عفونت راههاى تناسلى:

 تعدادى از عفونتهاى اختصاصى نظير، گنوره، سيفيليس، و كلاميديا در هر دو جنس شايع است ليكن واژينيت و عفونت زهدان مختص خانم‏هاست

 تريكوموناس واژيناليس و كانديديا آلبيكانس در غالب اوقات موجب افزايش ترشحات زهدان مى‏شوند در واژينوز بى‏هوازى، اپى‏تليوم واژينال ملتهب شده و مهمترين شاخص آن توليد ترشحات با بوى نامطبوع ماهى و گنديدگى است. باكتريهاى بى‏هوازى گاردنلا واژيناليس، انواع باكتروئيد، كوكسى‏ها و ويبريو مى‏باشند. ارزش تشخيص آزمايشگاهى واژينوز بى‏هوازى پاسخ مطلوب به درمان با مترونيدازول است.

 واژينيت - سرويسيت

 بعداز اتمام خونريزى ماهانه و قبل از شروع خونرى بعدى، در واژن ترشحاتى وجوددارد كه منشأ آنها عمدتاً آندوسرويكس است. اين ترشحات، فيزيولوژيك و نرمال بوده تحت اثر استروژن و پروژسترون مى‏باشد. در فاز فوليكولر، ترشخات سفيد (شيرى) و كشدار است. بتدريج از رنگ سفيد ترشحات كاسته شده شفاف، زياد و كشدارمى‏شوند. پس از تخمك‏گذارى، ترشحات تحت تأثير پروژسترون كم شده ورنگ آنها سفيدمى‏شود. بنابراين ازنظر ترشحات، انتهاى فاز لوتئال مشابه ابتداى فاز فوليكولر است.

 استروژن مقدار كلريدسديم را در ترشحات افزايش ميدهد كه وقتى از حد1100 بگذرد دور هم كريستاليزه شده و الگويى شبيه برگ‏سرخس ايجادمى‏شود كه درجات آن از 1+ تا 4+ است  ferningيك مثبت وقتى است كه شاخه اصلى فقط يك شاخه فرعى داشته باشد و هرچه تعداد شاخه‏هاى فرعى بيشتر شود درجه آن نيز بيشتر مى‏شود تا به 4 مثبت برسد كه آن را   termfullنيز مى‏خوانند ودرحوالى زمان تخمك‏گذارى كه استروژن بسيار بالاست ديده ميشود. در فاز لوتئال كريستاليزه شدنن كلريدسديم بدون ساخت شكل مشخصى ديده مى‏شود و ترشحات سرويكس به حالت دانه تسبيح   appearance()beadedدرمى‏آيد. (اين تغييرات محدود به ترشحات سرويكس و واژن نيست و در همه ترشحات بدن وجوددارد.) اگر ترشحات واژينال با سمپتوم‏هايى مثل سوزش، خارش، ديزورى، ديس‏پارونى و... همراه شود يا زياد شود و يا سيكليك نباشد پاتولوژيك محسوب ميشود.  محيط واژن استريل نيست و بين 4 تا 7 نوع باكترى در آن وجوددارد. عده‏اى از اين باكتريها هوازى هستند: استافيلوكوك، استرپتوكوك و... عده‏اى هوازى روده‏اى هستند: E.Coli ، پروتئوس و... برخى نيز بى‏هوازى نرمال دارند مثل كانديداآلبيكنس.

 فلور غالب واژن: باسيل Doderlin يا لاكتوباسيل است. اين باسيل، بالانس بين باكتريهاى مختلف را تعيين‏مى‏كند. به اين ترتيب كه ذخيره گليكوژن را به اسيدلاكتيك تجزيه مى‏كند تا مانع رشد بيش‏ازحد باكتريها شود. پس اين باسيل  PHواژن را اسيدى مى‏كند (بطور سيكليك) بطوريكه در اوايل فاز فوليكولى PH به خنثى نزديكتر است. در فاز لوتئال PH كم مى‏شود بطوريكه ذر آخر فاز لوتئال، واژن حداكثر اسيديته را دارد.

