شك به آپانديسيت
راهنمايي براي ارزيابي/ترجمه: دکتر مهدي حيدريصفا
شک به آپانديست حاد
درد شکم يکي از علايم شايعي است که بيماران با آن مراجعه ميکنند و علت تقريبا 7 از مراجعات به بخش اورژانس در سال 2005 را شامل ميشود. اگرچه تشخيص آپانديسيت حاد غالبا آسان است، امکان دارد برخي بيماران علايم و نشانههاي اوليه يا آتيپيکي داشته باشند که تشخيص را با چالش بيشتري مواجه سازند...
عليرغم استفاده روزافزون از CT اسکن در بيماران مشکوک به آپانديسيت، شايد چنين استفاده فراگيري واقعا لازم نباشد. شاخصهاي باليني نظير يافتههاي آزمايشگاهي و نشانهها و علايم بيمار ميتوانند در تعيين اين که کدام يک از بيماران دچار درد شکم نيازمند CT شکم هستند، کمککننده باشند.
کالج طب اورژانس آمريکا (ACEP) جهت کمک به پزشکان در اين مورد که کدام يافتههاي باليني براي هدايت تصميمگيري در بيماران مشکوک به آپانديسيت حاد مفيدتر هستند، توصيههاي مبتني بر شواهدي ارايه کرده است. اين راهکارها به لزوم استفاده از ماده حاجب در تصويربرداري و انتخاب روش تصويربرداري در کودکان نيز ميپردازند.
يافتههاي باليني
همه بيماراني که مشکوک به آپانديسيت حاد هستند نياز به تصويربرداري شکمي ندارند. جهت تعيين ميزان خطر بيماران براي هدايت تصميمگيريهاي مربوط به درخواست آزمونهاي بيشتر نظير CT اسکن بايد از يافتههاي باليني استفاده کرد. درد ربع تحتاني راست شکم، مفيدترين نشانه باليني است؛ پيشرفت و مهاجرت درد کمتر مفيد هستند. آزمونهاي آزمايشگاهي بايد شامل شمارش گلبولهاي سفيد خون و سطح پروتئين واکنشيCRP) C) باشند. هيچ يک از اين آزمونها هنگامي که به تنهايي مورد استفاده قرار گيرند، نميتوانند ردکننده يا مويد تشخيص آپانديسيت حاد باشند.
نمره آلوارادو (Alvarado) يافتههاي باليني و آزمايشگاهي را تلفيق ميکند تا نمرهاي از صفر تا 10 حاصل آورد (جدول 1). به طور نظري، نمرههاي آلوارادوي بالاتر با احتمال بيشتر آپانديسيت ارتباط دارند. با اين حال مشخص نيست که اين نمره بتواند به شکل قابل اطميناني نياز به CT را پيشبيني کند و لذا تصويربرداري حتي در بيماران داراي نمرات پايين هم توصيه شده است.
تشخيص آپانديسيت حاد در کودکان و خصوصا شيرخواران و نوپايان دشوار است. عدم تشخيص يا تاخير در تشخيص ميتواند باعث سوراخشدگي شود که اين امر ممکن است اقامت طولانيتر در بيمارستان، انسداد روده و سپسيس را در پي داشته باشد. در کودکان، پنج يافته که به طور ثابت با آپانديسيت مرتبط هستند، شناسايي شدهاند و عبارتند از: تهوع، درد کانوني ربع تحتاني راست شکم، دشواري در راه رفتن، تندرنس برگشتي و شمارش مطلق نوتروفيل بيش از 6750 سلول در ميليمتر مکعب.
ماده حاجب
وقتي قرار باشد جهت کمک به تشخيص آپانديسيت حاد تصويربرداري انجام گيرد، پزشک بايد تعيين کند که از ماده حاجب استفاده شود يا خير. ماده حاجب داخل وريدي التهاب را در جدار آپانديس و بافتهاي پيرامون آن، آشکارتر ميسازد؛ در حالي که ماده حاجب رودهاي به افتراق آپانديس از ساختمانهاي اطراف کمک ميکند. با اين حال، ماده حاجب خوراکي براي تجويز و عبور از روده به زمان نياز دارد و ممکن است در بيماراني که استفراغ و درد شکم دارند تحمل نشود. اگرچه ماده حاجب رکتال زمان کمتري لازم دارد، ممکن است از نظر بيماران غير قابل قبول يا ناخوشايند باشند. ماده حاجب داخل وريدي ممکن است باعث واکنش آلرژيک شديد يا نارسايي کليه شود.
در اغلب مطالعات مربوط به CT اسکن شکم و لگن براي ارزيابي آپانديسيت حاد در بزرگسالان، CT اسکن صرف نظر از کاربرد يا عدم کاربرد ماده حاجب، عملکرد قابل قبولي داشته است. افزودن ماده حاجب وريدي و رودهاي دقت تشخيص را تنها به ميزان اندکي افزايش ميدهد و استفاده از ماده حاجب خوراکي با هيچ گونه مزيت تشخيصي همراه نيست.
تصويربرداري تشخيصي در کودکان
CT اسکن شکم و لگن را ميتوان جهت تاييد يا رد آپانديسيت حاد در کودکان به کار برد. با اين حال CT اسکن گران است و بيمار را در معرض پرتوهاي يونيزان قرار ميدهد. به همين دلايل، پزشکان بايد استفاده از سونوگرافي را به عنوان روش تصويربرداري اوليه مد نظر قرار دهند. سونوگرافي سريع و بيخطر است، به خوبي تحمل ميشود و بيمار را در معرض پرتوتابي قرار نميدهد. اين روش ميتواند تشخيص آپانديسيت حاد را در کودکان تاييد کند ولي نميتواند آن را با قاطعيت رد نمايد. اگر تشخيص بعد از انجام سونوگرافي مبهم باشد، ميتوان انجام CT اسکن را درخواست کرد.
منبع:
Armstrong C. ACEP releases guidelines on evaluation of suspected acute appendicitis. American Family Physician April 15, 2010; 81: 1043-4.
******** دکتر محسن امیرآبادی *******