آپاندیسیت

جزوه اصول جراحی نظری – دانشجویان پزشکی گروه ب 68 – دکتر حسابی – مبحث آپاندیسیت

آپاندیست بسیار مهم است چون (آدم رو یه وری می­کنه شایع!):

1-      خیلی شایع است

2-      اورژانس پزشکی است

3-      هنوز هم مرگ آور است

4-      عوارض زیادی دارد

زائده کرمی شکل آپاندیس در هفته 6.5 جنینی تشکیل می­شود و ابتدا در قله سکوم قرار دارد. ولی بعد با ادامه سیر تکامل جنینی در موقعیت نهایی خود در قسمت خلفی داخلی سکوم Postomed در حفره RLQ قرار می­گیرد. آپاندیس در زیر دریچه ایلئوسکال و در نقطه­ای است که سه تنیای سکوم همدیگر را قطع می­کنند.

البته موقعیت آپاندیس می­تواند در وضعیتهای مختلف دیده شود. مثلاً داخل لگن در طرف راست یا چپ باشد.

- رتروسکال و رتروکولیک     65%

- پلویک                                                          31%

- ساب سکال                                      2.5%  

- ایلئال                                                          1.4%

 

آپاندیس در یک فرد بالغ بطور متوسط 9-8 سانتی­متر طول دارد که بین 20-2 سانتی­متر متغییر است. طول آپاندیس در یک فرد در بچگی و زمان بلوغ برابر است، لذا در بچه­ها حجم آپاندیس نسبت به حجم کل شکم بسیار بیشتر از این نسبت در فرد بالغ می­باشد و این امر انتشار عفونت در بچه­ها را تسهیل می­کند

آپاندیس توسط مزو به خلف صفاق اتصال می­یابد و عروق خونی آپاندیس (شریان آپاندیکولار شاخه­ای از شریان ایلئوکولیک)از میان این مزو در طول آپاندیس پخش می­شود. از خصوصیات این عروق انتهایی بودن آنهاست، بنحوی که اگر هر کدام از این شریانها انتهایی مسدود شوند قسمتی از آپاندیس که بوسیله آن مشروب می­شود دچار هیپوکسی و ضایعه خواهد شد.عصب آپاندیس از شبکه Superior Mesentric است.  در ساختمان بافتی آپاندیس در زیر مخاط نسوج لنفاوی فراوان وجود دارد که از مشخصات بافت آپاندیس است.  طبقه عضلانی آپاندیس شامل حلقوی در داخل و طولی در خارج می­باشد و از این لحاظ مشابه روده کوچک است نه سکوم و کولون.  شایعترین تومور آپاندیس، تومور کارسینوئید می­باشد.

 

اتیولوژی آپاندیسیت:

علت عمده انسداد لومن آپاندیس است که اکثراً بعلت فکالیت می­باشد و نیز می­تواند بعلت هسته میوهجات و اجسام خارجی باشد. انگلها خصوصا در بچه­ها می­توانند در مجرا گیر کرده و ایجاد انسداد کنند. بچهها کمتر دچار آپاندیسیت می­شوند زیرا در آنها قطر دهانه آپاندیس زیاد است بنابراین اگر جسمی وارد آن شود براحتی می­تواند خارج شود. در افراد مسن نیز شیوع بیماری کم است زیرا در این افراد بعلت فیبروز جدار دهانه آپاندیس تنگ است و اجسام کمتر اجازه پیدا می­کنند که وارد آن شوند.

گذشته از انسداد مجرا با علت خارج آپاندیسی، بعلل مختلف از جمله بیماریهای ویروسی مثل سرخک و نیز عفونتهای روده­ای بافت لنفاوی هیپرپلازی پیدا می­کند و از داخل باعث انسداد لومن می­شود. و نیز در بعضی مواقع علت آپاندیسیت پیچیده شدن آپاندیس بدور خود  است، و یا در افراد فیبروز می­تواند علت این انسداد باشد پس بطور خلاصه:

یا از بیرون مثل پیچ خوردن دور خودش یا از وسط مثل تورم و هیپر پلازی بافت لنفاوی بعلت ویروسها و عفونتها و یا از داخل بعلت انسداد لومن داخلی بر اثر انگل و اجسام خارجی باشد.

