دروغ مثل برف مي ماند كه هرچه بغلتانيد بزرگ تر مي شود (لوتر)

 

 آسم:

 مجموعه اطاعات جديد و كاملى در مورد آسم در سايت زير وجود دارد:

 ww.ginasthma.com

 اگر بخواهيد علاوه بر آسم در مورد اقسام آلرژى و مكانيسم‏هاى ايمنونولژيك مؤثر در آنها اطلاعاتى بدست آوريد به سايت  "آكادمى آمريكايى ايمونولژى آلرژى و آسم به آدرس زير مراجعه كنيد

 www.aaai.org

 

 آسم چيست؟

 آسم يك بيمارى التهابى مزمن مجارى هوايى است كه در آن سلولهاى متعددى خصوصاً ماست‏سلها، ائوزينوفيلها و سلولهاى لنفوسيت T نقش دارند. در افراد مستعد اين التهاب موجب حملات مكرر خس خس سينه، تنگى نفس، احساس گرفتگى سينه و سرفه مى‏شود. اين علائم معمولاً همراه با ايجاد تنگى در مجارى هوايى است كه تا حدودى قابل برگشت است. التهاب موجوب افزايش پاسخ‏دهى مجارى هوايى در مقابل تحريكات مختلف ميشود.

به عبارتى ديگر! آسم عبارتست از يك Hyperreactivity برونشها در مقابل عوامل مختلف اعم از عوامل شيميائى، ميكروبى، مكانيكى، فيزيكى، و... كه بطور ناگهانى همراه با ديس‏پنه ظاهر مى‏شود و نكته مهم اينكه در آسم غير از علائم ديگر بيماريهاى انسدادى شاهد اين هستيم كه ديس‏پنه Reversible )برگشت‏پذير( است كه اين برگشت‏پذيرى يا خودبخودى است يا با دارو و درمان پزشك ايجاد مى‏شود.

 آسم از جمله بيمارى‏هاى شايع غير واگير است كه براى تمام گروههاى سنى از شيرخوارگى گرفته تا دوره كهولت مشكلات زيادى را فراهم مى‏آورد

  ضخامت لايه اوزون در يك منطقه مى‏تواند با بروز آسم در كودكان مرتبط باشد. در كودكان ساكن مناطق مذكور كه به فعاليت‏هاى ورزشى در فضاى باز مى‏پردازند احتمال بروز آسم افزايش مى‏يابد. احتمال بروز آسم در اين كودكان سه برابر اطفالى استكه در فعاليتهاى ورزشى شركت نميكنند آسم شايع‏ترين بيمارى در كودكان است و شيوع آن در جهان توسعه يافته، افزايش يافته است. ساير آلاينده‏ها از جمله دى‏اكسيد نيتروژن با افزايش بروز آسم مرتبط دانسته نشدند. فعاليت شديد و سنگين ورزشى باعث جذب ازون بيشترى به ريه‏ها مى‏شود والدين بايد كودكان خود را به فعلايتهاى ورزشى ترغيب كنند و فقط هنگامى كه ميزان آلودگى هوا افزايش يابد از ميزان فعاليتها كاسته شود.

گستره مشكلات و غرامات ناشى از آسم:

امروزه در بسيارى از كشورها آسم شايع‏ترين علت بسترى كودكان در بخشهاى بيمارستانى است. در ضمن آسم شايع‏ترين علت غيبت كودكان از مدرسه و نيز شايع‏ترين بيمارى مزمن در كودكان است. بين 100 تا 150 مليون نفر در سراسر جهان از بيمارى آسم رنج مى‏برند كه اين رقم تقريباً معادل كل جمعيت كشور روسيه فدراتيو است علاوه بر اين ميزان ياد شده رو به افزايش است. بيمارى اسم علاوه بر مشكلاتى كه در زندگى براى هر فرد ايجام مى‏كند موجب 180000 مرگ و مير سالانه در سراسر جهان مى‏گردد.

