وزوز گوش

CMMD گوش و حلق و بيني – صفحه 129

 وزوز گوش، صداي غير طبيعي است كه در گوش يا درون سر درك مي­شود، بدون اينكه با منابع خارجي ايجاد كننده صدا ارتباطي داشته باشد. وزوز معمولاً به صورت صداي زنگ، وزوز يا همهمه بيان مي­شود كه مي­تواند حمله­اي، دائمي، ضربان دار يا يكنواخت و يا در بعضي از بيماريهاي همراه با كاهش شنوايي باشد. وزوز گوش به دو نوع تقسيم مي­شود:

1-      نوعي كه علاوه بر بيمار، پزشك نيز با كمك روشهايي مي­تواند آن را بشنود (عيني يا Objective)

2-      نوعي كه فقط خود بيمار مي­شنود (ذهني يا Subjective)، اين نوع شايعتر از نوع عيني مي­باشد.

وزوز گوش ذهني (Subjective Tinnitus):

از آنجا كه هيچ يافته قابل دركي از اين صدا توسط پزشك وجود ندارد، لذا شدت آن قابل ارزيابي نبوده و علل آن عموماً ناشناخته است اما طي بعضي تئوري­ها برخي از اختلالات (از جمله آسيب الكتروفيزيولوژيك در حلزون گوش، عصب هشتم مغزي و يا سيستم عصبي مركزي) مي­توانند جزو علل آن باشند.

 

اختلالات گوش:

بيش از 90% موارد وزوز گوش، ناشي از اختلالات گوش مي­باشد و در راس آنها اختلالات زير قرار دارند:

جرم گوش: وجود سرومن در مجراي خارجي گوش از علل ناشايع ايجاد وزوز گوش است و منجر به مبهم شنيده شدن صدا نيز مي­گردد. وزوز گوش در اين موارد، فركانس پايين داشته (ممكن است متناوب باشد)، با پاك كردن مجرا از بين مي­رود.

 

اوتيت مياني: اوتيت مياني حاد ممكن است منجر به وزوزگوش ضرباني (Palsatile) گردد كه با بهبودي اوتيت، وزوز گوش نيز از بين مي­رود (اوتيت مياني مزمن بندرت وزوز گوش ايجاد مي­كند).

 

تروما: صدمات اكوستيك، تغييرات فشار جوي (Barotrauma) و ضربات مستقيم به گوش نيز مي­توانند عامل وزوز گوش باشند.

نكته:

معمولاً در كساني كه متعاقب تروماي صوتي (مثل شليك تفنگ) دچار وزوز گوش مي­شوند، كاهش گذراي شنوايي نيز وجود داشته و اگر اين افراد ، گوش خود را دائم در معرض تروماهاي صوتي قرار بدهند، ممكن است دچار كاهش شنوايي دائمي بشوند، لذا وزوز گوش در اين افراد يك علامت هشدار دهنده است.

 

پيرگوشي: در پيرگوشي به طور شايع وزوز مشاهده مي­شود كه فركانس بالايي دارد.

 

اتواسكلروز: وزوز گوش در اغلب بيماران وجود دارد كه مي­تواند همراه يا بدون كاهش شنوايي باشد.

 

علل قلبي عروقي:

علل قلبي عروقي دومين علت شايع وزوز گوش بوده، تقريباً يك سوم بيماران مبتلا به وزوز شديد گوش يك يا چند اختلال قلبي عروقي دارند. 75% اين بيماران داراي فشار خون بالا هستند كه در غالب موارد با درمان فشار خون، وزوز گوش آنها نيز رفع مي­شود. ساير موارد اين گروه عبارتند از: كم خوني، وزوز گوش ثانويه به افزايش بازده قلبي و آرتريواسكلروز شديد و منتشر. در كليه اين موارد وزوز گوش معمولاً ضرباندار است.

 

اختلالات نورولوژيك يا ضربه به سر:

اختلالات نورولوژيك يا تروما (شامل هر نوع شكستگي جمجمه يا آسيبهاي غير نافذ به سر) در 5 تا 10% موارد منجر به وزوز گوش مي­شوند. شكستگي جمجمه ­ميتواند وزوز گوش همراه با كاهش شنوايي (معمولاً حسي – عصبي) نسبت به فركانسهاي بالا ايجاد كند. در اين موارد، در صورت از هم گسيختگي استخوانچه­هاي گوش، كاهش شنوايي هدايتي نيز ديده خواهد شد.

متعاقب آسيب ناشي از تكانهاي شديد سر به عقب و جلو (Whiplash) در تصادفات رانندگي معمولاً چند روز تا چند هفته پس از تصادف، وزوز گوش ايجاد مي­شود.

