هيپوفيز - هيپوتالاموس

هيپوفيز - هيپوتالاموس

 جزوه غدد پارسيان دانش – دکتر مجتبي گرجي

 غده هيپوفيز وزني  در حدود 500-900 ميلي گرم دارد و در+ قاعده جمجمه در داخل Sella Turcica قرار گرفته است. غده هيپوفيز+ کمتر از 25-30% حجم اين حفره را اشغال مي­کند. اين ناحيه در+ بالاي سينوس اسفنوئيد واقع شده است و بالاي آن+ ديافراگم سلا قرار دارد که بخشي از دورا است و اين ناحيه را از+ کياسماي بينايي جدا مي­کند.

سينوس کاورنو که حاوي شريانهاي کاروتيد و اعصاب کرانيال 3 و 4 و 6 است در دو طرف اين غده قرار دارد. اگر اين غده به هر علتي بزرگ شود، مي­تواند علايم فشار بر ساختمان­هاي مجاور را ايجاد نمايد.

 

هيپوفيز از دو بخش تشکيل شده است:

1- هيپوفيز قدامي: که 2/3 حجم هيپوفيز را شامل مي­گردد و 5 نوع سلول دارد که از آنها 6 هورمون زير ترشح مي­گردد: TSH,ACTH,LH,GH,FSH و پرولاکتين (FSH و LH توسط يک نوع سلول توليد مي­شود). TSH.,LH,FSH و نيز HcG زنجيره آلفا مشترک دارند و تفاوتشان در زنجيره بتا است.

2- هيپوفيز خلفي: که 1/3 حجم هيپوفيز را شامل مي­گردد و در حقيقت ادامه هيپوتالاموس است و محل ذخيره هورمون­هاي ساخته شده است ولي خود هورمون­سازي انجام نمي­دهد.

هورومنهاي توليد شده در هيپوفيز قدامي هورمونهيا تروفيک هستدو و هر يک در هيپوتالاموس يک هورمون آزادکننده (Releasing) دارند. (GnRH:FSH,LH- GHRH:HG-CRH:ACTH-TRH:TSH) بجوز پرولاکتين که توسط دوپامين توليدي در هيپوتالاموس مهار مي­گردد.

Stalk Effect:اگر يک اختلال عروقي يا يک تومور به ساقه هيپوفيز فشار آورد يا به آن آسيب برساند هورمون­هاي آزاد کننده هيپوتالاموس و نيز دوپامين به هيپوفيز نمي­رسند بنابراين ترشح تمام هورمون­هاي هيپوفيز کاهش مي­يابد بجز ترشح پرولاکتين که افزايش مي­يابد

 

اختلالات هيپوفيز:

در صورتي که خود هيپوفيز به هر علتي (رادياسيون، تومور) آسيب ببيند در نهايت ترشح همه هورمون­هاي هيوفيزي مختل مي­شود و هورمونهاي هيپوفيز به ترتيب زير دچار افت مي­شود:

1-                 GH

2-                 FSH,LH

3-                 TSH

4-                 ACTH

(GFLTA!)

شايع ترين اختلال اوليه هيپوفيز آدنوم و شايعترين نوع آن آدنوم غير مترشحه (نان سکوتوري) مي­باشد. شايعترين آدنوم مترشحه پرولاکتينوماست.

علايم آدنوم غير مترشحه عبارتند از:

1-     علائم فشاري مثل سردرد ، اختلالات بينايي و تشنج

2- آتروفي سلولهاي مترشحه که منجر به پان هيپوپيتويتاريسم (کاهش تمام همرمونهاي هيپوفيز) مي­شود (ساير اختلالات اوليه مثل خونريزي، آنفارکت و غيره نادرترند)

3-     علائم فشاري مثل سردرد ، اختلالات بينايي و تشنج

4- آتروفي سلولهاي مترشحه که منجر به پان هيپوپيتويتاريسم (کاهش تمام همرمونهاي هيپوفيز) مي­شود (ساير اختلالات اوليه مثل خونريزي، آنفارکت و غيره نادرترند

نکته: آدنومهاي هيپوفيز اغلب اسپوراديک و منفرد مي­باشند. 3% از آدنومها فاميليال بوده و در سندرم MEN ديده مي­شوند.

