزایش نیافته است. ولی اگر دوبار سقط وجود داشته باشد، احتمال سقط برای بچه بعدی بسیار زیاد است (25-20 درصد) و اگر سابقه سه بار سقط پشت‏سرهم داشته باشد این رقم به 50 درصد می‏رسد.

 پیک شیوع سقطهای آناپلوئیدی در هفته 8 است اما پیک شیوع سقطهای آپلوئید در هفته 13 است. یعنی سن‏

 حاملگی در آپلوئید بیشتر است بنابراین باید به عامل اتیولوژیک در مادر (و نه جنین) فکر کرد. پس اگر سقط بعداز هفته 12 اتفاق افتاد کمتر اختلال کروموزومی جنین مطرح میشود و بیشتر به مادر فکرمی‏کنیم.

 2- سقطهای آپلوئید :

 ازجمله علل سقط در جنین‏های آپلوئید میتوان به عفونت اشاره کرد: عفونت‏ها خصوصاً حاد ویرال مثل روبلا، هرپس ژنیتال و  CMVمی‏توانند موجب سقط بشوند. توکسوپلاسموز و لیسترایامنوسیتوژن نیز میتوانند سقط را موجب شوند. عامل‏ایجاد سقط مکررمعمولاً میکوپلاسمااست (البته چنانچه‏اندمتر را گرفتارکند).

 از آنجا که برداشتن نمونه از آندومتر بدون آنکه با سرویکس تماس حاصل کند بسیار مشکل است، درموارد ابتلا به میکوپلاسما، قبل از حاملگی یک دوره داکسی‏سایکلین می‏دهیم. توجه داشته باشیم که کلامیدیا علی‏رغم آنکه شایع‏ترین علت عفونت است بندرت می‏تواند موجب سقط شود.

 علت دیگر سقط های آپلوئیدی، اختلالات هورمونی مادر است. مثل هیپو و هیپرتیروئیدی، دیابت و... . بیماران‏قلبی نیز، یا بعلت هیپوکسی رحم و جنین و یا بعلت هیپوکسی تخمدان (کاهش پروژسترون) می‏توانند سقط جنین داشته باشند که می‏توان بعنوان پروفیلاکسی برای آنها پروژسترون تجویز کرد. داروهای شیمی‏درمانی، پرسنل اتاقل عمل، الکل، سیگار نیز از سایر موارد افزایش سقطهستند.

 سقط مکرر :

 علل سقط مکرر را می‏توان به دو دسته تقسیم کرد:

 1) کمبود میزان پروژسترون       2) اختلالات آناتومیک‏

 تا هفته 7-6 آنچه که پروژسترون اصلی را میسازد کورپوس لوتئوم است. اگر این کورپوس لوتئوم نارسائی داشته باشد موجب سقط زودرس می‏شود. برای تشخیص این مسأله می‏توان دوکار کرد:

 الف) اندازه‏گیری پروژسترون سرم بصورت سریال.

 

 

 پس از تخمکگذاری (که‏باافزایش c10-5/0 حرارت بدن مشخص می‏شود) باید سه بار پروژسترون را اندازه‏گیری کنیم که درحالت طبیعی بیش از ng/ml15 می‏باشد.

  ب) بیوپسی اندومتر: برای آنکه انجام می‏شود که بفهمیم آیا پروژسترون بر آندومتر تأثیر گذاشته است یا نه؟ روز 26 سیکل بهترین زمان برای انجام بیوپسی است. درصورتیکه دو روز بعد پریود شود به این معنی است که واقعاً روز 26 بوده است یعنی روز را براساس پریود بعدی می‏سنجیم. اگر بیوپسی در روز 26 برداشته شود و نتیجه آن بیش از 48 ساعت با روز واقعی بیمار تفاوت داشته باشد نشاندهنده وجود اشکال در آندومتر است. یعنی اگر در روز 26 بیوپسی کردیم و نتیجه آن توسط پاتولوژیست اینطور گزارش شد که نمونه موردنظر با روز 23 سیکل مطابقت دارد می‏فهمیم که آندومتر دارای اشکال است و به پروژسترون مترشحه پاسخ مناسب نمیدهد.

 اشکالات هورمونی :

 بیمارانی که دچار کمبود پروژسترون هستند می‏توانند اشکال سانترال یا تخمدانی داشته باشند: پرولاکتین و  TSHاندازه‏گیری می‏شود اگر پرولاکتین طبیعی باشد و هیپوتیروئیدیسم هم درکارنباشد باید از درمان جایگزینی استفاده کرد زیرا مشکل سانترال ردمی‏شود. باید پس از روز 14، پروژسترون مصرف شود (بدون آنکه  periodmissed داشته باشد) پروژسترون طبیعی را می‏توان در اوایل حاملگی  تجویز کرد ولی نورتستوسترون (مدورکسی پروژسترون) نباید مصرف شود زیرا اگر جنین دختر باشد دچار ماسکولی‏نیزاسیون می‏گردد. روش دیگر این است که پس از روز 14 (و تخمکگذاری) HCGتجویز شود.کلومیفن (کلومید) را نیز می‏توان مورد استفاده قرار داد. از عوارض کلومیفن،  lutealphase deficiencyاست. بنابراین در اولین سیکلی که مصرف میشود باید بیوپسی آندومتر تهیه شود یا پروژسترون سرم اندازه‏گیری شود.