 

عوارض فارماكولوژيك:

5% تا 10% وز وز گوش ذهني (مخصوصاً بيشتر در افراد مسن) نشاني از عوارض دارويي است. سر دسته اين داروها آسپرين است و داروهاي ديگر شامل داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي، آنتي­بيوتيكها (خصوصاً آمينوگليكوزيدها)، ضدافسردگيها و آرامبخش­ها، مي­توانند علائم وزوز گوش ايجاد كنند. در اين موارد وزوز گوش قبل از كاهش شنوايي شروع شده  وزنگ خطر آن است و در صورت ادامه مصرف دارو مي­تواند منجر به كاهش شنوايي بشود. لذا بايد با پيدايش وزوز گوش دارو قطع شود، زيرا كاهش شنوايي ناشي از مصرف داروها در بسياري از موارد غير قابل برگشت است.

 

نكته:

بيشترين عوارض جانبي آمينوگليكوزيدها زماني است كه همراه با ديورتيكها استفاده شوند.

 

بيماريهاي دندانها:

بيماريهاي دندانها و يا هر اختلالي در مفصل گيجگاهي فكي مي­تواند وز وز گوش را تشديد نمايد .ر اينجالت احساس پري و فشار در گوش و حساسيت روي مفصل تمپورومانديبولر وجود دارد.

 

اختلالات متابوليك:

اختلالات متابوليك به عنوان يك عامل نسبتاً ناشايع وز وز گوش محسوب مي­شوند. هيپرتيروئيديسم (احتمالاً ثانويه به افزايش فشار مايع گوش داخلي) در 4% موارد موجب وز وز گوش آزار دهنده و مشكل آفرين مي­شود. وز وز گوش در اين افراد ضرباندار، حمله­اي و با فركانس پايين مي­باشد. در ين موارد، بيماري تيروئيد معمولاً آشكار و علامت دارد بوده و تشخيص آن مشكل نيست.

هيپرليپيدمي مخصوصاً وقتي همراه با كاهش شنوايي حسي – عصبي زياد وكم شونده يا سرگيجه باشد، مي­تواند عالم وز وز گوش باشد. بيماران عموماً بايد رژيم غذايي كم چربي داشته باشند. كموبد ويتامين نيز به عهنوا عامل وز وز گشو گزارش شده است ولي بسيار نادر است.

 

علل سايكولوژيك:

فاكتورهاي سايكولژيك ممكن است عامل به وجود آورنده يا تشديده كننده وز وز گوش باشند، استرس نيز بر شدت وز وز گوش مي­افزايد

وزوز گوش عيني (Objective Tinnitus):

اين نوع وز وز گوش با يا بدون استفاده از گوشي توسط پزشك نيز شنيده شده، مطرح كننده منشاء عروقي، مكانيكي، عضلاني يا نئوپلاستيك است

 

نئوپلاسمهاي گوش مياني                 هيپرتانسيون خوش خيم داخل مغزي

هيپرتانسيون                                موقعيت غطر طبيعي بولب جوگولر

آرتريواسكلروز                             گشادي يا باز ماندن شيپور استاش

شنتهاي شرياني وريدي                   ميوكلونوس نرم كام

تنگي شريان كاروتيد                      اسپاسم ايديوپاتيك عضله ركابي

حلقه­هاي شرياني                           اختلالات مفصل گيجگاهي فكي

آنوريسم­ها                                   اختلالات مهره­هاي گردني

مولتيپل اسكلروز (احتمالاً ثانويه به ميوكلنوس نرم كام)

 

مافورماسيون شرياني – وريدي:

ارتباط بين شريان اكسيپيتال و سينوس عرضي، شريان كاروتيد داخلي با عروق ورتبرال، يا شريان مننژيال مياني و شريان سطحي خاره­اي بزرگ (Greater superficial Petrosal Atrery) مي­توانند باعث وز وز گوش (معمولاً خفيف) شوند.

تشخيص بر اساس MRI و آنژيوگرافي بوده و علائم بندرت بقدري شديد مي­شوند كه نياز به درمان داشته باشند.

در موارد شانت شرياني – وريدي، وز وز گوش ضرباندار و همزمان با ضربان قلب است و شايعترين علت آن تومور گلوموس جوگولار يا گلوموس تيمپانوم مي­باشد. با بزرگتر شدن تومور و تهاجم به گوش مياني، بيمار دچار كاهش شنوايي نيز مي­شود. تشخيص آن با CT Scan است، اگر زود تشخيص داده شود با جراحي قابل رفع است. اما اگر تومورها دير تشخيص داده شوند، ممكن است به اعصاب كرانيال دست اندازي كنند.

