اختلال وسواسي - اجباري: (1) Obsessive-Compulsive Disorder  - ocd

وسواس عبارت است از فكر، احساس، انديشه يا تصوير ذهني عود كننده و مزاحم. اجبار نيز فكر يا رفتاري آگاهانه، معيارمند و عود كننده است. وسواس باعث افزايش اضطراب در فرد مي‏شود، حال آنكه با انجام اجبار، اضطراب فرد تخفيف و تقليل مي‏يابد، والبته اگر فرد در برابر انجام اجبار مقاومت كند، اضطرابش افزايش مي‏يابد.

ميزان شيوع مادام العمر اختلال وسواسي-اجباري در جمعيت عمومي حدود 2 تا 3 درصد است. در ميان بزرگسالان احتمال ابتلاي مرد و زن به اين اختلال يكسان است، ولي در ميان نوجوانان، پسرها بيش از دختران دچار مي‏شوند. ميانگين سن شروع اين اختلال 20 سالگي است. البته در مردها كمي زودتر (حدود 19 سالگي) و در زنها كمي ديرتر (22 سالگي) ظاهر مي‏شود. اختلال وسواسي - اجباري مي‏تواند در نوجوانان، كودكي و حتي در برخي موارد در دو سالگي هم شروع شود. افراد مجرد بيش از متأهلها گرفتار مي‏شوند. در بيش از 2/1 بيماران علايم بطور ناگهاني شروع ميشود. در تقريباً 70-50 درصد آنها علايم پس از يك واقعه استرس زا مثل حاملگي، مشكل جنسي و يا مرگ بستگان شروع مي‏شود.

 ميزان شيوع مادام‏العمر دو اختلال افسردگي ماژور و ترس از اجتماعات در اين بيماران به ترتيب 67 و 25 درصد است. احتمالاً نوعي كژتنظيمي (Dysregulation) سروتونين در ايجاد علائم وسواس و اجبار در اتيولوژي بيماري دخيل است. بررسي‏هاي انجام شده در دو قلوها نشان داد كه ميزان همگامي دو قلوهاي تك تخمكي از نظر ابتلا بسيار بيشتر از همگامي دوقلوهاي دو تخمكي است.

 قابل ذكر است كه اختلال وسواسي - اجباري غير از اختلال شخصيت وسواس اجباري است. اكثر بيماران مبتلا به اين اختلال علايم شخصيت وسواسي اجباري را در دوره پيش مرضي نداشته‏اند.

 معيارهاي تشخيصي DSM-IV:

 الف - وسواس يا اجبار وجود داشته باشد

 ب - در زماني از سير اين اختلال فرد دانسته باشد كه وسواسها يا اجبارها افراطي يا نامعقول هستند

 نكته: اين معيارها براي اطفال لازم نيست‏

 ج - وسواسها يا اجبارهاي مزبور رنج و عذاب زيادي ايجاد كنند، وقتگير باشند (حداقل روزي يك ساعت وقت ببرند)، يا به نحو قابل ملاحظه‏اي مخل روال عادي زندگي فرد، كاركردهاي شغلي او، فعاليتهاي معمول اجتماعي، يا روابطش با ديگران باشند.

 د - در صورت وجود اختلال ديگري، محتواي وسواس‏ها يا اجبارهاي مذكور محدود به آن نباشد (مانند اشتغال ذهني به غذا يا اختلال غذا خوردن، اشتغال خاطر به ماده‏اي خاص در اختلالات مصرف مواد، اشتغال ذهني به يك بيماري وخيم در خودبيمارانگاري).

 ه - علايم مذكور، ناشي از اثراي جسمي مستقيم يك ماده (در سوء مصرف مواد يا داروها) يا يك بيماري طب عمومي نباشد.

علايم اختلال وسواسي اجباري چهار الگوي عمده دارد:

1- آلودگي: شايع‏ترين الگو است. وسواس آلودگي و به دنبالش شست و شو يا اجتناب اجبار گونه از شيئي كه فرد گمان مي‏كند آلوده است وجود دارد.

