معاینات چشم پزشکی
معاينات چشم پزشکي
اولين قدم در بررسي بيمار، شرح حال است و در معاينه بيمار اولين و مهمترين کار، گرفتن قدرت بينايي Visual Acuity (VA) است.
سوال: بيماري با شکايت کاهش ديد مراجعه کرده است اما در معاينه ديد کامل دارد. تشخيص چيست؟
ممکنست حساسيت ديد بيمار کاهش يافته باشد (مثلاً در بيماران گلوکومي)
کاهش بينايي و برخورد با آن:
کاهش ديد ميتواند به دليل
ü کاهش ديد Central (مربوط به ماکولا) يا
ü کاهش ديد Peripharal باشد.
A) کاهش ديد Central:
کاهش AV شايعترين علت مراجعات چشم پزشکي است و علت آن ميتواند در فاصله بين پلکها تا Cortex بينايي قرار داشته باشد. مثلا آمبليوپي به دنبال همانژيوم پلک در يک کودک، BCC پلک، کاتاراکت، آنفارکتوس و ...
B) کاهش پريفرال ديد: شايعترين علت آن گلوکوم است. در گلوکوم، شکايت شايع. کاهش ديد پريفرال است. ااين بيماران CUP ندارند. پريمتري راه دقيق بررسي ضايعات محيطي است.
a. چند علت اختلال ديد محيطي:
i. تومورهاي هيپوفيز: مثلاً بيماري با مشکلات بينائي، در آزمايشات، PRL=150، ممکن است آدنوم هيپوفيز داشته باشد.
ii. ضايعات کياسما هم مي تواند باعث اختلال در ديد Peripheral شوند . (ضايعات Optic Tract يا Optic Chiasma باعث اختلال در پريمتري ميشوند بدون اينکه در VA اثر بگذارند.
iii. ضايعات شبکيه: ميتوانند باعث اختلال در پريمتري شوند، اما اکثر ضايعات شبکيه را در معاينه مشاهده ميکنيم و نياز به پريمتري، برطرف ميشود.
انديکاسيونهاي پريمتري:
1- در بيماري که به علت کاهش بينايي مراجعه کرده است ، اما معاينات او طبيعي است.
2- در بيماراني که توجيهي براي کاهش بينائيشان پيدا نميکنيم. (کاهش ديد بدون توجيه)
براي ارزيابي ديد سنترال از چارت اسنلن استفاده ميشود:
مثال: تعريف ديد 20/20 چيست؟
صورت کسر: فاصله فرد از هدف (مثلاً چارت اسنلن)
مخرج کسر: فاصلهاي که يک فرد با ديد نرمال، ميتواند چارت را بخواند.
20/20 يعني، فرد در 20 فوتي (6 متري) قادر به خواندن حروفي است که فرد NL هم از فاصله 20 footي ميتواند آنرا بخواند.
اگر در 20 foot بيمار نتوانست هيچ رديفي را ببيند: فاصله را تغيير داده او را به چارت نزديکتر ميکنيم، اگر باز هم نتوانست بخواند طبق زير پيش ميرويم:
1- Finger Counting (FC):
2- اگر منفي بود ç Hand Motion (HM)
3- اگر منفي بود ç Light Perception (LP)
4- اگر منفي بود ç در اينصورت بيمار NLP تلقي ميشود.
نکته: در مورد بيمار LP، مهم است بدانيم بيمار Projection دارد يا ندارد: پروگنوز ديد فردي که ميفهمد نور از کجا تابانده شده نسبت به کسي که جهت تابش نور را تشخيص نميدهد بهتر است.
مثال: معني ديد 20/10 چيست؟
يعني فرد در فاصله 20 Foot، Target اي را ميبيند که فرد نرمال در فاصله 10 فوتي ميبيند (با روشهايي ميتواند ديد فرد را بهتر از نرمال کرد. ديد طبيعي به طور قراردادي تعيين ميشود و در واقع فاصلهاي است که 95% افراد جامعه در آن Range قرار مي گيرند.
مثال:معني ديد 10/5 چيست؟
يعني بيمار در فاصله 5 فوت،ميتواند Targetهايي را ببيند كه فرد نرمال در فاصله 10 فوت،آن را ميبيند.