 واژينيت در سنين قبل از منارك :

 واژينيت 3 علت عمده دارد:

 1) شايع‏ترين علت آن اكسيور (كرمك) است كه از آنوس به وولومى‏رسد. خارش (خصوصاً در شب) و دندان قروچه و... از علايم آن هستند و با ديدن كرم در مدفوع، يا با اسكاچ تست مى‏توان آن را تشخيص داد. بعنوان درمان در بيماران كمتراز 2 سال از پيرانتل پاموات و بالاتر از 2 سال مبندازول استفاده‏مى‏كنيم.

 2) جسم خارجى: اگر دختربچه‏اى ترشح زياد چركى داشته باشد و به درمان‏هاى عادى پاسخ ندهد بايد حتماً به وجود جسم خارجى در واژن فكركنيم. درانيصورت يا  KUBمى‏كنيم يا با توشه ركتال، سرويكس را لمس مى‏كنيم. اگر جواب هردوروش منفى بود يك دوره درمان آنتى‏باكتريال مى‏دهيم. درصورتيكه مقاوم بود بايد آندوسكوپى واژن انجام گيرد.

 3) بيماريهاى بثورى و در رأس آنها آبله مرغان مى‏توانند راش واژينال بدهند كه با ترشح همراه است.

 گنوكوك بيشتر تمايل به درگيرى بافت غددى دارد. در سنين 45-15 سال  )reproductive(ابتلا به گنوكوك موجب واژينيت گنوكوكى نمى‏شود اما در سنين بالاتر بعلت افت استروژن، واژن نازك است (بجاى 20-18 لايه سلولى فقط 4-3 لايه دارد) پس استعداد به واژينيت گنوككى وجوددارد.

 گنوكك ديپلوكوك اينتراسلولر هوازى است. تمايل دارد بافت غددى را درگيركند. در وولو و واژن غدد اسكن و بارتولن را مى‏گيرد در بالا آندوسرويكس را درگيرمى‏كند. گرفتارى رحم شايع نيست. بعد لوله‏ها هستند (ساپنژيت گنوككى) و بعد مى‏تواند به پريتوئن برسد. 5 درصد از عفونتهاى گنوككى منتشرمى‏شود.

 درمان :

 در 90 درصد موارد، گنوكك نسبت به پنى‏سيلين حساس است. (پنى‏سيلين پروكائينه 000/800/4 واحد بعنوان درمان) اما در 10 درصد موارد داراى پنى‏سيليناز است كه دراين صورت بايداز اسپكتينومايسين به ميزان 2 گرم استفاده كرد. Ceftriaxone كه از خانواده سفالوسپورين‏هاست روى تمام انواع گنوكك مؤثراست. بايد دانست كه در درمان گنوكك علاوه‏بر آنتى‏بيوتيك، از پماد استروژن نيز استفاده مى‏كنيم تا مقاومت واژن را بالاببرد.

 واژينيت در سنين پُست منوپورال

 نوعى واژينيت بنام  Senile vaginitisديده‏مى‏شود كه علت آن آتروفى مخطط واژن است. ممكن‏است روى آن واژينيت باكتريال سوارشود. اين زنها با خونريزى  Postcoitalمراجعه‏مى‏كنند (كه بايد حتماً ازنظر وجود كانسر بررسى شوند). بعنوان درمان بايد از پماد استروژن (پره‏مارين) استفاده‏كرد. بايد توجه داشت كه وقتى فردى هورمون استروژن مصرف مى‏كند و درحين مصرف آن دچار خونريزى مى‏شود بايد حتماً هيپرپلازى يا كانسر آندومتر را ردكرد. همانطور كه قبلاً اشاره كرديم يكى‏ديگر از علل واژينيت در سنين پست‏منوپوزال، گنوكك‏است.

 واژينيت در سنين بارورى (45-15 سال)

 عوامل مختلفى مى‏توانند موجب واژينيت شوند كه ما به 3 مورد آنها اشاره مى‏كنيم: كانديدا، تريكوموناس و گاردنرلا.