2- ترديد مرضي: دومين الگوي شايع، وسواس ترديد است كه به دنبالش اجبار به صورت وارسي روي مي‏دهد مثلاً فرد مي‏ترسد كه مبادا اجاق را خاموش يا در را قفل نكرده باشد.

3- افكار مزاحم: سومين الگوي شايع وسواس است كه فرد صرفاً افكار وسواسي و مزاحمي بدون هيچ گونه عمل اجبار گونه داشته باشد. اين گونه وسواسها معمولاً افكاري تكراري درباره نوعي عمل جنسي يا پرخاشگرانه است كه به نظر خود فرد، شنيع و شرم‏آور است.

4- تقارن: لزوم رعايت تقارن يا دقت ممكن است موجود شود فرد دچار كندي اجبار گونه گردد. مثلاً بيمار ساعتها وقت لازم دارد تا صورتش را اصلاح كند.

از نظر پيش آگهي حدود 30-20 درصد بيماران مبتلا به بهبود چشمگير و 50-40 درصد بهبود متوسط در علايم خود پيدا مي‏كنند. 40-20 درصد نيز يا به همان صورت بدحال مي‏مانند، يا علايمشان بدتر مي‏شود.

درمان:

 دارو درماني:

  شروع درمان با يكي از داروهاي مهار كننده بازجذب سروتونين است:

-  كلومي پرامين با دوز ابتدايي 25 ميلي گرم در روز به شكل SD خوراكي، كه مي تواند تا ماگزيمم 250 ميلي گرم يك تا 3 بار در روز افزايش يابد.

 * يك روز درميان 25 ميلي‏گرم اضافه مي‏شود تا به حداكثر دوز رسانده شود.

 * در صورت تجويز دارو بصورت SD بهتر است شبها خورده شود.

 

 يا

-  فلوكستين با دوز اوليه 20 ميلي گرم در روز،‌خوراكي به شكل SD يا bd. حداكثر دوز روزانه، 80 ميلي گرم خوراكي

* در صورت تجويز دارو بصورت SD بهتر است صبحها خورده شود.

 

 يا

 

 *Paroxetine Primary dose 02 mg/d SD, Po

 Max dose 06 mg/d SD or bd,PO

 *در صورت تجويز دارو بصورت SD بهتر است صبحها خورده شود.

 

 يا

 

 *Fluvoxamine Primary dose 05 mg/d SD, Po

 Max dose 003 mg/d SD or bd, Po

 * در صورت تجويز دارو بصورت SD بهتر است صبحها خورده شود.

 

 يا

 

 *Serteraline Primary dose 05 mg/d SD,Po

 Max dode 003 mg/d SD or bd, Po

 * در صورت تجويز دارو بصورت SD بهتر است صبحها خورده شود.

 

 * حداكثر اثر داروهاي فوق در عرض 12-10 هفته ظاهر مي‏شود. اگر پس از اين مدت بيمار به يكي از اين داروها پاسخ نداد، داروي ديگري از همين گروه انتخاب مي‏شود.

 

  در صورتي كه بيمار به سه دارو از گروه فوق (يكي از آنها حتماً بايد كلومي‏پرامين باشد) كه بطور مجزا تجويز شده‏اند پاسخ نداد، از داروهاي ذيل استفاده مي‏كنيم.

 در صورت وجود اضطراب:

 *Buspirone Primary dose 51 mg/d tid, po

 Max dose 06 mg/d, tid, po

 * مدت درمان حداقل 8 هفته است‏

 در صورت وجود اضطراب و بي‏خوابي:

 Clonazepam Primary dose 0.5 mg/d tid, Po

 Max dose 6 mg/d bd, Po

 * مدت درمان حداقل 4 هفته است.

 در صورت وجود حملات پانيك و فوبي:

 * Phenelzine Primary dose 51-03 mg/d tid,po

 max dose 09 mg/d tid,po

 

 or

 

 Tranylcypromine Primary dose 01-02 mg/d bd or tid,po

 max dose 06 mg/d bd or tid,po

 * مدت درمان با دو داروي اخير حداقل 10 هفته است.

 

  در صورتي كه بيمار به داروهاي گروه 2 نيز پاسخ نداد، يكي از داروهاي گروه 1 با داروهاي ذيل تركيب شود.

 در صورت وجود اضطراب بارز و بي‏خوابي:

 Clonazepam Primary dose 0/5 mg/d SD,po

 max dose 6 mg/d bd,po

 * مدت درمان حداقل 4 هفته است‏

 در صورت اضطراب بارز:

 * Buspirone Primary dose 51 mg/d tid ,po

 max dose 06 mg/d tid ,po

 * مدت درمان حداقل 6 هفته است.

 در صورت وجود تيك، تريكوتيلوماني يا ويژگي‏هاي شخصيتي اسكيزوتايپال:

 Haloperidol Primary dose 1 mg/d bd or tid,po

 max dose 5 mg/d bd or tid,po

 

 or

 

 Pimozide primary dose 0.5 mg/d SD,po

 max dose 6 mg/d SD or bd, po

 

 or

 

 * Risperidone Primary dose 2 mg/d SD,po

 max dose 01 mg/d SD or bd, po

 در صورت وجود علايم افسردگي بارز:

 009 mg/d tid,po در شروع درمان Lithium carbonate

 * سطح خوني ليتيم بايد 8/0 تا 5/1 ميلي‏اكي‏والان در ليتر باشد، كه 5 روز پس از شروع درمان اندازه‏گيري مي‏شود.

 

 or

 

 Fenfluramine Primary dose 02 mg/d Divided dose,po

 max dose 06 mg/d Divided dose,po

 * مدت درمان 8 هفته است‏

  در صورت عدم پاسخ:

 ETC

 * در موارد توأم افسردگي يا افكار خودكشي بيشتر استفاده مي‏شود.

 Other drugs

 * از داروهايي كه اثرشان هنوز شناخته نشده است، استفاده مي‏گردد مانند ونلافاكسين، ترازودون، تريپتوفان، كلونيدين، آمفتامين، بروموكريپتين و سديم والپورات‏

  در صورت بروز علايم شديد و ناتوان كننده و موارد مقاوم به درمانهاي ديگر:

 جراحي رواني:

 Gamma Knife -

 Cingulotomy -

 Capsulotomy -

 درمانهاي غير دارويي:

 رفتار درماني به خصوص روش Eposure+Response Prevention:

 مواجهه بيمار با موردي كه نسبت به آن وسواس دارد (مثلاً آلودگي و ممانعت از عكس‏العمل بيمار مانند شست‏ و شو) را مي‏توان در هر مرحله از درمان بكار برد و كارآيي معادل دارو درماني دارد.

 [ انواع وسواس؟

 1)فكر وسواسي 2)عمل وسواسي.

  اثر هر يك بر اضطراب؟

 فكر وسواسي سبب اضطراب مي‏گردد. ولي عمل وسواسي مي‏تواند اضطراب را كاهش دهد.

  شيوع وسواس در طي عمر؟

 3-2%

  نسبت F/M؟

 برابر (1)

  وسواس فكري و عملي اگوديستونيك‏اند يا اگوسينتونيك؟

 اگوديستونيك يعني بر خلاف ميل فرد هستند.

  در نوجوانان در كدام جنس وسواس شايع‏تر است؟

 پسر بچه‏ها

  ميانگين سني ابتلاء به وسواس؟

 20 سالگي.

  در چه افرادي وسواس بيشتر است؟

 در سفيد پوستها و مجردها

  كدام NT در وسواس از بقيه بيشتر گرفتار است؟

 سروتونين.

  تغييرات مغزي در وسواس؟

 افزايش متابوليسم و جريان خون در لوبهاي فرونتال، هسته كوديت و سينگوليت.

  مكانيسم‏هاي دفاعي مهم در وسواس؟

 1)Isolation(جداسازي)

 2)Undoing(ابطال)

 3)Reaction formation(واكنش سازي)

 مثال:

 جداسازي: مثلاً فكر ناخوشايند را به ناخوداگاه خود مي‏فرستيم مثلاً اگر زياد دست خود را مي‏شوريم به اينكه دستمان تميز است فكر نمي‏كنيم و يا فكر مي‏كنيم دست ما كثيف است و بايد بشوريم.