 

سوفل يا برويي شرياني و همهمه وريدي (Hums):

بروي شرياين مي­تواند عامل وز وزگوش ضرباندار باشد. همهمه وريدي در بيماران مبتلا به افزايش فشار خون يا موقعيت غير طبيعي بولب جوگولار نيز موجب وزوز گوش مي­شود. در اين نوع، ور وز گوش ماهيت آرام و يا فركانس پايين دارد كه ممكن است با تغيير وضعيت سر، فعاليت و يا فشار به وريد جوگولر تغيير كند.

 

گشادي شيپور استاش:

وزوز گوش ناشي از گشادي شيپور استاش معمولاً به صورت صداي ماشبه با تلاطم امواج اقيانوس توصيف مي­شود. اين صدا عموماً همزمان با تنفس از بيني بوده و نشاندهنده باز بودن غير طبيعي شيپور استاش است.

 

ميوكلونوس نرم كام:

در ميوكلنوس نرم كام، عضلات نرم كام دچا انقباات سريع و منظم (40 تا 200 بار در دقيقه) مي­شود. اين مساله منجر به جدا شدن و چسبيدن متناوب مخاط پوشاننده مجراي شيپور استاش و تولدي صداي تيك تيك منظم (با همان فركانس) در گوش مي­شود. همچنين بيمار احساس پري گوش و بعضي از اختلالات شنوايي نيز مي­كند. علائم آن در زمان استرس افزايش مي­يابد. تشخيص از راه مشاهده و گرفتتن تاريخچه بوده، تمپانوگرام يا الكتروميوگرام ممكن است جهت تشخيص به كار روند.

 

اسپاسم ايديوپاتيك عضله ركابي:

اسپاسم ناگهاني عضله ركابي مي­تواند موجب بروز صدايي خشن، مشابه غرش يا صداي ترق و تروق مانند شود. از مشخصات خوب اين نوع وز وز گوش، بروز يا تشديد آن متعاقب يك صداي بلند و خاص است (حمله­اي و گذرا)

 

نكته: در صورت بروز وز وز گوش ضرباندار در يك زن جوان، سفيد پوست و چاق بايستي به فكر هيپرتانيون خوش خيم داخل مغزي بود.

 

ارزيابي باليني و پاراكلينيكي:

1-   بررسي تاريخچه قبلي و شرح حال فعلي بيماري. توجه به سابقه ضربه مستقيم به گوش يا سر، شيرجه از ارتفاع، وزوز گوش پس از زايمان، يك طرفه يا دو طرفه بودن، كم و زياد شونده يا ثابت يا ضرباني بودن و ... از اهميت زيادي برخوردار است

2-   معاينه كامل سر و گردن شامل معاينه اعصاب مغزي، بررسي ته چشم و سمع سر، گردن و گوشها (جهت تشخيص سوفل يا برويي) و اندازه­گيري فشار خون

3-      معاينه اتولوژيك پرده تمپان و گوش مياني، معاينات اوديومتري

4-   در كليه كساني كه وز وز گوش يك طرفه يا كاهش شنوايي قرينه همراه با معاينات عصبي نرمال دارند، بايد MRI يا BSER (Brain Stem Evoked Response) جهت در موارد پاتولوژي در خلف حلزون بعمل آيد. و نيز در كساني كه وزوز گوش يك طرفه ضرباني دارند، بايد از مغز و استخوان تمپورال و از كاروتيد، سونوگرافي داپلر و در صورت عدم تشخيص، آنژيوگرافي از مغز به عمل آيد.

5-      اندازه­گيري CBC، هماتوكريت، BS، ESR، تستهاي فعاليت تيروئيد (Tyroid Functional Test) و كلسترول و تري­گليسريد.

 

چند نكته:

  • وزوز گوش كم و زياد شونده همراه با كاهش شنوايي كم و زياد شونده، علامت شايع هيدروپس مايع پري لنفاتيك (مانند منير) است.
  • وزوز گوش يك طرفه همراه با كاهش شنوايي حسي – عصبي يك طرفه شاه علامت ضايعه رتروكوكلئار (مانند نوروم آكوستيك) است.
  • وزوز گوش ضرباني معمولاً منشاء عروقي دارد كه ممكن است همزمان با ضربان قلب و يا بدون ارتباط با آن باشد و بيش از هر هر چيز مي­تواند نشاندهنده عبور توربولانت خون از ميان عروق بزرگ كه از گوش مياني يا داخلي مي­گذرند، باشد.
  • وزوز گوش ضرباني ممكن است تنها علامت تومور گلوموس جوگولاريس باشد.

 

تدابير درماني:

الف) تمهيدات عمومي

1-   اطمينان بخشيدن به بيمار (از جمله از طريق انجام اقدامات تشخيصي) تقريباً 25% بيماران بهبودي كامل و 5% كاهش تدريجي علائم پيدا ميكنند.

