جراحي بيماري منيير

پزشكي امروز – شماره 607 - 3  اسفند 84 -  دكتر عبدالحميد حسين­نيا (متخصص گوش و حلق و بيني)

در سال 1981 در يك مطالعه با شاهد و دوسو ناآگاه Double Blind Study control مبني بر مقايسه اثرات شنت آندولنفاتيك (به عنوان يك عمل حقيقي) با ماستوئيدكتومي ساده (به عنوان يك عمل مجازي) با ساختن علائم منيير كاملاً غير اختصاصي بوده و رابطه­يي با روش شنت گذاري ندارد. اين بررسي جنجال آميز كه بازتاب گسترده­يي در محافل علمي داشت ضرورت ارزيابي مجدد در زمينه­ي درمان  جراحي بيماري منيير را ايجاب مي­كرد.

روشهاي موجود جراحيبيمماري منيير را مي­توان به سه گروه تقسيم نمود:

1-      جراحي فيزيولوژيك با حفظ شنوايي يعني جراحي ساك آندولفناتيك

2-      روش قطع عصب (Interruptive) يعني قطع عصب دهليزي

3-      روش تخريبي (Ablative) يعني لابيرنتكتومي.

جراحي محافظه كارانه كه د راس آن دكمپرسون ساك آندولنفاتيك قرار مي­گيرد از اين جهت كه باز ماندهي شنوايي را همچنان حفظ مي­كند با توجه به انيكه در 30 درصد موارد منيير سمت ديگر نيز مبتلا مي­شود حائز اهميت است. دكمپرسيون ساك آندولفناتيك ه نخستين بار به وسيله Portman در سال 1972 ابداع گرديد خود به شيوه­هاي گوناگون صورت مي­پذيرد. در روش Shambaugh پس از آاشكار كردن ساك آندولفناتيك با پيوند پايه­داري از بافت نرم پوشانده مي­شود به اين اميد كه بتوان ساك را واسكولاريزه كرد.

روش ديگر جراحي ساك عبارت از درناژ آن به ماستوئيد يا فضاي زير عنكبوتيه است. روش­هاي درناژ شامل: برش ساده، درناژ با ورقه­ي سيلاستيك، گذاشتن درن پن روز سيليكون و به كار بردن دريچه Arenberg مي­باشد. نتايج گوناگوني از اينگونه عمل ارائه شده است ولي موثق­ترين آنها گزارش Wiet و Monsell در سال 1985  از 83 بيمار مي­باشد كه درسه چهارم آنها سرگيجه­ي مزاحم با عمل شنت گذاري جراحي ساك آندولفناتيك برطرف شد. در يك بررسي 5 ساله از تعداد 48 بيمار كه در سال 1983 ارائه گرددي و تحت عمل شنت آندولنفاتيك قرار گرفته بوند در 81% آنها سرگيجه به طور مطمئن از بين رفت. جراحي ساك آندولنفاتيك در بيماراني كه PTA<60 db و درجه تميز كلمات WD=50%  با بهتر بود پيشنهاد گرديد.

در بررسي بعدي 24 بيمار از مجموع بيماران پس از 7 تا 11 سال از عمل جراحي مورد ارزيابي مجدد قرار گرفتند كه در 83 درصد آنها سرگيجه به طور كامل از بين رفته بود و در نتايج بهبود شنوايي و وزوز گوش تغييرات اندكي روي داده بود. نتايج اين بررسي نشان داد كه پيگيري كوتاه مدت در پيشگويي نتايج دراز مدت معتبر است و نظر آكادمي گوش و حلق و بيني و جراحي سر و گردن آمريكا را مبتي بر اينك 2 سال پيگيري براي گزارش نتايج درمان جراحي منيير كفايت مي­كند تامين مي­نمود.

مشكلات جانبي درناژ ساك آندولنفاتيك به وسيله­اي شوكنكت مورد بررسي قرار گرفت. او ضمن منطقي بر شمردن عمل شنت گذاري ساك آندولنفاتيك، شرايط مرضي زمينه­سازي عامل محدوديت در حصول نتايج پس از عمل طي دوره­يي دراز مدت مي­داند. به اعتقاد شوكنكت عمل شنت آندولفناتيك در بعضياز گوشها كه ساك آندولفناتيك به طور مادرزادي هيپوپلاستيك بوده و خود موجود بيماري منيير باشد عملاً  امكان­پذير نيست و از اين گذشته انسداد شنت به وسيله­اي بافت فيبروز كه يك واكشن طبيعي ميزبان نسبت به جسم خارجي است كاربرد شنت آندولنفاتيك را زير سوال قرار مي­دهد. شوكنكت براي اثبات ادعاي خويش استخوان گيجگاه بيماري را كه دچهار هيپوپلازي مادرزادي ساك آ«دولفنايت بو د و تحت عمل شنت گذاري آندولفناوتيك قرار گرفته بود نشان داد كه نوار سيلاستيك كه بعنوان شنت آندولفناتيك بود از بافت فيبروز احاطه شده بود و در 4.5 ملي متري سا هيپولاستك عملاً از كار افتاده بود.

شوكنكت باي اينك اين معضلات را به گمان خويش از سر راه بردارد ميله­يي نازك از طريق دريچه­ي گرد فرو برو و مجراي حلزوني را به فضاي پري لنفاتيك مربوط كرد او 90 مورد را با اين شيوه آزمود و با پيگري طي 22 ماه گزاش داد كه 73 درصد موارد سرگيجه كنترل شده است.