 كانديدا آلبيكانس :

 فلور طبيعى واژن محسوب مى‏شود و درصورتيكه سمپتوم بوجودنياورد نياز به درمان ندارد. اين قارچ داراى دو شكل است: ميسيليوم و كُنيدى. كه كنيدى‏ها حاوى اسپور قارچ هستند. شرايطى وجود دارد كه كانديدا را پاتوژن مى‏كند: گرما، رطوبت (لباس زير ازنوع غيرنخى يا تنگ)، حامگلى، مصرف كنتراسپتيو )OCP(، ديابت، مصرف داروهاى مضعف سيستم ايمنى و مصرف آنتى‏بيوتيك وسيع‏الطيف بمدت طولانى. درباره پاتوژنز اين عوامل بايد گفت كه ديابت و حاملگى ذخيره گليكوژن واژن را افزايش مى‏دهند پس واژن اسيدى‏تر شده مستعد رشد قارچ مى‏شود. كنتراسپتيو روى قارچ رسپتور دارد كه باعث رشد قارچ مى‏شود (بطور كلى استروژن يك ماده ميتوتيك است و بسيارى از كانسرها داراى رسپتور براى استروژن هستند).

 علائم :

 شكايت اصلى بيمار مبتلا به واژينيت كانديديايى خارش است. ممكن‏است سوزش، ترشح سفيدرنگ پنيرى و... نيز وجود داشته باشد. زمانى كه واژن اسيدى‏تر است (فاز لوتئال) اين علايم بيشتر هستند. در معاينه ترشحات لزج پنيرى ديده مى‏شود و روى وولو علايم التهاب و ادم وجوددارد (معمولاً وولو واژينيت مى‏دهد) براى قطعيت بيشتر بايد KOH 10 درصد اضافه كنيم كه سلولهاى اپى‏تليال در ترشحات ازبين رفته و ميسليوم قارچ ديده شود. (30درصد  falsenegativeدارد). از محيط كشت نيكلسون-سابورا نيز مى‏توان استفاده‏كرد.

 درمان :

 براى درمان، بايد ابتدازمنيه بيمارى را ازبين‏برد (ديابت، رطوبت و...). داروى انتخابى نيستاتين است كه بصورت طبيعى تهيه مى‏شود و داراى شياف‏هاى 000/100 واحدى است كه بايد هرشب تا 2 هفته استفاده شود. كلوتريمازول از ايميدازول‏ها و همچنين مايكونازول و بوتوكونازول هم مى‏توان استفاده كرد كه مصنوعى بوده و موفقيت درمان با اينها 80 درصد است. اين بيمارى  STDنيست پس در مرحله اول  Partnerرا درمان نمى‏كنيم اما درصورت عود بايد پارتز را با كلوتريمازول درمان كرد (درمان بالانيست) علت ديگر عود، ممكن‏است كولونيزاسيون زياد قارچ در دستگاه گوارش باشد.

 اگر عودهاى مكرر وجودداشته باشد چند علت را درنظر مى‏گيريم:

 1) عده‏اى استرس روانى زيادى دارند. بايد دانست كه ايمنى سلولى  )CMI(مسؤول مبارزه با كانديدا است و استرس روانى موجب ترشح اپيوم‏هاى داخلى شده از اين طريق CMI را تضعيف مى‏كند. اين دسته نياز به روان درمانى دارند.

 2) عده‏اى نسبت به كانديدا داراى آلرژى هستند. اين افراد ترشحات زيادى ندارند و كانديدا در بدن آنها بيشتر از مقدار عادى نيست بلكه فقط حساسيت دارند. بنابراين بايد آنتى‏هيستامين تجويز شود.

 3) ممكن‏است تعادل پروستاگلندين‏ها كه در بدن نقش ايمونومُدولاتور (تنظيم‏كننده ايمنى) دارند بهم خورده باشد. پس از ايبوپروفن استفاده مى‏كنيم.

 نهايتاً اگر بازهم بهبود حاصل نشد بايد درمان maintenance با كتوكونارول داده‏شود. در صورت قطع دارو بيمارى عودمى‏كند پس بايد دائمى مصرف كند اما چون هپاتوتوكسيك است بايستى تست‏هاى كبدى  )LFT(بطور مرتب بررسى شوند.

 تريكوموناس واژيناليس

 يك پروتوزوئر تك‏سلولى است (باقطر 20-15 ميكرون) كه هسته‏اى بيضى شكل، يك زائده انتهايى و چهار فلاژل دارد. مامبران آن مواج مى‏باشد و كاملاً متحرك است. اندازه آن كوچكتراز سلول‏هاى اپى‏تليال و بزرگتراز گلبولهاى سفيدمى‏باشد.