 اشکالات آناتومیک :

 بعداز کمبود پروژسترون می‏توان به اختلالات آناتومیک اشاره کرد. این اختلالات یا مادرزادی هستند و یا اکتسابی. از اختلالات اکتسابی آناتومیک که منجر به سقط مکرر می‏شوند میتوان به لیومیوم اشاره کرد. نوع ساب موکوزال احتمال بیشتری برای سقط دارد. چسبندگی‏های داخل رحم (سندروم آشرمن) نیز باعث کاهش فضای آندومتر میشوند. این چسبندگی‏ها معمولاً بدنبال کورتاژ شدید بعداز زایمان ترم بوجود می‏آیند و اگر کم باشند موجب هیپومنوره بیمار می‏شوند و اگر زیاد باشند باعث آمنوره می‏شوند. درمان سندروم آشرمن دونوع است. در نوع قدیمی، چسبندگی‏ها را با  کورت زیر بیهوشی آزاد کرده بعد  IUDگذاشته و استروژن با دوز بالا (پره‏مارین) داده می‏شود تا ترمیم آندومتر تسریع‏شود. در روش دوم که جدیدتر است از طریق هیستروسکوپی و با قیچی، چسبندگی‏ها را آزاد می‏کنیم.

 اختلالات آناتومیک مادرزادی بیشتر مربوط به مجاری مولرین و کانالیزه شدن آنهاست. اگر بطور کامل کانالیزه نشده باشد رحم septate نام دارد و اگر ازهم جدا باشند رحم دوشاخه یا bicornea

 

 

 می‏باشد.  اختلالات آناتومیک را می‏توان با هیستروسالپنگوگرافی تشخیص داد.

 اشکالات ایمونولوژیک :

 ازجمله علل سقط می‏توان به اختلالات ایمونولوژیک اشاره کرد؛ در نوع اتوایمون مثل SLE یا سایر کلاژنوزها فاکتور آنتی‏کوآگولان وجود دارد که بر عروق و جفت اثر سوء می‏گذارد. دراین بیماران باید  activated  PTTاندازه‏گیری‏شود. در نوع آلوایمون، جنین بعلت دارابودن آنتی‏ژن‏های پدری، سیستم ایمنی مادر را تحریک کرده باعث سقط می‏شود. برای بقای جنین، باید بین مادر و جنین حالت  histo incompalibilityوجودداشته باشد (ناسازگاری‏جفتی) تا آنتی‏کر ایجاد شود جنین و را حفظ کند. اگر HLA مادر و جنین کاملاً همسان باشد این آنتی‏کرها بوجود نیامده و جنین را حفظ نمی‏کنند. پس زن و شوهری که در  HLA-DQ , DRمشترک و یکسان باشند احتمال سقط جنین بیشتری دارند. اگر هیچ علتی برای سقط پیدانشود آنتی‏اسپرم، آنتی‏کر در سرویکس و mixed lymphocyte culture  انجام می‏دهیم تا مسائل ایمونولوژیک را مشخص کنیم. برای درمان هم لنفوسیت‏های پدری را به مادر آنقدر تزریق می‏کنیم تا در مادر آنتی‏کر بوجود بیاید (ایمونیزاسیون).

 اشکالات ترومانیک :

 تروما نیزمی‏تواندموجب سقط بشود. اگر تروما خیلی شدید نباشد اول باعث  IUFDمی‏شود و بعداز 15-10 روز جنین مرده دفع می‏شود. پس ترومای فیزیکی سریعاً سقط نمیدهد. ترومای روانی باعث سقط زودرس می‏شود. لاپاروتومی هم در سه ماهه اول می‏تواند باعث سقط بشود. (پروفیلاکسی‏باپروژسترون )

 انواع بالینی سقط :

 بطورکلی سقط ها را در چند گروه قرار می‏دهیم که در زیر، هریک را توضیح‏می‏دهیم.

 تهدید به سقط )threatened abortion(

 شایع‏ترین نوع است؛ (درهفته 20-6 شایع‏تراست) هر خونریزی واژینال در زمان حاملگی چنانچه از داخل رحم باشد تهدید به سقط در نظر گرفته می‏شود. 25% زنهای حامله دچار آن میشوند. از این تعداد، 50 درصد حاملگی‏شان ادامه یافته و 50 درصد منجر به سقط می‏شود. باید حتماً معاینه شوند تا معلوم شود منشأ خونریزی از رحم است نه از سرویکس (زیرا ایجاد decidual reaction در سرویکس می‏تواند خونریزی در زمان حاملگی بدهد که تهدید به سقط محسوب می‏شود.

