داروهای شل کننده عضلات اسکلتی

جلسه 32 – تاریخ 25/8/71 0 دکتر پوستی – گروه به 68

اعصاب محرکه از شاخ قدام نخاع به رشته­های عضلانی رسیده و آزاد شدن AC ) ) استیل کولین طی فرایند هایی باعث انقباض عضلات می-گردد AC پس از آزاد شدن روی کانالهای سدیم و پتاسیم اثر کرده که خود باعث افزایش نفوذ پذیری غشاء نسبت به این مواد می­گردد و باعث دپولاریزاسیون و در نهایت ایجاد پتانسیل عمل Action Potential در غشاء می­گردندß  رلیز Ca 2+ به داخل سیتوپلاسم ß اثر روی اکتین و میوزین ß ..... ß انقباض عضله {با اثر متقابل AC  و رسپتور نفوذ پذیری ممبرانر در منطقه صفحه محرکه انتهایی هماننند گانگلیونها گیرنده­های کولینرژیکی از نوع نیکوتینی بوده و AC با اثر بر روی این گیرنده­ها باعث Contraction  عضله می­گردد گرچه گیرنده­های نیکوتینین در End Platte , و گانگلیونهای عصلی هر د وجود دارند اما از ایک نوع نمیی­باشند این گیرنده­ها به دو نوع 1 و 2 تقسیم شده­اند همچنین داروهای بلوک کننده اینها نیز زبا یکدیگر متفاوتند بعنوان مثال توبوکورارینکه اثر مسدد عصبی عضلانی دارد روی گانگلیونهای عصصبی بی تاثیر است.

AC (بدنبال تحریک عصبی) از وزیکولهای انتهای اکسون (ترمینال عصبی حرکتی) به فضال سینا

تیک ریخته و بدنبال آن با اثیر بر روی غشاء Post Junctional Membran (Postsynaptic) ایجاد دپولاریزاسیون می­نماید.

در بیماران مبتلابه میاستینیی گراو اشکالاتی در اتعداد گیرنده­های نیکوتینی در محلصفح محرکه انتهائی بوجود می­آید این بیماری جزء بیماریهای اتوایمون بوده و علائم آن شبیهعلائم مسمومیت با داروهای کوراری است } Curare: نام گیاهی است که ماده موثر آ« یعنی D-Tubocurarine  و مشتقات صناعی آن در بیهوشی و همچنین در معینکردن فیزیولوژی عصب و عضله کاربرد فراوان دارد} در میاستینی گراو در 90% موارد آ«تی­بادیهائی علیه گیرنده­های AC مشاهده می­گرددووقتی در مورد حیوانات و یا اسناناز اینداروهااستفاده می­شود علائمی کاماً مشابه با علائمی بیماری MS بروز می­کند در مان ای بیماری نیز شبیه درمان مسمومیت بااینداروهاست (داروهایانتی کویناستراز).

تقسیم بندی داروهای کوراری:

داروهای کوراری (Muscle Relaxants) را به 2 دسته تقسیم می­کنند:

داروهای دسته اول: دارویها غیر دپلاریزان (Nondepolarizing Agents)

-                                                D-tubocurarine

-                                                Pancuronium

-                                                Galllsmine

-                                                Vencuronium

-                                                Atracurium

-                                                داروهای دیگر

این داروهای همانطور که از آنم آنها

یداست با عمل رقابتی خود با AV در روی گرینده­هیا نیکتینی نشسته ومانع عمل AC بر روی غشاء می­گردند. ç  توقف تمام مراحل بعدی انقباض عضلانی

این عملل خیلی سریع اعمال می-شود زیرا AC پش از ایفای نش خود بر روی کانالها و گیرنده­های در عرض صدم ثانیه توسط آنزیم کولین استراز موجود در End-Platte هیدرولیز گردیده و از بین می­رود ç رپولاریزاسییون غشاء ç آمادگی برای انقباض بعدی

یکی از موارد مهم استعمل این داروها در جراحی عمومی است در گذشته جراحان هنگام عمل جراحی مجبور بودن جهت رمتفع ساختن عامل مزاحم، یعنی انقباض مرتب عضلات در محل عمل جراحی (که به عنوان یک عامل دفاعی به نبال تحریکی از طرف عضلاه اعمال می گردد) مقدار زیادی داروی بیهوش کننده استعمال نموده و ایجاد بی هوشی عمیق نمایند اما امروزه یان اشکال با استفاده از داروهای شکل ننده عضلات اسکلتی برطرف گریده است لذا جهت انجام بی هوشی به مقدار کمتری داروی بیهوش کننده نیاز بوده و جراح می­تواند با تجویزهای مکرر داروهای شل کننده عضلانی عمل جراحی را مدتها ادامه دهد البته این داروها با موارد استعمال دیگری نیز دارند اما این داروها بیشتر در اعمال جراحی، انتوباسیون (لوله گذاری) و عبور لوله از داخل نای و مواردی از این قبیل بکار برده می شود لذا از همین جا می توان به اهمیت کلینیکی این داروها پی برد

 

داروهای دسته دوم:

Deporarizing Agent داروهای دپولاریزان:

مانند سوکسینیل کولین

مککانیسم علم این داروها کاملاً با مکانیسم عمل داروهای غیر دپلاریزان متفاوت است بدین معنی که در اتصال به گیرنده­های نیکوتین موجود در غشاء باAC رقابت نمی­کنند بلکه حتی اثرات مشابه اثرات AC را اعمال می­نمایند با این تفاوت که در اینجا این اثرات بصورت ممتد بوده که ناشی از اتصال ممتد و طولانی مدت این داروها به گیرنده­هاست.