2-      بيمار بايد بكلي از صداي بلند اجتناب نموده و در صورت ضرورت، از محافظ گوش (صدا خفه كن) استفاده كند.

3-   از نوشيدن نوشابه­هاي كافئين­دار، قهوه، چاي، كولا و شكلات بايد اجتناب شود (به اين مطلب توجه شود كه نوشابه­هاي بدون كافئين كاملاً عاري از كافئين نبوده و فقط 50% كافئين­شان كم شده است.

4-      بيمار سيگار نكشد (بيش از 50% بيماران مبتلا به وزوز خفيف گوش پس از قطع مصرف كافئين و نيكوتين به طور نسبي بهبود مي­يابند.

5-      كليه داروهاي تشديد كننده وزوز گوش از برنامه دارويي بيمار حذف شوند (حتي المقدور)

6-      در صورت وجود افسردگي يا اضطراب بايد داروهاي افسردگي و ضد اضطراب و روان درمان، به كار برده شوند.

7-   تكنيك ماسكه كردن صداي وزوز گوش بيشترين روش درماني به كار برده شده است كه در آن فقط صداي ديگري (موزيك) جانشين صداي وزوز مي­شود (وزوز را از بين نمي­برد) بيماران صداي اضافه شده خارجي را بهتر از صداي داخلي تحمل مي­كنند. از آنجا كه صداي وزوز گوش در زمان استراحت بيشتر درك شده، آزار دهنده­تر مي­شود، لذا بهتر است در اين مواقع از دستگاه ماسكه كننده استفاده نمود و در صورت عدم دسترسي مي­توان از راديو يا هر دستگاه صوتي ديگري استفاده كرد.

8-   در موارد مقاوم به اقدامات فوق مي­توان از مشاوره سايكولوژيكي جهت آموزش تكنيكهاي آرامبخش (Relaxation Techniques) و هيپنوتيزم كمك گرفت.

 

ب – درمان اختصاصي:

درمان قطعي اين بيماران، شناخت عامل به وجود آورنده بيماري و درمان اختصاصي مربوطه است. ساير درمانها فقط به عنوان كمكي مي­باشند. از جمله ليدوكائين كه به علت عوارض و نقايص آن (تزريق داخل وريد، نيمه عمر كوتاه، نياز به دوز نزديك به دوز بيهوشي و آريتمي قلبي) زياد قابل استفاده نيست. در چند مطالعه اخير، فرم خوراكي ليدوكائين (Tocainide or Tonocard) مورد بررسي قرار گرفته، ولي روي وزوز گوش چندان موثر نبوده است.

تنها داروهايي كه تجويزشان مناسب و موثرتر بوده است، داروهاي ضد افسردگي و ضد اضطراب (كاربامازپين، پريميدون، فني­توئيدن و...) است. اما در حال حاضر تنها دارويي كه در مطالعات اوليه تاثير نسبتا خوبي بر روي وزوز گوش داشته است (با عوارض جانبي كمتر)، Alprazolam (با نام تجاري Xanax با دوز 0.5  تا 1/5 ميلي گرم در روز) بوده است. اما براي استفاده روتين نياز به مطالعات كنترلي و وسيعتري دارد.

 

آلگوريتم تشخيصي وزوز گوش

 

وزوز گوش ç تاريخچه (*) ç تعيين نوع وز وز گوش (**)

* تعيين داروهاي مسبب احتمالي (شايع)

    • كينيدين
    • ساليسيلات
    • ايندومتاسين
    • كاربامازپين
    • لوودوپا
    • آمينوفيلين
    • كافئين

تعيين نوع وزوز گوش (**)

عيني:

o       همزمان و هماهنگ با تنفس:

•           گشادي يا باز بودن شيپور استاش

o       همزمان و هماهنگ با نبض:

•         آنوريسم

•         مالفورماسيون عروقي

•         تومورهاي عروقي

•         همهمه وريدي

o       مداوم

•         همهمه وريدي (شنت شرياني وريدي، حالات برون ده قلبي بالا و..)

ذهني:

o       معاينه عصبي؟

•         ç طبيعي

·         ç اوديومتري:

o       كاهش شنوايي انتقالي

•         نوروم آكوستيك

•         ساير تومورهاي زاويه cp

•         كمپرس غير طبيعي

o       كاهش شنوايي حسي عصبي

•         ç  BAER

·        غير طبيعي زايد

·        حلزون طبيعي پايين

o       طبيعي

•         ç وزوز گوش ايديوپاتيك

·        صدمات ناشي از سرو صدا

·        داروهاي اتوتوكسيك

·        لابيرنتيت

·        سندرم منير

·        فيستول پري لنف

·        پير گوشي

•         نشانه­هاي گرفتاري مغز

·        مولتيپل اسكلروز

·        تومور

·        انفاركتوس ايسكميك