پاتوفیزیولوژی آپاندیسیت:

انسداد در تمام طول لومن آپاندیس می­تواند اتفاق بیافتد. سپس ترشحات در پشت انسداد تجمع می­یابند و باعث بالا رفتن فشار در پشت انسداد می­گردد و بدنبال آن خونرسانی به مخاط دچار اشکال شده و هیپوکسی در بافت رخ می­دهد. وجود میکروبهای فلور نرمال در این ناحیه و تکثیر آنها باعث ایجاد فرآیند التهاب در آپاندیس خواهد شد. که ابتدا مخاط ضایعه دیده و بدنبال آن التهاب گسترش یافته به زیر مخاط و عضلات و سروز نیز گرفتاری سرایت می­کند. بتدریج با درگیر شدن عروق وریدی توان تخلیه خون از دست می­رود و بدنبال آن شریان بسته می­شود و گانگرن در آپاندیس پیش می­آید. نخستین ناحیه­­ای که دچار گانگرن می­شود ، نواحی آنتی­مزانتریک است. سپس پرفوراسیون در این قسمت گانگرن (خلف مزو) رخ خواهد داد.

شایعترین میکروب در آپاندیسیت EColi و بعد از آن آنتروکوکها و استرپتوکوکها قرار دارند.

شایعترین راه مورد میکروب راه مستقیم است از لومن روده ولی احتمال ورود میکروب از طریق مجاورت و از راه خون نیز وجود دارد.

پس از ایجاد آپاندیسیت و درگیری لایه سروزی آن بدن در جهت مقابله با عوارض انتشار عفونت به تمام شکم توسط امنتوم و اعضاء مجاور (روده­ها و سکوم) با در بر گرفتن آپاندیس، مانع از انتشار کانون عفونی می­شوند، البته این در صورتی است که عفونت خیلی شدید نباشد و دفاع بدن نیز قدرت کافی را داشته باشد، در غیر اینصورت ایجاد پریتونیت اجتناب ناپذیر خواهد بود. بنابراین آپاندیسیت را می­توان جزء شایعترین علل پریتونیت دانست

اگر دفاع بدن توانست از انتشار عفونت جلوگیری کند بعد از چند روز احشاء که آپاندیس را احاطه کردند، توده­ای بنام پلاترون یا Mass Appendicolar  ایجاد می­کنند، که اگر درد مریض کاهش یافته باشد می­توان این توده را در معاینه لمس کرد. گاهی این توده آپاندیکولر از مرکز دچار نکروز شده و ایجاد آبسه آپاندیکولر مینماید. که در صورت باز شدن این آبسه، پریتونیت ایجاد خواهد نمود.

علائم آپاندیسیت:

اگر چه از جمله شایعترین علل پریتونیت آپاندیسیت حاد می­باشد ولی نباید علائم این دو بیماری را با هم اشتباه کرد.

1-       درد شایعترین علامت است: غالباً درد از اپیگاستر شروع می­شود و بعد بدور ناف و بعد در ناحیه آپاندیس لوکالیزه می­شود. چون جایگاه آپاندیس متغییر است درد نیز ممکن است جابجا شود و در لگن احساس شود و یادر ناحیه RUQ و یا در ناحیه کبد باشد. از مشخصه درد دائمی بودن آنست و بندرت درد شدید خواهد بود و شدت درد می­تواند نشانه شدت آپاندیسیت باشد.