 اين پروتوزوئر تغييرات شبه بدخيمى در سرويكس ايجادمى‏كند.

 علائم :

 سمپتومهاى واژينيت تريكومونايى بيشتر در اوايل فاز فوليكولر است (يعنى زمانى كه  PHواژن بيشتر به خنثى نزديك است). اين شكايات شامل ترشحات آبكى و زياد، سوزش، خارش و... ميباشند. ترشحات به رنگ سفيدمايل به زردهستند (يا زرد مايل به سبز) و داراى حباب گاز مى‏باشند (حالت كفى). در معاينه واژن اريتماتو است و خونريزى شبيه پتسى درسرويكس ايجادمى‏كند كه منظره توت‏فرنگى نام‏دارد.  اگر  Wetmountبگيريم (گرفتن لام همراه با نرمال سالين‏گرم) پروتوزوئر قابل رؤيت است. آنقدر متحرك است كه در تشخيص افتراقى با اسپرم قرارمى‏گيرد (از اسپرم بزرگتراست). البته روش 25 درصد موارد  falsenegativeدارد. در محيط كشت مخصوص نيز قابل كشت است.

 تريكوموناس جزو فلور نرمال واژن نيست بنابراين اگر بيمار سمپتوم هم نداشته‏باشد بايد درمان شود. ازطرفى واژينيت تريكومونايى جزو بيماريهاى مقاربتى  )STD(طبقه‏بندى مى‏شود پس هنگام درمان بيمار بايد partner نيز درمان شود.

 درمان :

 درمان واژينيت تريكومونايى شامل اسيدى كردن محيط واژن (شستشو با سركه) و استفاده از مترونيدازول است (2 گرم بصورت Single dose) اگر پارتز درمان نشود در 23% موارد بيمارى عود خواهدكرد. كنتراانديكاسيون استفاده از مترونيدازول عبارتست از: فاز حاد بيمارى نورولوژيك و بيماريهاى خونى (زيرا آگرانولوسيتوزمى‏دهد). در حاملگى مصرف آن كنتراانديكاسيون نسبى دارد (در سه ماهه اول باردارى اصلاً نبايد تجويز شود زيرا در حيوانات تراتوژن است) در شيردهى نيز كنتراانديكاسيون نسبى دارد.

 گاردنرلاواژيناليس (هموفيلوس واژيناليس) گرفتارى واژن بصورت غيرالتهابى ميدهد. يعنى درحقيقت نوعى واژينوز باكتريال ايجادميكند. اين ميكروب يك باسيل هوازى است. شايع‏ترين سمپتوم، ترشح متعفن است. سوزش، خارش و علايم التهابى ندارد. (واژن ملتهب نيست) ترشحات به رنگ سفيد كدر است. بوى آنها بعلت وجود خود هموفيلوس نيست بلكه باكتريهاى بى‏هوازى كه همراه آن رشد مى‏كنند عامل ايجاد بو هستند. شدت علايم (برخلاف كانديدا و تريكوموناس) درطول سيكل تقاوت نمى‏كند.

 :Whiff test يك قطره KOH به ترشحات اضافه مى‏شود كه بوى بد مشخصى از آن متصاعد مى‏گردد.  (بوى   ماهى گنديده).

 هموفيلوس واژيناليس فلور طبيعى واژن است كه بعداز ازدواج در واژن ديده‏مى‏شود. پس در صورت عدم ايجاد عود، درمان پاتز ضرورتى ندارد. اگر لام تهيه شود سلولهاى اپى‏تليال ديده‏مى‏شوند كه سطحشان پوشيده‏از كوكوباسيل است و  PMNوجودندارد. سلولهايى هم بنام  Clue cellsايجادمى‏كند.

 سرويسيت :

 سرويسيت  را مى‏توان به دونوع حاد و مزمن تقسيم كرد. گنوكك و هرپس مى‏توانند سرى سيت حاد ايجادكنند. دستكارى سرويكس (مثل بيوپسى) نيز مى‏تواند سرويسيت حاد بدهد كه انفيلتراسيون PMN درآن ديده مى‏شود.