 یکی از تشخیص های افتراقی مهم در تهدید به سقط، EP است و دیگری حاملگی مولار میباشد. اما باید توجه داشت که در تهدید به سقط اولاً سرویکس بسته است ثانیاً حاملگی طبیعی است و ثالثاً آدنکس‏ها آزاد هستند. پس از معاینه باید حتماً سونوگرافی انجام شود؛ در هفته 6 می‏توان جنین را دید. در هفته 7 می‏توان قلب جنین را دید. اگر در هفته 7 قلب جنین دیده شد 80 درصد احتمال به ترم رسیدن وجود دارد. درمان لازم نیست. (تجویز پروژسترون دراین زمان دیر است). اگر علاوه‏بر خونریزی واژینال، کرامپ هم داشته باشد پروگنوز بدتر است. درمان شامل‏

 

 

 استراحت و عدم انجام مقاربت میباشد.

 سقط غیرقابل اجتناب )inveitiable abortion(:

 اگر خونریزی بسیار شدید شود موجب آنمی و هیپوتانسیون در مادر شده و اندیکاسیون ختم حاملگی  دارد. پارگی مامبران‏ها در 20 هفته اول حاملگی و یا دیلاتاسیون سرویکس بیش از 5/1 سانتی‏متر، نیز موجب سقط غیرقابل اجتناب می‏شوند.

 سقط ناقص :)incpmplete abortion(

 معمولاً وقتی سقط در زیر 10 هفته اتفاق می‏افتد، جنین  و جفت دفع میشوند. اما پس از این زمان ممکن‏است مقداری از جفت یا نسج درون رحم باقی بماند که سقط ناقص یا ناکامل نام دارد. سقط ناقص را با اقدامات کنسرواتیو وتزریق‏سرم، stable می‏کنیم و سپس همانند سقط غیرقابل اجتناب بایستی با کورتاژ درمان نمود.

 سقط کامل :)complete abortion(

 زمانی سقط کامل است (یعنی‏جنین و جفت بطور کامل از رحم خارج می‏شوند) که سقط در سن حاملگی پایین اتفاق افتاده باشد.

 سقط عادتی :)habitual abortion(

 به 3 سقط پشت سرهم گفته میشود. باید سریع سه فاکتور را بررسی کرد؛ آناتومیک، کروموزوم‏ها و کمبودپروژسترون.

 نارسایی سرویکس: یعنی سرویکس تونیسیته طبیعی را ندارد. برای تشخیص، سابقه از هر عامل دیگری مفیدتر است؛ کیسه آب در اواخر سه ماهه دوم (حوالی هفته 24-20) بطور ناگهانی پاره شده و جنین خارج می‏شود. درحال عادی نباید بوژنی 8 از سرویکس عبورکند اگر عبورکرد: شک به نارسایی سرویکس می‏کنیم. هیستروسالپنگوگرافی و توشه واژینالِ سریال نیز روش‏های ممکن دیگر هستند.

 برای درمان نارسایی سرویکس باید دهانه رحم پس از 14 هفتگی (بین 18-14 هفتگی) به روش مک دونالد دوخته شود تا سقط بعلت اختلالات کروموزومی ردشده باشد. توجه داشته باشیم که سقط ناشی از نارسایی سرویکس، دیررس میباشد (برخلاف سقط ناشی از اختلالات کروموزومی).

 سقط عمدی :)induced abortion(

 وقتی ادامه حاملگی سلامت مادر را به خطر می‏اندارد یا سِکل دائمی ایجاد می‏کند باید از سقط درمانی استفاده کرد. در نیمه اول حاملگی تخلیه رحم با استفاده از سنتوسیون بندرت با موفقیت همراه است. تزریق مایع هیپراسمولار (مثل اوره 30% یا سالین 20%) در رحم باعث نکروز در محل تزریق میشود. روش طبی دیگر استفاده از پروستاگلندین‏ها در داخل دهانه داخلی سرویکس است. RU 684 یک آنتی‏پروژسترون است که اگر قبل از  LH surgeمصرف شود موجب مهار تخمک‏گذاری می‏شود و اگر در روز 26-25 سیکل تجویز گردد باعث شروع mens می‏شود و اگر بعداز پایان سیکل مصرف شود سقط می‏دهد.

 سقط فراموش شده :)missed abortion(

 8-4 هفته پس از  IUFDاگر جنین در رحم باقی بماند می‏تواند  DICدر مادر بدهد. پس باید پلاکت و فیبرینوژن بصورت سریال اندازه‏گیری شود و وقتی فیبرینوژن زیر 200 بیاید اندیکاسیون‏

 

 ختم حاملگی است. باید توجه داشت که بعداز IUFD ، بعلت بزرگی جنین صبر می‏کنیم تا با جذب مایع آمنیو تیک کوچک شود و کورتاژ عوارض کمتری داشته‏باشد.

 در آخر باید متذکر شویم که سقط عمدی علاوه‏بر روش‏های بالا (که‏دارویی‏است) ازطرق جراحی نیز انجام می‏گیرد: دیلاتاسیون سرویکس و خارج کردن جنین با کورت، انجام suction و لاپاروتومی از جمله آنهاست.