 - امروزه حدود 8% جعيت كشور سوئيس از آسم رنج مى‏برند در حالى كه اين رقم در بيست تا سى سال قبل 2% بود

 - در كشور آلمان تخمين زده مى‏شود كه 4 ميليون نفر مبتلا به آسم هستند.

 - در كشور ژاپن حدود 3 مليون نفر مبتلا به آسم وجود دارد كه 7% آنها شديد و 30% آنها با شدت متوسط است

 - در كشور آمريكا از اوايل دهه هشتاد ميلادى ميزان افراد مبتلا به آسم بيش از 60% افزايش داشته است و مرگ و مير ناشى از آن دو برابر شده و به 5000 مرگ در سال رسيده است.

 آسم فقظ مشكل ممالك صنعتى نمى‏باشد و كشورهاى در حال توسعه نيز درگير مشكلات و عوارض ناشى از آسم مى‏باشند.

در كشور ما در زمينه شيوع آسم مطالعاتى در دست انجام است! آمار واطلاعات اوليه حاكى از ميزان شيوع 10 تا 15% در جمعيت كودكان و نوجوانان كشور ماست، كه البته جهت روشن شدن كامل ابعاد معضلات ناشى از آسم بايستى تحقيقات كامل‏تر و بيشترى در اين زمينه صورت پذيرد.

 اگر چه بيمارى آسم به ميزان زيادى قابل پيشگيرى است و ليكن بيمارى آسم مى‏تواند منجر به بروز اپيدمى گرديده و جمعيت جوان را درگير نمايد. غرامات مالى و جانى ناشى از آسم عظيم است در حاليكه مى‏توان از طريق يك اقدام ملى و بين‏الللى هزينه‏هايى كه بابت بيمارى آسم بر جوامع تحميل مى‏گردد را به ميزان زيادى كاهش داد. تخمين زده مى‏شود بار مالى جهانى ناشى از آسم بر اقتصاد كشورها وارد مى‏شود از ميزانى كه مربوط به مجموع بيمارى‏هاى سل و ايدز است فراتر باشد.

پيشگيرى در آسم و آلرژى:

پيشگيرى از وقوع آسم يكى از بزرگترين اهداف مراكز پزشكى و بهداشتى است. شواهد و مدارك در حال حاضر نشان مى‏دهند كه مهم‏ترين عوامل خطرزا و مؤثر در ايجاد آسم، تماس با محركها، بخصوص در دوران شيرخوارگى است. اين عوامل شامل دود سيگار و ساير آلرژنهاى محيط بسته )مانند هيره‏ها در محل خواب، فرش، وسايل مبلمان، گربه و ساير حيوانات خانگى و سوسك( و تماس با محركهاى شيميايى در محل كار مى‏باشد.

توانايى پيشگيرى از يك بيمارى قبل از وقوع آن و ظهور علائم، همواره از آرمانهاى بيماران و پزشكان بوده است و از آنجا كه بر اساس نظريه‏اى »بهترين درمان، پيشگيرى و بهترين پيشگيرى، آموزش است« شناساسى راههاى پيشگيرى در بيمارى‏هاى آسم و آلرژى و آموزشهاى لازم به بيماران در اين جهت، موفقيت بزرگى در كاهش ميزان ابتلاء به بيماران در اين جهت، موفقيت بزرگى در كاهش ميزان ابتلاء به بيمارى‏هاى مورد نظر خواهد بود.

پيشگيرى در آسم و آلرژى را مى‏توان به 2 دسته تقسيم كرد:

1- پيشگيرى اوليه: كه در آن هدف، جلوگيرى از حساس شدن اوليه و ساخت ايمونوگلوبين E است.

2- پيشگيرى ثانويه: كه در آن هدف، جلوگيرى از بروز علائم بيمارى پس از حساس شدن اوليه و ساخت IgE است.