 هرپس از ويروس‏هاى داراى DNA است. تيپ I آن در 15 درصد موارد ژنيتال است و تيپ II نيز منحصراً دستگاه ژنيتال را گرفتارمى‏كند. بعداز 15-10 روز كه دوره كمون است در 80 درصد موارد وزيكول در سرويكس پيدامى‏شود و بعداز يكى‏دوهفته فروكش مى‏كند ولى در گانگليون اسپانيال باقى‏مانده و بعد در 50 درصد موارد عودمى‏كند كه ديگر بدون علايم پرودرومال بوده و شيوع گرفتارى سرويكس نيز كمتر خواهدبود. درمان سرويسيتها هرپس مثل ساير موارد گرفتارى هرپس،  Zoviraxاست كه درمان قطعى نيست.   human papillomavirus)HPV(داراى سوش‏هاى مختلفى است. سوش‏هاى 6 و 11 خوشخيم بوده و سوش‏هاى 16 و 18 بدخيم هستند. ضايعه ايجاد شده بوسيله اين ويروس، كونديلوما آكوميناتا نام دارد. سوش‏هاى 11 و 6 مى‏توانند در زمان زايمان با انتقال ويروس از مادر به جنين، زگيل حلق و حنجره بدهند. سوش‏هاى 16 و 18 (كه بدخيم هستند و بدخيم‏ترين آنها سوش 18 است) مى‏توانند موجب كانسر شوند. سلول آلوده به  HPVبنام  Koilocyteخوانده مى‏شود كه بزرگ بوده هسته چندقسمتى با يك هاله شفاف در دورش دارد. تروپونما پاليدوم اسپروكتى است كه با فونتانا رنگ‏آميزى مى‏شود و عامل بيمارى سيفيلس است. پس از 9 تا 90 روز كه دوره كمون آن است شانكر ميدهد. مسرى‏ترين مرحله سيفيليس همين مرحله شانكر است. در مرحله دوم راش ژنراليزه ميدهد باضافه كونديلومالاتا و آرتريت. بتدريج تستهاى سرولوژيك آن مثل  VDRLمثبت مى‏شوند. شايع‏ترين علت غيرعفونى كه تست  VDRLرا مثبت كاذب نشان ميدهد حاملگى است. سن بالا نيز ممكن‏است موجب مثبت شدن VDRL بطور كاذب بشود. دراين موارد بهتراست از  FTAاستفاده‏شود كه فقط 1 تا 2 درصد مثبت كاذب دارد. درمان سيفيليس پنى‏سيلين بنزاتين است كه در شروع بيمارى كمتر از يكسال، يك تزريق 000/400/2 واحدى انجام مى‏گيرد و اگر بيش‏از يكسال از شروع بيمارى گذشته باشد اين تزريق هفته‏اى يكبار مدت 3 هفته انجام مى‏گيرد. اگر سابقه بيمارى و طول مدت آن را ندانيم بايد بنا را بر بيش از 1 سال بگذاريم. (در گنوكك پنى‏سيلين مورد استفاده پروكائينه است نه بنزاتين)

 زمنيه‏ساز سرويسيت مزمن، تروماهاى زايمانى است كه عوامل باكتريال بطورثانويه به آن افزوده مى‏شوند. از سمپتومهاى سرويسيت مزمن، ترشحات سفيدچركى است. و اگر عوامل باكتريال زياد رشد كرده باشند و به پارامتر برسند، درد لگن بطور مزمن، ديس‏منوره و ديس‏پارونى نيز ممكن‏است ديده‏شود. در معاينه ديدن كيست‏هاى Nabothian بسيار حائز اهميت است. اين كيست‏ها همان غدد سرويكس هستند كه بعلت التهاب و عفونت دائمى، دهانه‏شان بسته شده و مايع در آنها تجمع يافته است.