تاریخچه داروهای کوراری­:

عده­ای از دانشمنندان فرانسوی حین تحقیق در یکی از مناطق آفریقای جنوبی متوجه گردیدند که بومیان منطقه جهت فلج نمودن شکار (یا انسان طرف تهاجم) سر نیزه­های خود را با ترشحات گیاه خاصی آغشته می­نمایند که باعث می­گردد شکار یا انسان چند دقیقه پس از اصابت نیزه دچار فلج عضلات گردیده که البته موقتی بوده و مثلاً در صورت عدم دسترسیی شکارچیان به شکار بعد از حدود یکساعت اثر این ماده از بین رفته و حیوان یا انسان قادر به ادامه حرکت می­باشد این گروه از دانشمندان با مطالعه بر روی این گیاه توانستند توبوکورارین را از آن استخراج نمایند.

محل اثر این داروها: این داروها صرفاً روی صفحه محرکه انتهایی End Platte موثر بوده و اثری روی گیرنده­های مرکزی و همچنین مکانیسم های بعد از End Platte ندارند.

داروهائی تحت عنوان عمومی اکسون رلاکسانها نیز موجودند که روی دیگر فسمتهای سیستم عصبی اثر نموده و باعث رلاکس عضلات می­گردند محل اثر این داروها صفحه محرکه انتهایئی نبوده و در جای دیگر اثر می­کنند همانند دیازپام که علاوه بر اثر ضد اضطرابی و ضد هیچانی که دارد همچنین باعث شل شدن عضلات می گردد که مکانیسم این نوع شل شدگی علانی مرکزی است و با مکانیسم اثر این داروها بر روی End Platte متفاوت است.

سوال: آیا پس از ازریق این داوها همه عضلات بدن در دیک زمان دچار فلج می-شوند یا اینکه فلج شدن علات بر طربق نظم و ترتیب خاصی صورت می-گیرد؟

ج: اثر این داروها ابتدا بر روی عضلاتی که انقباض و انبساط آنها سریع تر است اعمال می­گردد مثلاً در انسان عضله پلک چشم سریعترین عضله بدن است لذا پس از تزریق این دارو در ابتدا حالت Ptosis یا افتادگی پلک بروز می­نماید ç اثر بر روی عضلات صورت ç اثر روی عضلات گردن (پاافتادن سر پس از مصرف دارو به همین دلیل است لذا تست سقوط سر یا Head Droped Test یکی از تستهای مهم برای بررسی و تشخیص داروهای کوراری محسوب می-گردد و هر داروئی که نتواند باعث سقوط سر مثلاٌ سر خرگوش گردد اثر کوراری ندارد.  ç عضلات دست و پا ç ..... ç  عضله دیافراگم

دیافراگم ا[رین عضله-ای است که دچار فلج می­گردد، این عضله جزوء عضلات حیاتی بدن بوده و فلج آن می­تواند منجر به مرگ گردد خوشبختانه مقاومت دیافراگم نسبت به داروهای شل کننده عضلات چندین برامسمومتیت با بر عضلات دیگر است  لذا دوز چندین برابر نمال ایند اروها لازم است تا دیافراگم دچار فلج گردد.

ترتیب فلج عضلات در بیماری میاستینی گراو به همین ترتیب است یعنی ابتدا می-بینیم مریض خواب آلوده بنظر می­رسد (به علت پتوز ناشی از افتادگی پلک) و نمی­تواند پلکهای خود را بالا نگه دارد.  اگر بیشتر تحقیق شود فهمیده می­شود که بلع مریض نیز دچار اشکال است و در کل بسته به مرحله پیشرفت بیماری فلج عضلات بر طبق الگوی مذکور ادامه می-یابد.

سوال: جهت برگشت (Recover) فلج عضلانی ناشی از مسمومیت با دی توبوکورارین چه داروئی مناسب است؟ چرا؟

ج: نئوستیگمین، زیرا این دارو آنتی کولین استراز بوده و باعث کاهش اثرات کولین استراز در تخریب AC می­گردد. AC با عمل رقابتی با توبوکورارین باعث حذف اثرات آن می ­گردد و لذا باعث برقراری مجدد فونکسیون انقباض عضلات می­گردد.

آنتی دوت تمام داروهای غیر دپولاریزان داروهای آنتی کولین استراز هستند.

خصوصیات ساختمان شیمیایی داروهای غیر دپولاریزان:

1-  همه آنها حاوی آمونیمو چار تائی در ساختمان شیمیائی خود می­باشند که فاصله این آمونیومهای چهار تایی باید حدود معینی باشد تا بتواند اثر کوراری داشته باشند.

2-    ملولکهای این داروها درشت بوده و وزن ملکولی آنها زیاد است

3-    پولاریته و قطبیت بالائی دارند.

4-    همگی آنها از راه تزریق وریدی مصرف  شده و جذب گوارشی ندارند.

5-    از سد خونی مغزی (BBB) عبور نمی­کنند لذا اثر مغزی ندارند