2-       محلی که لوکالیزاسیون درد در آن اهمیت زیادی در تشخیص این بیماری دارد نقطه مک بورنی است. این نقطه در 5 سانتی­متری  از خار خاصره­ای قدامی از خطی که خار خاصره­ای قدامی راست را به ناف وصل می­کند قرار دارد. معادل این نقطه Lanz Point می­باشد که در 3/1 خارجی راست  از خطی است که دو خار خاصره­ای قدامی را بهم وصل می­کند.

3-       علائمی که در تشخیص آپاندیسیت بکار می­رود. علامت پسوآس وقتی که آپاندیسیت رتروسکال باشد مثبت است. (پای بیمار در حالت اکستانسیون است) در ابتراتور Sign معمولاً آپاندیس در وضعیت Pelvic می­باشد و بیمار تمایل دارد پاها را در وضعیت فلکشن نگهدارد.

4-       در لمس شکم می­توانیم یک تندرنس در مراحل اولیه تا یک گاردینگ در مراحل پیشرفته بخصوص در ایجاد پریتونیت در بیمار داشته باشیم.

5-       از علائم مهم در تشخیص ریبوند تندرنس است. اگر بملایمت نقطه مک بورنی را فشار دهیم و ناگهان دست را بردایم درد شدیدی ایجاد خواهد کرد که علامت بسیار خوبی برا تشخیص آپاندیسیت است.

6-       علامت دیگری که بعضی بسیار به آن معتقدند Roving Sign  است. با فشار در نقطه مقابل مک بورنی در طرف چپ شکم درد بیمار افزایش می­یابد که علت آن را حرکت گازهای روده­ای  وفشار به ناحیه راست شکم می­دانند گروهی هم علت اصلی درد در Roving Sign را پریتونیت می­دانند.

7-       تهو ع و استفراغ:  از یک دل بهم خوردگی تا استفراغ کامل متغییر است.

8-       بی اشتهایی: برای آن اهیمت زیادی قائلند، خصوصاً در بچه­ها که خودشان نمی­توانند سمپتوم را بگویند، توسط مادر طفل ابراز می­شود.

9-       یبوست و اسهال: یبوست بمراتب شایعتر از اسهال است خصوصاً با آپاندیسیت به علت فکالیت

10-  علائم سیستمیک:

a.     تب : که اغلب زیاد بالا نیست و گاهی لرز

b.    تاکیکاردی (90-100)

c.     دهیتراتاسیون در صورت ازمان بیماری

d.    رنگ پریدگی

e.    سردرد

نکته:

اگر در مراحل اول درد شکم تب خیلی شدید باشد باید در تشخیص آپاندیسیت شک کرد.

 

کارهای پاراکلینیکی در تشخیص آپاندیسیت:

1-                          CBC

2-                          ESR

3-                          سیلان خون (جهت انجام عمل)

4-                          آزمایش ادرار برای بررسی افتراقی در سنگهار ادراری و هماچوری

 

رادیولوژی:

اگر مشکوک به انسداد باشیم یک رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و یک عکس ایستاده  می­گیریم. گاهی ممکن است سنگی در آپاندیس ببینیم.

در واقع گرفتن عکس رادیوگرافی برای رد سایر موارد از آپاندیسیت است و همچنین انجام CT. سونوگرافی در مواردی که Mass داشته باشیم کمک کننده است.

رادیوپرافی با ماده حاجب (باریم انما) و پر نشدن آپاندیس می­تواند کمک تشخیصی باشد (در آپاندیسیت حاد مصرفی ندارد). پر نشدن آپاندیس با ماده حاجب نیز نمی­تواند آپاندیسیت را اثبتات کند.

از موارد تشخیصی مهم در CBC مریض افزایش WBC و ESR و نیز افزایش درصد نوتروفیلها دارای اهمیت است، ولی در بسیاری از عفونتها این موارد دیده می­شوند.

 

تشخیصهای افتراقی:

برای درک و  بیان بهتر تشخیص­های افتراقی آپاندیسیت بر حسب دستگاههای مجاور و بیماریها آنها می­توان تقسیم بندی ارائه داد: