ارزيابى تشخيصى تعريق شبانه:
منبع: مقاله مرورى ويژه خودآموزى با 5/1 امتياز از نشريه نوين پزشکى 25 اسفند 81:
هدف کلى: شناخت علل گوناگون، يافتههاى بالين راهنما و نحوه ارزيابى تشخيصى تعريق شبانه.
اگر چه تعريق شبانه به صورت تعريق شديد در طول شب به طورى که فرد مجبور به تعويض لباس خوابش گردد تعريف مىشود اين تعريق عموماً تمامى موارد ابتلا به اين علامت را در بر نمىگيرد.
سل و لنفوم دو بيمارى هستند که تعريق شبانه يکى از علائم اصلى و عمده آنهاست
برخى معتقدند هر بيمارى که منجر به پرکارى سيستم خودکار شود تعريق شبانه ايجاد مىکند.
تعريق شبانه يکى از شکايات شايع بيماران سرپايى است اما منابع موجود براى مطالعه در اين مورد نادرند. سل و لنفوم بيمارىهايى هستند که تعريق شبانه در آنها يک شکايت غالب است، اما در طبابت نوين، اين دو بيمارى کمتر دليل تعريق شبانه هستند در حالى که در بيماران مبتلا به تعريق شبانه همچنان بايد توجه ويژهاى به تشخيص اين دو بيمارى مبذول داشت، ساير تشخيصها را نيز بايد مد نظر قرار داد از جمله: عفونت ويروس نقص ايمنى )HIV)، بيمارى پس زنش (ريفلاکس) معده به مرى، آپنه انسدادى هنگام خواب، هيپرتيروئيدى، هيپوگليسمى، و چندين بيمارى کمتر شايع ديگر. داروهاى پايين آورنده فشار خون، تببرها، ساير داروها و سوء مصرف موادى چون الکل و هروئين ممکن است سبب تعريق شبانه گردد. علل جدى تعريق شبانه را مىتوان از طريق گرفتن يک شرح حال کامل، معاينه دقيق و بررسىهاى هدفمند آزمايشگاهى و پرتونگارى کنار گذاشت. اگر با شرح حال و انجام معاينه نتوان به تشخيص احتمالى رسيد، بايد آزمون مشتق پروتئينى خالص شده (PPD)، شمارش کامل سلولهاى خونى، آزمون ويروس نقص ايمنى اکتسابى، آزمون هورمون محرک تيروئيد (TSH)، ارزيابى سرعت رسوب گويچههاى سرخ (ESR)، راديوگرافى قفسه سينه و احتمالاً سىتىاسکن قفسه سينه و شکم و بيوپسى مغز استخوان انجام گيرد.
تعريق شبانه، شکايتى است که در طبابت بالينى بطور شايعى با آن مواجه مىشويم، اما اطلاعاتى در مورد شيوع واقعى آن در دست نيست. تعريق شبانه به اين صورت تعريف شده است «تعريق خيس کنندهاى که در آن بيمار مجبور است لباس خواب خود را تعويض نمايد» با اين وجود اين تعريف اکثر بيمارانى را که از اين علامت شکايت دارند، در برنمىگيرد. همچنين همه گزارشها و مطالعههايى که در اين مقاله به آنها استناد شده، اين تعريف مشخص را به کار نمىبرند. واژههاى کليدى Sweats","Nocturnal Hyperhidrosis""Night جهت جستجو در منابع سالهاى 1966 تا ژوئيه 2001 در مدلاين، CD-ROM کتابخانه الکترونيکى مرجع روميزى پزشکان (PDR) ژانويه 1999 مورد استفاده قرار گرفتند. چکيده مقالات مربوط به 338 مورد ارجاع در مدلاين، شامل مقالهها، نامهها و تفسيرهايى که در مورد تشخيص نهايى علل تعريق شبانه، در CD-ROM هاريسون و 11 دارو که تعريق شبانه يکى از عوارض جانبى گزارش شده آنهاست در مرجع روميزى پزشکان يافت شد.
ارزيابى:
فهرست بلندى از تشخيصهاى احتمالى در بيماران مبتلا به تعريق شبانه در جدول 1 آورده شده است هدف از گرفتن تاريخچه و معاينه بالينى، آشکار ساختن علائم همراه و کوچکتر کردن اين طيف وسيع تشخيص افتراقى و همچنين کمک به انتخاب مطالعات اضافى بر روى بيماران است. جدول 2 اعمال تشخيصى را که بسته به يافتههاى موجود در شرح حال يا معاينه بالينى بايد مورد توجه قرار گيرند فهرستبندى نموده است.
علل تعريق شبانه:
· عفونتها:
o HIV
o سل
o کمپلکس مايکوباکتريوم آويوم
o مونونوکلئوز عفونى
o عفونتهاى قارچى (هيستوپلاسموز، کوکسيديومايکوز)
o آبسه ريوى
o آندکارديت
o ساير عفونتها
· داشتن پوشش بيش از حد
· بدخيمى:
o لنفوم
o لوسمى
o ساير نئوپلاسمها
· داروها:
o تببرها (ساليسيلاتها، استامينوفن)
o داروهاى پايينآورنده فشار خون
o فنوتيازينها
· مواد مورد سوء مصرف: الکل، هروئين
· بيش فعالى اوتونوم
· درون ريز:
o نارسائى تخمدانى
o هيپرتيروئيدى
o ديابت شيرين (هيپوگليسمى شبانه)
o تومورهاى درونريز (فئوکروموسيتوم، تومور کارسينوئيد)
o ارکيکتومى
· روماتولوژيک:
o آرتريت تاکاياسو
o آرتريت تمپورال
· ساير موارد:
o آپنه انسدادى هنگام خواب
o بيمارى پس زنش معده به مرى (GERD)
o نشانگان خستگى مزمن
o بيمارى گرانولوماتوز
o پنومونى ائوزينوفيليک مزمن
o ديابت بىمزه
o آنژين پرينزمتال
o اضطراب
o باردارى
شرح حال:
پزشکان بايد از بيماران در مورد وجود تب، سرفه و عوامل خطرزاى بيمارى سل پرسش نمايند. در شکل ريوى بيمارى، فعاليت دوباره سل، معمولاً به صورت بروز سرفه و علائم عمومى چون کاهش وزن و تب خفيف تظاهر مىکند. بسيارى از بيماران تعريق شبانه را چندين بار در طول هفته تجربه مىنمايند. وجود تاريخچه (يا عوامل خطرزاى) عفونت با ويروس HIV اهميت دارد. شايعترين شکايت در عفونت HIV تب با يا بدون تعريق شبانه است. اين امر ممکن است ناشى از خود ويروس يا در نتيجه سکل HIV از جمله لنفوم يا عفونتهاى فرصت طلب باشد.
اکثر بيماران مبتلا به لنفوم ناشى از نشانگان نقص ايمنى اکتسابى (ايدز)، تاريخچهاى از تب، کاهش وزن و تعريق شبانه دارند. عفونتهاى مرتبط با ايدز نيز ممکن است تعريق شبانه ايجاد نمايند. از جمله عفونت کمپلکس مايکوباکتريوم آويوم (MAC) و نشانگانهاى سيتومگالوويروس، عفونت با کمپلکس مايکوباکتريوم آويوم در بيماران مبتلا به HIV به طور تيپيک با تب کاهش وزن و تعريق شبانه تظاهر مىکند و يک عارضه ديررس عفونت HIV است که معمولاً در بيمارانى که شمارس سلولهاى CD4 آنها کمتر از 100 سلول در ميلىمتر مکعب است، رخ مىدهد. سل نيز ممکن است در بيمار مبتلا به عفونت HIV وجود داشته باشد. در جمعيت مورد بحث، بيمارى اغلب به شکل کلاسيک سرفه، تب و تعريق شبانه تظاهر مىکند.
گاهى تاريخچه مسافرت بيمار در ارزيابى احتمال وجود ساير بيمارىهاى عفونى مفيد است افرادى که به مشکل ريوى مزمن هيستوپلاسموز مبتلا هستند، تظاهراتى مشابه با بيماران مبتلا به سل، به صورت سرفه خلط دار فزاينده، کاهش وزن و تعريق شبانه دارند.
بيماران مبتلا به کوکسيديوييدومايکوز ممکن است با سرفه، تب و تعريق شبانه تظاهر نمايند. عوامل خطرزا براى آندکارديت نيز بايد مشخص گردند. علائم آندوکارديت عفونى متغير و شامل تب و لرز، خستگى، تعريق و احساس کسالت است، تعريق شبانه در اين بيمارى ممکن است به دليل تب شبانهاى باشد که به دليل باکتريمى گذرا ايجاد مىگردد.
تب خفيف که ممکن است با تعريق شبانه همراه باشد، شايعترين شکايت سيستميک بيماى هوچکين است، در بيمارى هوچکين، تب نوسانى شديد به همراه تعريق شبانهاى که منجر به خيس شدن لباس بيمار مىگردد (تبهاى پل-ابشتاين Pel-Ebstein)، ممکن است تا چندين هفته ادامه يابد. در برخى از بيماران تعريق شبانه ممکن است تنها شکايت موجود باشد. در مطالعهاى بر روى بيماران مبتلا به بيمارى هوچکين که تنها علامت آن تعريق بود، بروز تعريق با وقوع افزايشهاى خفيف و شديدى در درجه حرارت بدن که توسط بيمار غير قابل درك بود، مطابقت داشت. گاهى بيماران مبتلا به لنفوم غير هوچکين نيز تعريق شبانه را تجربه مىکنند.
وجود تاريخچهاى از ابتلاى اخير به عفونت دستگاه تنفس فوقانى مىتواند اهميت داشته باشد زيرا مونونوکلئوز عفونى (که معمولاً توسط ويروس ابشتاين بار ايجاد مىشود) به ويژه در طى مرحله حاد خود، مىتواند سبب تعريق شبانه گردد. در مطالعهاى که در آن علائم مونونوکلئوز عفونى با ساير عفونتهاى تنفس فوقانى مقايسه شده بود، تعريق شبانه در بيماران مبتلا به مونونوکلئوز عفونى به طور قابل توجهى شايعتر بود. تا هفته سوم بيمارى، آنتىبادىهاى هتروفيل در 90% از بيمارن مثبت بود. اگر آنتىبادىهاى هتروفيل بالا نرفته باشند اما شک تشخيصى نسبت به اين بيمارى زياد باشد، مىتوان از آنتىبادىهاى IgM برضد آنتىژن کپسيد ويروسى (anti-VCA) ويروسى ابشتاين بار را اندازهگيرى نمود، زيرا اين آنتىبادىها مىتوانند هفتهها تا ماهها پس از عفونت بالا باقى بمانند.
از زنانى که در محدوده سنى يائسگى بسر مىبرند، بايد در مورد وجود علائم يائسگى سؤال نمود زيرا بيمارانى که دچار نارسائى تخمدان مىگردند ممکن است حملات گرگرفتگى را تجربه نمايند. برخى زنان ممکن است بيشتر در ساعات شب، اين حالت را تجربه نمايند. هنگامى که تاريخچه واضع نباشد افزايش ميزان هورمون محرک فوليکولى (FSH) در آزمون، مىتواند در تشخيص يائسگى مفيد واقع گردد.
آندسته از بيماران مبتلا به ديابت که هيپوگليسمى شبانه را تجربه مىکنند، ممکن است بدون داشتن ساير علائم هيپوگليسمى، تعريق شبانه داشته باشند. هيپوگليسمى ممکن است به دليل نخوردن يک وعده يا انجام فعاليت بيش از حد معمول عارض گردد. بيمارانى که عصرها دوزهاى بالايى از انسولين را دريافت مىکنند. به ويژه مستعد ابتلا به هيپوگليسمى شبانه هستند. عوامل خطرزاى ايجاد هيپوگليسمى مىتواند شامل کنترل شديد ديابت، نارسائى کليه، استفاده همزمان از چند دارو (Polypharmacy)، دوزهاى بالاتر سولفونيل اوره يا انسولين و سن بالا باشد.
گفته مىشود ارتباطى بين بيمارى پس زنش معده به مرى و تعريق شبانه وجود دارد، مشاهدات غير رسمى حاکى از آنند که بيمارانى که تحت درمان پس زنش قرار مىگيرند، اغلب رهايى قابل توجهى از تعريق شبانه مىيابند. در بيمارانى که نتيجه ارزيابى تشخيصى در آنها طبيعى است، انجام يک کارآزمايى درمانى، به صورت درمان پس زنش معده به مرى ممکن است تعريق شبانه آنها را برطرف سازد.
پزشکان بايد در مورد وجود علائم هيپرتيروئيدى مانند عصبى بودن، تپش قلب، کاهش وزن و بىنظمىهاى قاعدگى، از بيماران پرسش به عمل آورند. عدم تحمل نسبت به گرما در هيپرتيروئيدى ممکن است منجر به تعريق شبانه گردد. به ويژه هنگامى که با داشتن پوشش بيش از حد يا حضور در يک اتاق بيش از حد گرم توأم شود.
از اطرافيان بايد در مورد عادات خواب بيمار (خرخر، دورههاى آپنه و خوابآلودگى در طول روز) پرسش نمود. آپنه انسدادى هنگام خواب، اختلال نسبتاً شايعى است که تا 4% از مردان ميانسال را گرفتار مىسازد. اين اختلال ممکن است علت شايعى براى تعريق شبانه باشد.
داروهاى بسيارى مىتوانند سبب تعريق شبانه گردند اما تب برها شايعترين آنها هستند. استامينوفن و آسپرين به عنوان علل تعريق شبانه، شناخته شدهاند.
به احتمال زياد اين حالت ناشى از يک اثر برگشتى است که به دنبال محو اثرات ضد تب اين داروها، ايجاد مىگردد. از ديگر علل سببساز احتمالى، مىتوان به داروهاى پايينآورنده فشار خون، داروهاى ضد افسردگى، تاموکسيفن (Novadex)، لوپرولايد (Lupron) و نياسين را نام برد. مصرف الکل، به ويژه وابستگى به الکل، نيز مىتواند سبب تعريق شبانه گردد. جستجو در مرجع روميزى پزشکان 11 عامل دارويى را مشخص نمود که تعريق شبانه به عنوان عارضه جانبى آنها ذکر شده است. (جدول 4)
پرسش هدفمند از وجود علائمى که مطرح کننده ايسکمى ميوکارد، اضطراب، افسردگى و بيمارىهاى روماتولوژيک هستند، مىتواند مفيد واقع شود. با وجودى که در تحقيقات به طور اختصاصى مشخص نشده، احتمالاً هر بيمارى که منجر به فعاليت بيش از حد دستگاه عصبى خودکار گردد، (براى مثال نارسائى احتقانى قلب از طريق فعاليت نوروهومورال) مىتواند باعث تعريق شبانه شود. در بيمارى (معمولاً در دهه 80-60 زندگى) که تاريخچهاى از «حملات گرگرفتگى» توأم با سيانوز شديد در پوست، که از چند دقيقه تا روزها به طول مىانجامد و با علائم ديگرى چون اسهال آبکى، ويز، فشار خون کاهش يافته يا ادم همراه است» را ذکر مىنمايد، تشخيص نشانگان کارسينوئيد بايد مورد توجه قرار گيرد.
تشخيص فئوکروموسيتوم بايد در بيمارانى که دچار حملات سردرد، تپش قلب و تعريق (به ويژه همراه با پرفشارى خون) مىگردند، مد نظر قرار گيرد. حملات به طور تيپيک از چند دقيقه تا چند ساعت طول کشيده و تواتر آنها از يک بار در ماه تا چندين حمله طى هر دوره 24 ساعته متفاوت است.
داروهايى که تعريق شبانه، عارضه جانبى شناخته شده آنهاست:
· دونپزيل Donepezil )Aricept) - ناشايع
· اينديناوير (Crixivan( Indinavir - ناشايع
· ساکيناوير (Fortovase, Invirase( Saquinavir - کمتر از 2%
· زالسيتابين (Hivid( Zalcitabine - کمتر از 1%
· سيکلوسپورين (Neoral, Sandimmune) - نادر
· پگاسپارگاز (Oncaspar( Pegaspargase - 5-1%
· ريتوکسيمب (Rituxan( Rituximab - در ميان شايعترينها
· اينترفرون آلفا - 2a (Roferon( - 8%
· داکليزومب (Zenapax( Daclizumab - 5-2%
· آسپرين و استامينوفن هم هستند.
معاينه فيزيکى:
در معاينه فيزيکى، علائم حياتى بيمار (به ويژه درجه حرارت و فشار خون) و عادات بدن بايد مورد توجه قرار گيرد. وجود لنفادنوپاتى يا اسپلنومگالى مىتواند ما را به انجام يک ارزيابى براى يافتن لنفوم يا لوسمى احتمالى وادار نمايد. غدد لنفاوى در هر يک از انواع لنفوم، معمولاً غير حساس و سفت )Firm) هستند. اغلب بيماران مبتلا به لنفوم هوچکين با لنفادنوپاتى گردنى تظاهر مىکنند، در صورتى که بيماران مبتلا به لنفوم غير هوچکين با لنفادنوپاتى محيطى تظاهر مىنمايند. براى رسيدن به تشخيص، انجام نمونهبردارى ضرورى است.