در بيمارى‏هاى آسم و آلرژى هم مانند بسيارى از بيمارى‏هاى ديگر وقوع بيمارى تحت تأثير عوامل ژنتيكى و محيطى قرار دارد. طبيعى است به دليل پيچيدگى‏هايى ژنتيك اين بيمارى‏ها و عدم شناخت دقيق عوامل مربوط به آن بيشترين تلاش در زمينه شناخت عوامل محيطى و پيشگيرى از تأثير آنها صورت گرفته است.

پيشگيرى اوليه:

 شواهد قابل ملاحظه‏اى دال بر وقوع حساسيت حتى در بدو تولد وجود دارد. بطوريكه با اندازه‏گير IgE بند ناف نوزاد و در صورت بالا بودن آن مى‏توان تا حدود زيادى وقوع آلرژى و آسم را در كودكان مزبور پيش‏بينى كرد.

 همين امر اهميت مراقبت‏هاى پيشگيرى كننده را در دوران باردارى وبخصوص در ماههاى آخر آن روشن مى‏كند، از ميان عوامل مطالعه شده مشخص شده است كه استعمال سيگار توسط مادران باردار و يا قرار گرفتن در معرض دود آن سبب افزايش IgE خون بند ناف مى‏شو. در مورد ت‏أثير سايدر آلاينده‏ها و انواع غذاها و نيز لزوم پرهيز غذايى توسط مادر باردار براى جلوگيرى از وقوع آلرژى بحث و اختلاف نظر وجود دارد.

پيشگيرى ثانويه:

 در صورت وقوع حساسيت اوليه و افزايش IgE در دوره جنينى و بدو تولد، اقدامات پيشگيرى كننده جهت جلوگيرى از بروز علائم آلرژى دريك فرد مستعد را پيشگيرى ثانويه مى‏نامند. اين اقدامات شامل شناسائى و كنترل عوامل و محرك‏هايى است كه منجر به بروز علائم آلرژى و آسم در فرد مى‏شوند. در صورت پرهيز از عوامل تحريك كننده و آلرژن‏ها )مواد حساسيت‏زا( و موفقيت در حذف آنها از محيط زندگى بيمار، علائم بيمارى، ميزان مصرف دارو نهايتاً نياز به مارجعات پزشكى و بيمارستانى رو به كاهش نهاده و بيمار احساس بهبودى قابل توجه خواهد نمود. مطالعات نشان مى‏دهند كه وقوع انواع آلرژى و آسم در كودكانى كه حداقل تا سن 4-6 ماهگى توسط شير مادر تغذيه شده‏اند كمتر از كودكان مشابهى بوده است كه شير خشك يا شير گاو مصرف كرده‏اند. همچنين شروع زود هنگام تغذيه تكميلى و غذاى جامد بويژه قبل از سنين 4 ماهگى ميزان بروز آلرژى‏ها و آسم را در شيرخواران افزايش داده است.

 از ميان آلرژنها و محرك‏هاى موجود در محيطهاى باز و بسته اطراف بيمار كه بعنوان عامل آغازگر حمله محسوب ميشوند، شايع‏ترين آنها شامل هيره‏ها )از دسته بند پايان(، دود سيگار، حيوانات خانگى، آلرژن‏هاى سوسك، گرده گياهان و قارچ‏ها و دود ناشى از وسايل گرم كننده است. از سايرعوامل شايع مى‏توان به ويروسهاى ايجاد كننده عفونت‏هاى تنفسى و فعاليت‏هاى بدنى اشاره كرد.

هيره‏هاى موجود در گردو خاك:

هيره‏ها (Mites) بندپايانى هستند با اندازه حدود 0/1 ميلى‏متر كه جزء مهمى از عناصر موجود در گرد و خاك منزل به شمار مرود. و بدليل همين اندازه كوچك معمولاً با چشم غير مسلح ديده نمى‏شوند. اين جانوران فاقد گزش بوده و بيمارى خاصى را منتقل نمى‏كنند. تغذيه آنها از لايه‏هاى شاخى پوست كنده شده انسان و محل زندگى ايشان، تشك، پتو، بالش، فرش، پرده، مبلمان، اسباب بازى‏هاى پشمى و پارچه‏اى و وسايل مشابه مى‏باشد. شرايط آب و هوايى گرم و مرطوب رشد و تكثير اين موجودات را تسريع مى‏كند. تماس افراد با آلرژن‏هاى هيره )شامل ذرات بدن، فضولات و تخم( در ابتداى كودكى مى‏تواند استعداد ابتلاء به آسم را در فرد شديداً تقويت نمايد.