تست روياروئي (Confrontation): معادل پريمتري است. بيمار روبروي پزشك مينشيد،چشم چپ بيمار پوشيده ميشود و چشم راست مقابل چشم پزشك قرار ميگيرد،هدفهايي در فاصله مابين بيمار و پزشك،امكان مقايسه مستقيم ميدان ديد هر چشم را بين بيمار و پزشك ميدهد.
آزمون Pinhole (روزنه): از اين روش براي كاهش اثر Refractive استفاده ميشود اگر بيمار نياز به عينك داشته باشد و در دسترس نباشد،با اين آزمون تيزبيني اصلاح شده بيمار را تخمين ميزنيم (يعني با گذاشتن سوراخي در مقابل ديد بيمار،پرتوهاي اضافي نور را حذف و عملاً عيب انكساري چشم را برطرف ميكنيم).
چند نكته در اين ارتباط:
- در چشم ميوپ با تنگ شدن مردمك تصوير ايجاد شده واضحتر ميشود: (اين افراد در طول روز، ديد بهتري دارند)
- بيمار 60 سالهاي كه قبلاً عينك نزديك بيني ميزده و حالا ميتواند بدون عينك،نزديك را ببيند و نيازش به عينك بر طرف شده Second light (ميوپي القاءشده) دارد كه ويژگي كاتاراكت نوكلئار است و به علت فشرده شدن لنز اتفاق ميافتد.
- در ادم قرنيه به علت كاهش ضخامت قرنيه در اثر تبخير،در روز ديد فرد بهتر شده ودر طول شب (خواب) به تدريج ديد افت ميكند.
- در كاتاراكت مركزي كدورتي در مركز عدسي ايجاد ميشود. در نتيجه در روز (ميوز) ديد بدتر ميشود. با ميدرياز (يعني در طول شب)، ديد بهبود مييابد. ديد پريفرال در اين بيماران بهتر است
- فرد ميوپ+، اگر دچار كاتاراكت مركزي شود،ديدشان بدتر ميشود.
- نكته: Visual Acuity, Refraction، 2 پديده جداي از هم هستند. يعني ممكنست فردي شماره چشم اش 0.5 باشد اما ديد كامل داشته باشد.
- نكته: تعيين ديد با چارت اسنلن حالت Subjective دارد و خود بيمار ميگويد ميبيند يا نه ولي با دستگاه Refraction، شماره چشم را ما به دست ميآوريم كه يك پروسه Objective است.
اختلالات كيفيت بينايي:
......
....
....
Visual Distortion: (از كتاب): ميتواند به صورت نقاط تاريك نامنظم، خطوط مواج يا زيگزاگي يا بزرگ نمايي يا كوچك نمايي تصاوير باشد.علل آن شامل اوراي ميگرن، عينك قويتر از ضعف چشمي يا ضايعات ماكولا و عصب اپتيك است.
توجه: زجاجيه (ويتره) در سه محل اتصال محكمي با شبكيه دارد كه در اين 3 محل هيچوقت از شبكيه جدا نميشود:
1- دور عصب
2 و 3 -–در اورا سراتا دو طرف
نكته: كاتاراكت، يكي از علل شايع ديپلوپي تك چشمي (يعني با پوشاندن يك چشم برطرف ميشود) است.
نكته كتاب: دوبيني تك چشمي اغلب به صورت سايه دوگانه يا تصوير شبحي است. علل آن عبارتند از خطاهاي اصلاح نشده شكست،مانند آستيگماتيسم، يا اختلالات كانوني مسير چشمي، مانند كاتاراكت يا نامنظي قرنيه (مانند اسكار، قوز قرنيه).
دوبيني دو چشمي ميتواند عمودي، افقي، مايل، يا چرخشي باشد. اگر انحراف فقط در يك جهت از نگاه رخ دهد يا تشديد شود، آنرا متغير Incomitant گويند. اختلال عملكرد عصبي – عضلاني يا محدوديت مكانيكي چرخش كره چشم از جمله علل احتمالي اين حالت محسوب ميشوند. انحراف همراه Comitant آن است كه صرف نظر از جهت نگاه ثابت باقي ميكاند. علت آن معمولاً استرابيسم دراز مدت يا در دوران كودكي است.
سوال: آقايي با شكستگي كف اوربيت مراجعه كرده است. اولين اقدام شما چيست؟
هميشه اولين قدم در معاينه،گرفتن VA است. سپس معاينه ماركوس گان
گرفتن ماركوس گان:
......
******** دکتر محسن امیرآبادی *******