Arenberg روش ديگري براي از بين بردن دشواري­هايي درناژ آندولنفاتيك وضع كرد و آن استفاده ا زشنت يا عملل دريچه­ي يك طرفه در ساك آندولنفاتيك است. او در 300 مورد تا 93/17 درصد كنترل سرگيجه­ي كلاسيك منيير را با اين روش گزارش داده است. آرنبرگ اين روش را به مشابه مطمئن­ترين و موثرترين وسيله براي هيدروپس آندولفناتيك قلمداد مي­كند ولي Classcock در 77 مورد اين شيوه را بكار برده است و در كنترل سرگيجه موفقيتي بيش از 49 درصد به دست نياورده است. در مقابل روش محافظه­كارانه­ي جراحي ساك آندولنفاتيك، جراحي تخريبي با حذف شنوايي قرار دارد كه شامل لابيرنتكتومي به طريقه ترانس مئاتال يا ترانس ماستوئيد و نيز لابيرنتكتومي با قطع عصب دهليزو حلزوني مي­باشد. روش بينابيني جراي محافظه كارانه و تخريب قطع عصب دهليزي با حفظ شنوايي از طريق رترولابرنتي (RLVN) يا از طريق حفره­ي ميان جمجمه (MFVN) مي­باشد.

Silveration و Norvel نتايج طريقه­ي RLVN در 26 بيمار براي 6 تا 12 ماه پيگري كدرند و كنترل سرگيجه درا در 85 درصد بيماران و بدتر شده شنوايي در 21درصد بيماران گزارش نمودند.

امتيازات RLVN نسبت به MFVN عبارتند از: روش آسان­تر، سريع­تر و آشكار نمودن بهتر زوج هفتم و هشتم اعصاب مغزي و كمتر تحت فشار قرار گرفتن مغز امتيازات MFVN عبارتند از:

روش جراحي خارجي دورمر و جدا كردن آسان شاخه­يي دهليزي از شنوايي.

Norvel  و Silveratio روش RTVM را در بيماراني كه سرگيجه­ي طولاني و مكرر دارند و شنوايي مفيد را در آنها بايد حفظ كرد پيشنهاد مي­كند. به عقيده­ي اين محقق چنين بيماراني علاقه­يي ندارند كه بخت آنها براي عمل شنت آندولفناتيك آزموده شود.

طريقه­ي MFVN طبق گزارش Classcock نتايج همانندي به ارمغان آورده و سرگيجه در 94 درصد موارد با كم شنوايي همراه بوده است اما عوارض آن شامل احساس ناپايداري فلج گذراي زوج هفتم، ناشنوايي حس عصبي، عفونت زخم و شنت مايع مغزي نخاعي مي­باشد. البته پزوهش غوغا برانگيز تامسن كه عمل ماستوئيدكتومي ساده را به عنوان يك عمل مجازي و پلاسبو را در برابر شنت آندولفناتيك قرار دهد خاي از انتقاد هم نيست.

از جمله معتقدند كه ماستوئيدكتومي بيش از يك پلاسبو است چرا كه ممكن است جريان خون را در موضع عمل بر هم زند، اثرات التهابي موضعي بر جاي گذارد و موجبات ضربه­ي گوش داخلي را فراهم نمايد.

اعتقاد تامسون بر اين است كه مكانيسم توجيه كننده 70 تا 80 درصد موفقيت در يك بررسي 6 ساله هم با عمل شنت گذاري و هم مساتوئيدكتومي هنوز آشكار نشده است. تامسن لابيرنتكتومي را در بيماري سرگيجه توان فرسا و شنوايي غير مفيدي داشته است درمان انتخابي مي­داند و در بيماري كه شنوايي مفيد  و سرگيجه توان فرسا دارد قطع عصبي دهليزي را براي بيماري منيير عمل قطعي مي­شمارد. به عقيده او انجام دادن يا انجام ندادن عمل ساك آندولفناتيك بيش از قطع عصب دهليزي خود يك بحث فلسفي به شمار مي­آيد.

خوشبختانه 70 درصد بيماران با درمان طبي به تنهايي كنترل مي­شوند و در 30 درصد آنها درمان طبي به شكست منجر مي­شود كه بايد انتخاب شيوه­ي جراحي را با سبك و سنگين كردن نتيجه­ي اختلال عملي وضعيت شنوايي و آزردگي يك يا هر دو گوش با در نظر گرفتن  گزارشهاي تامسن و همكاران وي و نظريات و بررسي­هاي پژوهشگران ديگر روظ مطلوب و دلخواه جراحي منيير يعني روش آساان و مطمئن كه بتواند سرگيجه را براي هميشه از ببين ببرد و شنوايي را بهبود بخشد يا حداقل حفظ نمايد هنوز وجود ندارد.

در زمان حاظر عملاً بايد جراحي را محدود به موارد سرگيجهي غير قابل كنترل و مزاحم دانست و نظريات Smyth و Classcock و ديگران را در مورد جراحي زودرس در جهت حفظ شنوايي با تامل پذيرفت. روش قطع عصب دهليزي خواه از طريق حفره­ي مياني جمجمه، خواه از طريق رترولابيرنتي درجه موفقيت را به مرز ايده­آل نزديك مي­كند. بديهي است لابيرنتكتومي در مواردي خاص كه شنوايي مفيد وجود ندارد با در نظر گرفتن شرايط عمومي بيمار و نيز شنوايي طرف مقابل جايگاه محدود خود را داراست.