راههاى پيشگيرى:

 - شستشوى پتو يا ملحفه‏ها هفته‏اى يكبار در آب داغ )بيش از 55 درجه سانتى‏گراد( و خشك كردن در آفتاب يا توسط اتوى داغ

 - وجود پوشش مناسب در اطراف بالش و تشك به طوريكه مانع ادامه زندگى هيره‏ها در آنها شود.

 - حتى‏الامكان عدم استفاده از فرش در اتاق خواب

 - نظافت و گردگيرى مبلمان و اجتناب از نگهدارى آنها در اتاق خواب

 - شستشوى پرده‏ها و اسباب بازى‏هاى پشمى و پارچه‏اى كودكان.

آلرژنهاى حيوانات خانگى:

 شامل مواحد حساسيت‏زاى بدن سگ و گربه و پرندگان و... مى‏باشد مانند پشم، مو، كرك، پر و ذرات شوره.

راههاى پيشگيرى:

 پرهيز از نگهدارى حيوانات در خانه، بويژه در اتاق خواب در صورت امكان اجتناب، شستشوى هفتگى حيوان مزبور

دود سيگار:

يكى از محرك‏هاى مهم به شمار مى‏رود، خواه خود بيمار سيگار بكشد و يا بطور غير مستقيم در معرض دود سيگار قرار گيرد. دود سيگار شانس حساسيت و ابتلاء به آسم را بخصود در كودكان بالا برده و در كودكانيكه قبلاً علائم آسم را نشان داده‏اند سبب تشديد علائم و بروز حملات جديد مى‏گردد.

راه پيشگيرى:

 اجتناب از قرار گرفتن در معرض دو سيگارو والدين كودكان مبتلا به آسم و افراد متفرقه نبايد در اتاقى كه كودك حضور دارد سيگار بكشند. همچنين از بردن كودكان به اماكن عمومى آلوده به دود اجتناب كنند. بديهى است كشيدن سيگار براى هر فرد مبتلا به آسم ممنوع است.

سوسك:

 آلرژن‏هاى سوسك بر برخى از مناطق، شايع‏ترين محرك بشمار مى‏روند كه شامل ذرات بدن، بزاق و فضولات جانور باشند.

راه پيشگيرى:

 نظافت و بهداشت خانه‏هاى آلوده بطور منظم و كامل و در صورت استفاده از حشره‏كش‏ها و اسپرى‏هاى حشره كش توصيه مى‏شود، اين عمل بدون حضور بيمار در خانه صورت گيرد، و پس از آن نيز تهويه لازم در خانه بايد انجام شده باشد.

 

 درمان:

 اين بيمارى از طريق آموزشهاى ساده قابل كنترل است و با بكار بستن راهكارهاى ساده مى‏توان از رنج اين بيماران كاست )در اين راستا از سال 78 در حوزه معاونت بهداشتى وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكى اداره كل مبارزه با بيمارى‏ها با همكارى انجمن آسم و آلرژى ايران مبادرت به تشكيل كميته كشورى آسم و آلرژى نموده است كه يكى از كارهاى آن چاپ مطالب آموزشى است(

از هندبوك آكسفورد داخلى:

 1- ترك سيگار و پرهيز از آلرژن

 2- بتا دو آگونيستها: بهترين آنها سالبوتامول است

 عوارض: تاكى‏آريتمى، ترمور، اضطراب

 اگر بيشتر از 2 پوف (200 ميكروگرم( هر 4 ساعت نياز باشد يك داروى اضافى بايد درنظر گرفته شود. كه در اينصورت معمولاً بايد

 3- كورتن استنشاقى داده شود. كورتيكواستروئيد ايده‏آل بكلومتازون آئروسل مى‏باشد اما مى‏توان خوراكى تا وريدى نيز تجويز كرد. بعد از مصرف اسپره كورتون از محلول دهانشويه جهت جلوگيرى از گسترش كانديديازيس دهانى استفاده گردد.