 

قانون کلي در تشخيص اختلالات هورموني:

1- اولين قدم تست اسکرينيگ  به صورت بيوشيمياي است. مثلاً وقتي شک به ديابت داريم ّFBS را چک مي­کنيم. در کوشينگ کورتيزول سرم يا ادرار را اندازه مي­گيريم.

2- قدم دوم COFIRMATION است يعني وقتي کاشه يا افزايش يک هورمون مشخص شد، بايد با تست­هاي تحريکي و مهاري ثابت کنيم که آيا ترشح هورمون  به صورت پاتلوژيک تغيير کرده يا فيزيولوژيک مي­باشد يعني اگر هورمون کاهش يافته است آيا مي­توان با تحريک تورشح آن را زياد کرده و اگر هورمون افزايش يافته است آيا مي­توان ترشح آ« را ساپرس کرد يا خير پس علايم باليني و شتخيص بيوشيميايي به تنهاي براي تشخيص قطعي کافي نيستند.

3- قدم سوم تصويربرداري است مثلا در شک به آکرومگالي در آخرين مرحله MRT انجام مي­شود.

 

بررسي نورور راديولوژيک غده هيپوفيز:

بهترين روش تصوير برداري که در ضايعات غده هيپوفيز به کار مي­رود MRI با ماده کاجب کادولينيوم است (نه CT) که براي تعيين وجود تومور يا آدنو در غده (BrightSpot) و تغيين سايز به کار مي­رود زير اشايعات تا 3 mm را هم نشان ميدهد.

در Imaging اولاين تغيير در ضايعات هيپوفيزي صاف شدن تحدب طبيعي هيپوفيز است.

 -   اگر قطر ضايعه بزرگتر از 15 mm باشد از فضاي سلا تورسيکا خارج مي­گردد و به ساختمان­هاي اطراف فشار وارد مي­کند و بر اساس اين اثر فشاري علايثم متفاوتي ايجاد مي­گردد:

- اگر فشار بر کياسماي بينايي وارد شود (قطر توده بيش از 0.5 Cm) بتدريج همي آنوپي بي تمپورال (Tunnel Vision) يا کوادرانت آنوپي فوقاني بي تمپورال ايجاد مي­گردد.

اگر فشار بر سينوس کاورنو وارد شود بعلت تحت فشار قرار گرفتن عصب 3 و 6 و 4 بيمار با تظاهرات افتالموپلزي (ديپلوپي و پتوز) مراجعه مي­کند.

نکته: شايع­ترين علت بزرگي سلا تورسيکا، سلا تورسيکاي خالي (Empty Sella Torcica) است. علت اين اختلال، فقدان ديافراگم سلا است که بعلت فشار CSF و ضربان آن سبب آتروفي هيپوفيز مي­گردد ولي اين بيماران پان هيپوپيتويتاريسم (کم کاري هيپوفيز) ندارند چون باقيثمانده بافت هيپوفيز که در کف سلا فشرده شده ميزان کافي همورمون تولدي مي­کند، در کتاب پاتلوژي گفته شده اغلب در زنان چاق مولتي پار ديده مي­شود، اغلب بدون علامت است و در صورت علامتدار شدن هايپرپرولاکتينوما مي-دهد (بعلت برداشته شدن اثر مهاري هيپوتالاموس) تنها تظاهر اين بيماري مي­تواند بعثل اثرات فشاري باشد. بندرت اين حالت متعاقب تومور، جراحي يا رادياسيون ايجاد مي­گردد.

نکته: شايعترين اختلال هيپوتالاموسي که موجب اختلال هيپوفيز مي­شود، کرانيوفارنژيوما مي­باشد. نحوه طرح سوال از اين اختلال اغلب بدين صورت است که کودکي با اختلال خلق,اختلال خواب و اختلالات خوردن (کم خوري يا معمولاً پرخوري و چاقي) مراجعه مي­نمايد. ديگر علايم شايع در اين اختلالا، علائم افزايش ICP ديابت بيمزه (DI)، آختالا ديد، هيپوترمي و يا هيپرترمي است.

در اين اختلال معمولاً هيوفيز قدامي نرمال است و يک علامت تشخيص مهم آ« وجود کلسيفيکاسيون در ناحيه سلاتورسيکاست. بهترين روش تشخيص آ« MRI است.

بهترين رشو درمان اين اختلال جراحي و پس از آن راديوتراپي است.

حال به بررسي اختلالات هورموني هيپوفيز (کمبود يا ازديار آنها) مي­پردازيم.