 اگر موفق نشديم از ابطال استفاده مي‏كنيم. مثلاً از دوستي تعريف مي‏كنيم و بعد از تعريف به تخته مي‏زنيم. كه چشم زدن باطل گردد.

 مثال ديگر مثلاً از كسي خوشمان نمي‏آيد ولي مجبوريم با او گرم بگيريم علي‏رغم ميلمان.

 دو تاي اول براي بروز عمل وسواسي صورت مي‏گيرد و سومي توجيه كننده شخصيت وسواسي است.

  چند درصد افكار وسواسي با عمل وسواسي همراه مي‏گردند؟

 75%

  انواع الگوهاي وسواسي؟

 1)Contamination

 2)Checking

 3)فكر وسواسي به تنهايي

 4)وسواس دقت يا Symetry(؟)

  مثال براي وسواس دقت؟

 مثلاً هر چه جلو چشم است مي‏شمرد يا با موسيقي ريتم آن را با دست روي چيزي بصورت ضرب مي‏زند

  در بيماريهاي وسواسي كدام اختلالات شايع است؟

 اختلالات خلقي‏

  به چه صورت؟

 به صورت افسردگي‏

  چقدر؟

 3/1 مبتلايان به وسواس مبتلا به Maj.D. مي‏گردند.

  اثر محتواي فكر وسواسي در پيش‏آگهي وسواس؟

 محتواي فكر وسواسي به پيش‏آگهي ربطي ندارد.

  درمان كلاسيك وسواس؟

 كلومي‏پرامين (داروئي مي‏دهيم كه در سيستم سروتونرژيك مؤثر باشد)

  دوزاژ دارو؟

 شروع درمان با 50-25 ميلي‏گرم و سپس روز 25 ميلي‏گرم اضافه مي‏كنيم تا به حد 250 ميلي‏گرم در روز برسد (اما معمولاً بصورت تجربي بيمار به 150 ميلي‏گرم جواب مي‏دهد)

  ساير داروهاي مؤثر بر وسواس علاوه بر كلومي‏پرامين؟

 داروهاي SSRI (پروزاك و پاروكسي‏تين مؤثر است)

  مدت درمان؟

 از زماني كه علائم بهبود مشاهده مي‏گردد تا 6 ماه بعد بايد درمان ادامه يابد.

  دوزاژ پروزاك در درمان وسواس؟

 80-60 ميلي‏گرم پروزاك (4-3 كپسول) و با همين دوزاژ ادامه يابد.

  درمانهاي غير داروئي در وسواس؟

 1)رفتار درماني

 2)روان درماني بينش گرا. (اولي مهمتر).

  ميزان اثر رفتار درماني در وسواس؟

 رفتار درماني به اندازه دارو درماني در وسواس مؤثر است.

  روش رفتار درماني در وسواس؟

 Impulsion Therapy يا غرقه سازي. كه بايد حتماً همراه با  PreventionResponse باشد

  مثال براي غرقه‏سازي در وسواس؟

 مثلاً روزي 3 بار دستهايش را با ادرار خودش بشويد و نمي‏گذاريم تا موقع غذا خوردن آنها را بشويد )Responce Prevention(.

  اگر از روشهاي فوق در درمان وسواس جواب نگرفتيم چه مي‏كنيم؟

 اگر بيمار BMD است ليتيم اضافه مي‏كنيم. اگر دچار اضطراب باشد باسپيرون اضافه مي‏كنيم و اگر افسرده باشد MAOI اضافه مي‏كنيم.

 اندروژنها نيز مؤثر هستند و مي‏توانيم به درمان آنها را اضافه كنيم.

  اگر باز هم جواب نگرفتيم چه بايد كرد؟

 سايكوسورجري‏

  عمل صورت گرفته در جراحي جهت درمان وسواس؟

 برداشت هسته سينگوليت‏

  ميزان اثر بخشي جراحي در درمان وسواس؟

 70% موارد مقاوم به ساير روشها به جراحي پاسخ مي‏گويند.]

 رفرنس:

1- از كتاب درمان قدم به قدم اختلالات روانپزشكي تأليف دكتر مجيد صادقي - تابستان 78 - صفحه 59

2-  زر سايكولوژي