استروئيد خوراكى در آسم شديد با دوز بالا استفاده مى‏گردد )پردنيزولون 30-40 ميلى‏گرم در روز( و در مواردى كه به تنهايى با دوز كورتن استنشاقى كنترل نگردد دوز پائين كورتن تجويز مى‏گردد (7/5 ميلى‏گرم در 24 ساعت(

4- آمينوفيلين )به تئوفيلين متابوليزه مى‏گردد( با مهار دى‏فسفواستراز عمل مى‏نمايد كه باعث مهار برونكواسپاسم مى‏گردد. اين دارو معمولاً بصورت خوراكى بعنوان يك داروى پروفيلاكتيك داده مى‏شود. اين دارو همچين به عنوان يك داروى كمكى در مواردى كه با داروى استنشاقى كنترل نمى‏باشد مطرح است. در آسم شديد و حاد اين دارو بايد به شكل انفوزيون داخل وريدى تجويز گردد. دوز درمان به دو توكسيك اين دارو نزديك است و مى‏تواند باعث آريتمى علائم گوارشى گردد. دوز درمانى دارو با كنترل سطح خونى آن تنظيم مى‏گردد. تزريق وريدى آن بايد زير مونيتورينگ نوار قلب انجام گردد.

5- آنتى‏كولينرژيك‏ها )مثل Ipratropium) ممكن است همزمان با بتا دو آگونيستها استفاده گردد كه منجر به كاهش اسپاسم عضلانى مى‏شود. اين دارو در بيماران آسماتيك مفيد است اما در COPD تأثير بهترى دارد.

6- Cromoglycate: در آسم تنها مى‏توان استنشاقى آنرا مصرف نمود. در درمان پروفيلاكتيك آسم خفيف مى‏تواند مؤثر باشد خصوصاً در درمان آسم ايجاد شده توسط ورزش گاهاً مى‏تواند آسم را تشديد كند.

استراتژى درمان:

 × اگر حملات آسم محدود است استفاده از اسپره سالبوتامول مى‏تواند اين حالات را درمان كند.

 × اگر تنگى نفس آسم قابل پيش بينى است )نظير حمله آسم بخاطر ورزش( مى‏توان درمان پروفيلاكتيك را در اين مواقع شروع كرد.

 × اگر حمله آسم شديدتر است بيمار مى‏تواند بطور مداوم از اسپرى استفاده نمايد.

 × اگر رعايت نكته فوق به كنترل حملات آسم منجر نگرديد استروئيد استنشاقى و يا كروموگليكات )در جوانان( اضافه گردد.

 × ايپراتروپيوم­ در آسم بهمراه COPD اضافه گردد.

 × اگر كنترل آسم با اين روشها هنوز مقدور نگرديد آمينوفيلين اضافه گردد.

 × در صورت عدم كنترل كورتن درمانى كوتاه مدت )پردنيزولون 30-60 ميلى‏گرم كه طى 2-3 هفته بتدريج تيپر مى‏گردد( براى كنترل حمله حاد مؤثر است. اما گاهاً به تجويز دوز روزانه كورتون نيز نياز مى‏باشد.

 × عليرغم درمانهاى فوق برخى از بيماران مى‏توانند به حملات آسم ادامه دهند.

 نكات:

 × از شروع زودهنگام كورتن خوددارى نمائيد

 × از بسترى كردن موارد خفيف  و متوسط آسم در بيمارستان خوددارى نمائيد.

 درمان حمله حاد آسم )به صفحه 730 همان كتاب فوق مراجعه گردد!(