علائم سرکوب دستگاه ايمنى مىتواند شامل کاشکسى (لاغرى مفرط) يا کانديدياز دهانى باشد. اوروفارنکس بايد براى يافتن بافت اضافى، مطابق با آنچه در آپنه انسدادى خواب يافت مىشود معاينه گردد. ترمور (لرزش) ظريف در دست، اگزوفتالمى، عقب ماندن پلک در هنگام نگاه کردن به پايين (Eyelid lag) يا تشديد رفلکسها، وجود هيپرتيروئيدى را مطرح مىنمايد. وجود پرفشارى خون به همراه تعريق شبانه مىتواند ما را به انجام ارزيابى جهت کشف فئوکروموسيتوم برانگيزد. در علائم آندوکارديت مانند خونريزىهاى خطى زير ناخن Hemorrages))Splinter )رگههاى خطى با رنگ قرمز تيره در زير ناخن)، ضايعات جينوى (Janeway)(خونريزيىهاى ندولى کوچک در کف دستها يا پاها)، گرههاى اسلر )Osler)(ندولهاى حساس کوچک در نرمه انگشت دست يا پاها) و سوفلهاى قلبى نيز بايد جستجو گردند.
ارزيابى بيمار هنگامى که شرح حال و معاينه، علت را آشکار نمىسازند:
اگر شرح حال و معاينه فيزيکى نتوانند علت احتمالى شکايات بيمار را مشخص سازند، انجام شمارش کامل سلولهاى خونى، PPD، راديوگرافى قفسه سينه و آزمون هورمون محرک تيروئيد را بايد مدنظر قرار دارد. اين آزمونها به طور وسيعى در دسترساند، خيلى گران نيستند و به ما در رد کردن بسيارى از تشخيصهاى احتمالى کمک مىنمايند. در صورت لزوم، آزمون HIV و ارزيابى ESR نيز به آزمايشهاى قبلى اضافه مىگردد (شکل 1). ارزيابى ESR به رد اختلالاتى که مىتوانند تعريق شبانه ايجاد نموده اما در اوايل سير خود نسبتاً خاموش هستند، مانند آندوکارديت و آرتريت تاکاياسو کمک مىنمايد.
در بيش از 90% از موارد آندکارديت، افزايش ESR و کشت خون مثبت وجود دارد. اکوکارديوگرافى نيز ممکن است ما در ارزيابى بيمار مشکوک به آندوکارديت يارى نمايد.
آرتريت تاکاياسو يک بيمارى التهابى مزمن است که آئورت و شاخههاى آن را درگير مىنمايد، دليل آن ناشناخته است. اين بيمارى همچنين به دليل وجود نبض کاهش يافته در اندامهاى فوقانى، بيمارى بى نبض (Pulseless Disease) ناميده مىشود. بيمار مبتلا به آرتريت تاکاياسو با احساس کسالت، تب، تعريق شبانه، درد مفصلى (آرترالژى) و کاهش وزن مراجعه نمايد. افزايش ESR يافته مشخصه اما غير اختصاصى آزمايشگاهى اين بيمارى است. تشخيص بيمارى بايد توسط آئورتوگرافى تأييد گردد.
اگر آزمونهاى غربالگرى طبيعى بوده و شک به پس زنش معده به مرى وجود داشته باشد، آزمودن درمانهاى ضد پس زنش را مىتوان مد نظر قرار داد. اگر شکايت بيمار از تعريق شبانه ادامه يابد، تقويم تغييرات درجه حرارت بيمار در طول شب، ممکن است در آشکار نمودن وجود يا فقدان موجهاى کوچکى از تب Micropulses))Febrile مفيد واقع شود. وجود موجهايى از تب، مجدداً جستجو براى يافتن لنفوم يا آندوکارديت را ايجاب مىنمايد. بايد از بيمار کشتهاى خون به عمل آيد. اين کشتها بايد شامل کشتهايى نيز باشند که براى رشد ارگانيسمهاى مشکل پسند گرم منفى (HACEK) (گونههاى هموفيلوس، اکتينوباسيلوس، کارديوباکتريوم، آيکنلا و کينگلا( Cardiobacterium, Eikenella, Kingella((Haemophilus Species, Actinobacillus, که با روشهاى کشت معمول قابل کشف نيستند، طراحى شدهاند. انجام سىتىاسکن قفسه سينه و شکم و يک بيوپسى از مغز استخوان جهت ارزيابى بيمارىهاى نئوپلاستيک و گرانولوماتوز، بررسىها را کامل خواهد نمود.