 

اختلالات هورموني هيپوفيز:

اختلالات هورمون رشد (GH):

GHRH از هيپوتالاموس روي هيپوفيز اثر مي­کند و سبب توليد GH مي­گردد.

سطحGH  در خون بسيار کم است و ترشح سيرکادين دارد. ترشح آن از حدود 11-12 PM افزايش مي­يابد تا 5-6 AM ترشح آن بالاست و از اين زمان به بعد ترشح آن کاهش مي­يابد. هر چه فرد زوتر بخوابد زودتر ترشح مي­شود و هر چه محيط تاريک­تر باشد بيشتر ترشح مي­شود يکي از هورمون­هايي است که در مواقع استرس (عفونت، هيپوگليسمي)، سطح آ« بالا مي­رود.

GH با اثر روي کبد سبب ساخت IGF-I مي­گردد و توليد (IGF1 Binding Protein3) IGF-1 BP3 را نيز تحريک مي­کند که حامل IGF-1 براي انتقال با عضاء هدف و بقروز اثر است. پس اثر هورمون رشد وابسته به IGF-1 است.

IGF-1 پروتئيني با نيمه عمر طولاني (بيشتر از 12-18  ساعت) است و تغييرات شبانه روزي آن در سرم کم است. بنابراين تست Screening جهت بررسي GH، اندازه گيري IGF-1 مي­باشد.

نکته: 5-10% افراد بدون علامت داراي ميکروآدنوم در هيپوفيز هستند (ّبه صورت آدنوم نان فانکشنال)

1-     کمبود GH:

قانون- کبود يک هورمون به تنهاي (کمبود ايزوله يک هورمون) در هيپوفيز نادر است.

معمولاً کمبود GH به تنهايي نيز نداريم و کمبود اين هورمون همراه با کمبود ساير هورمون­هاي هيپوفيز مي­باشد و در بزرگسالان بيشتر با علايم هيپوتيروئيدي يا علايم آديسون تظاهر مي­يابد.

کمبود هورمون رشد ممکن است مادرزايد باشد يا در اثر کرانيوفارنژيوما ايجاد شود يا در سندرم لورنس مون بيدل و پرادرويلي ديده شود.

شايع­ترين علت اکتسابي کمبود هرومون رشد آدنوم غير عملکردي هيپوفيز است. ساير علل عبارتند از: عمل جراحي، رادياسيون، TB، سارکوئيدوز...

نکته: در کتاب پاتولوژي سندرم شيهان به عنوان شايعترين علت کمبود GH از زنان حامله يا شيرده ذکر شده است.

GH باعث افزايش توده عضلاني و کاهش بافت چري بويژه دور شکم مي­شود.

علايم باليني کمبود GH:

در کودکان به صورت هيپوگليسمي صبحگاهي يا Fasting و افزايش نيافتن قد (نانيسم) است و در بالغين بهص ورت افزايش چربي شکم و کاهش توده عضلاني است.

TG خون افزايش مي­يابد و دانسيته استخواني بيمار کاشه مي­يابد.

تشخيص: اطبق انهون کلي که گفتيم اگر شک به کمبود GH داشتيم و علايم باليني مسطح کنند ه اي اختلال بود قدم اول اندازه پيري IGF-1 است که اگر ميزان آن پايين بود، قدم بعدي انجام تست تحريکي است که دقيق ترين تست تحريکي در اين مورد تجويز انسولين و القاء هيپوگليسمي است بدين صورت که اگر براي بيمار انسولين تجويز کنيم (0/15 IU/KG) و قند خون به زير 40 mg/dl برسد يا کمتر از نصف قند خون قبل از تجويز شد ولي سطحGH خون ظرف 60 min به بالاي 5 nm/ml نرسد، نشانه کمبود GH است (در فرد عادي به بالاي 5 nm/dl مي­رسد).

سپس Imaging جهت يافتن علت آن انجا مي­شود.

درمان:

در کودکان مبتلا به کمبود هرمون رشد جايگزيني هورمون رشد ضرورت دارد و در بالغين نيز بهتر است اين هورمون را جايپزين کنيم چرا که کمبود آن روند آترواسکلروز را تشديد مي­کند و بيماري قلي – عروقي را افزايش مي­دهد.