 در تشخيص افتراقى سرويسيت مزمن، اكتروپيون قرارمى‏گيرد. اكتروپيون يك وضعيت فيزيولوژيك است كه مخاط آندوسرويكس (استوانه‏اى) به سمت بيرون  eversionپيدامى‏كنند. پوشش مخاط برخلاف سرويسيت، داراى  erosionنيست. مخاط منظم‏بوده و ترشحات نيز شفاف است. كيست Nabothian نيز قابل رؤيت نمى‏باشد. بااينكه اكتروپيون يك حالت فيزيولوژيك تلقى مى‏شود اما اگر ترشحات‏زيادى داشته‏باشد كه بيمار را ناراحت‏كند بايستى‏اقدام‏به درمان‏آن كرد.

 درمان :

 درمان سرويسيت مزمن آنتى‏بيوتيك خوراكى باضافه كرم يا پماد  triple sulfaواژينال است. آنتى‏بيوتيك مورد استفاده معمولاً دوكسى‏سايكلين است كه طويل‏الاثر ميباشد و از عوارض شايع آن ازوفاژيت است. اگر بيمار قادر به تحمل اين دارو نبود مى‏تواند بعداز روز اول كه آن را BD مصرف مى‏كند بقيه را  single doseاستفاده نمايد.

 درمان قطعى كوتريزاسيون يا كرايوتراپى است كه نسج آلوده را منهدم مى‏كند و ظرف 2 ماه اپى‏تليوم جديد جاى اپى‏تليوم منهدم شده را مى‏گيرد.

 بعنوان يك نكته بايد دانست كه شكاف سرويكس در خانمى كه زايمان طبيعى كرده‏خطى‏است (-) ودرپرايمى‏پارهاياكسانى‏كه‏زايمان‏نكرده‏اندبصورت (0) است. /

 پيلونفريت حاد :

 عفونت دستگاه ادراى يكى از عفونتهاى شايع در شير خواران و كودكان مى‏باشد با توجه به اينه اكثريت كودكنى كه براى اولين بار دچار UTI علامت دار مى‏شوند در دهه اول عمر قرار دارند لذا اين گروه از كودكان در صورت ابتلاى پارانشيم كليه در معرض بيشترين خطرات از نظر پيدايش اسكار در كليه بهص صورت اخلال رشد كليه، هيپرتانسيون شريانى، نارسائى درشرد، پرروتئينورى ونارسائى مزمن كليه مى‏باشند. در سالهاى اخير با توجه به تحولاتى كه در نحوه ارزيابى كودكان مبتلا به UTI به وجود آمده، توانسته‏اند با بهرهگيرى از طب هسته‏يى اطلاعات خوبى از وضعيت سيستم ادرارى كسب و از آنها در جهت تشخيص سريع، درمانو پيگيرى بيمارن استفاده نمايند.

 هدف از انجام اين بررسى تعيين فراوانى گرفتارى پارانشيك كليه در افراد مبتلا به پيلونفريت حاد با استفاده از اسكن   Dimercaptisuccinic Acid)DMSA(Technetium 99. و بررسى ارتباط بين دريگرى پارانشيم كليه در بيماران مبتلا به پيلونفريت حاد و ريفلاكس وزيكويورترال بود.

 در اين بررسى كه در كودكان 1 ماه تا 12 سال در مركز طبى كودكان انجام شده است بيشترين جرم ايجاد كننده عفونت ادرارى E.coli بوده است. در اين بررسى ارتباط معنى‏دارى بين گرفتارى پذرانشيم كليه وميزان ESR و  CRPمشاهده نگرديد.

 از بيماران بررسى شده پس از بهبودى 5/85% با روشى DSMA يافته‏هاى غير طبيعى گزارش گرديد در حالى كه از 18% همين افراد در سونوگرافى گزارش غير طبيعى داشتند اين نشاندهنده ميزان حساسيت بالاى سنتى‏گرافى از نظر مشخص نمودن ميزان درگيرى پارانشيم كليه درپيلونفريت حاد، نسبت به سونوگرافى مى‏باشد. در گروههاى سنى بالاى يكسال ميزان آسيب پارانشيم كليه بيشتر از گروه سنى زير يسكال بوده است. 3/23 % از بيماران اين تحقيق دچار VUR بودند. ارتباط معنى‏دارى بين اسكن غير طبيع و ميزان فراوانى ريفالكس در بيماران مشاهده نشد.

    پزشكى امروز 15 آبان 81 /