اگر نتيجه تمامى مطالعات منفى باشد، بايد به بيمار اين اطمينان داده شود که به احتمال زياد، تعريق شبانهاش خوشخيم است (شايد در نتيجه داشتن پوشش بيش از حد). بايد به بيمار آموزش داده شود تا غدد لنفاوى خود را معاينه نموده و هر گونه تغيير را، در صورت عدم وجود عفونت فعال، گزارش نمايد. بيمار بايد پيدايش هر علامت جديد را گزارش نموده و به انجام معاينات سالانه بهداشتى ادامه دهد.
(شکل 1) ارزيابى تعريق شبانه:
CBC, PPD, CXR, TSH >-- منفى >-- HIV, ESR >-- منفى >-- آزمودن درمان دارويى ضد پس زنش >-- عدم بهبود >-- تقويم درجه حرارت شبانه وجود موجهايى از تب را آشکار مىسازد >--
1- بلى >-- انجام کشتهاى خون که ارگانيسمهاى HACEK را نيز شامل گرند >-- منفى >-- انجام سىتىاسکن قفسه سينه و شکم و بيوپسى از مغز استخوان را در نظر بگيريد
2- خير >-- انجام سىتىاسکن قفسه سينه و شکم و بيوپسى از مغز استخوان را در نظر بگيريد
ارزيابى تعريق شبانه بر اساس شکايات يا علائم همراه:
تب، مواجهه با سل، وضعيت HIV يا عوامل خطرزاى آن، سرفه، کاهش وزن >-- PPD، پرتونگاشت قفسه سينه، CBC، آزمون HIV (اگر بيمار HIV مثبت شناخته شده است، CD4+( احتمالاً کشتهاى خون
يائسگى >-- HRT، (اگر با استفاده از تاريخچه، در مورد تشخيص مطمئن نيستيد، افزايش FSH به تأييد تشخيص کمک مىکند)
لنفادنوپاتى سفت در غياب عفونت موجود يا اخير >-- نمونهبردارى از غده لنفاوى
عفونت اخير دستگاه تنفس فوقانى >-- CBC، ارزيابى آنتىبادىهاى هتروفيل يا Anti-VCA
ديابت شيرين >-- هيپوگليسمى شبانه را رد کنيد
اضافه وزن، خوابآلودگى، بيش از حد حين روز، گزارش اطرافيان از وجود خرخر و نفس نفس زدن (Gasping) در طى خواب، اوروفارنکس کوچک >--بررسى خواب بيمار
سوزش سر دل، سوء هاضمه >-- درمان آزمايشى با مسدود کننده گيرنده H2هيستامين
عدم تحمل گرما، اگزوفتالمى، ترمور، ساير شکايات يا علائم هيپرتيروئيدى >--آزمون عملکرد تيروئيد
پرفشارى خون نوساندار، حملات سردرد يا تپش قلب >-- اندازهگيرى کاتهکولامينها يا متانفرينهاى ادرارى در نمونه 24 ساعته ادرار، اگر تشخيص داده شود، مکان تومور بايد با استفاده از تصويربردارى پرتونگارى معين گردد.
حملاتى از گرگرفتگى سيانوتيک، اسهال آبکى، ويز، کم فشارى خون (هيپوتانسيون) يا ادم >-- سطح افزايش يافته 5 - هيدروکسيى ايندول استيک اسيد (5-HIAA) تشخيص را تأييد مىنمايد. برخى غذاها يا داروهاى خاصى مىتوانند نتايج مثبت کاذب ايجاد نمايند. رسيدن به تشخيص، مکان تومور با استفاده از تصورير بردارى راديولوژيک بايد تعيين گردد.
خونريزىهاى خطى زير ناخن، ضايعات جينوى، گرههاى اسلر، سوفل جديد قلبى >-- کشتهاى خون که ارگانيسمهاى HACEK را نيز پوشش دهند. اکوکارديوگرام
شکايات يا علامت همراهى وجود ندارد >-- شکل 1 را ببينيد
برخى غذاها و داروهايى که مىتوانند در آزمون 5-HIAA تداخل ايجاد نمايند:
- گوجه فرنگى
- آلوى قرمز
- آناناس
- گردو
- آووکادو
- بادمجان
- موز
- استامينوفن
- کافئين
- متوکاربامول
- ديازپام
- گليسريل گواياکولات (بسيارى از داروهاى ضد سرفه)
- مفنازين کاربامات (برخى از شل کنندههاى عضلانى)
- فناستين
- آسپرين (ممکن است سبب نتيجه منفى کاذب گردد)
- لوودوپا (Sinemet)
- فنوتيازين
******** دکتر محسن امیرآبادی *******