همان طور که گفته شد کمبود هورمون رشدمعمولاً همراه با کمبود ساير هورمون­هاي هيپوفيزاز جمله ACTH است بنابراين قبل از جايپزيني همرمون رشد بايد کورتيزول تجويز شد.

نکته (از کتاب): در حالات زير تست تحريکي با انسولين ممنوع است

1-     بيماران قلبي

2-       CVA

3-       افراد مسن

در اين حالات از تست تحريکي جايگزين استفاده مي­گردد که عبارتند از تجويز L  - دوپا و کلونيدين ، پروپرانولول يا آرزينين (2 تاي اخر اهميت کمتري دراند و کلونيدني بهترين آنهاست)

نکت از کتاب اطفال: شايعترين علت پان هيپوپيتويتاريسم در نوزاد کمبود ترشح هورمونهاي ريلزينگ از هيپوتالاموس به هيپوفيز است. در 6% کودکان مبتلا به شکاف کام کمود GH وجود دارد.

نکته" اگر بيمار پان هيپوپيتويتاريسم داشت اولين هورموني که جايگزين مي­شود کورتيزول به هرماه مايعات است و بعد از آ« هورمونهاي جنسي، سپس هورمون رشد داده مي­شود تجويز لووتيروکسين 2 هفته بعد صورت مي­گيرد. علت اين است که اگر ابتدا لووتيروکسين تجويز شود، به علت افزايش متابوليسم بدن و کمبود کورتيزول کريز حاد آدرنال رخ مي­دهد.

 

2-     ازدياد GH (آکرومگالي يا ژيگانتيسم):

 

افزايش هورمون رشد در دکودکان (قبل از بسته شدن صفحه رشد) ژيگانتيسم و در بزرگسالان (بعد از بسته شدن صفحه رشد) آکرومگالي ايجاد مي­کند. شايعترين علت آکرومگالي آدنوم هيپوفيز است.

علايم باليني آکرومگالي:

بزرگتر شدن تدريجي بافت نرم و استخواني است:

صورت زمخت، چانه جلو آمده، پيشاني جلو آمده، بيني پهن، بند انگشتان ضخيم، پهن شدن استخوان­ها، HTN (فشار خون بالا)، تست تحمل گلوکز مختل، پوليک روده و کانسر کولون. سندرم تونل کارپ، هايپرپرولاکتينمي (40% موارد)، بزرگ شدن قلب و تيروئيد، ....

نکته: شايع­ترين اختلال ليپيدي در آکرومگالي هيپرتري گليسريدمي است.

اگر بر اساس علايم باليني شک کنيم و سطح IGF-1 بالا باشد قدم بعد ساپرس کردن GH  است (تست تاييدي) که به کمک تست تحمل گلوکز خوراکي با 100 gr گلوکز صورت مي­گيرد که در فرد نرمال سطح GH بعد از 120 دقيقه به زير 1 ng/ml  مي­رسد. در آکرومگالي يا سطح GH بالا مي­رود يا اغييري نمي­کند يا کاهش مي­يابد ولي زير 1`/ ng/dl برسد.

نکته: تستس ديگري که بقراي ارزيابي آکرومگالي به کار مي­رود تست TRH است . در فرد نرمال به دنبال تجويز TRH، GH کاهش مي­يابد ولي در فرد متلا به آکرومگالي پس از اين تست سطح GH افزايش مي­يابد.

اگر تشخيص آکرومگالي تاييد شد Brain MRI مي­کنيم و اگر نرمال بود CT شکم يا قفسه سينه براي ارزيابي تومورهاي مولد GH انجام مي­دهيم (شايعترين علت آکرومگالي، آدنوم هيپوفيز است ولي بندرت GH بصورت نابجا، RCC،HCC و تومورهاي کارسينوئيد ريه نيز ممکن است GH ترشح کنند.

خصوصيات باليني آکرومگالي

-          سوماتيک:

o       تغييرات انتهايي

•         عريض شدن دستها و پاها

o       تغييرات عضلاني

•         آرترالژي

o       تغييرات اسکلتي

•         بزرگي سينوسهاي پيشاني و برجستگي­لبه­­هاي استخواني سوپرااربيتال

•         پروگناتيسم (رشد فک تحتاني به جلو و پائين)

•  Malocclusion (بد بسته شدن دندان(ها) و ايجاد فاصله بين دندان­­ها، کوچک شدن کفش  انگشتر و دستکش

•         سندرم تانل کارپ

•         ميوگاتي پروگزيمال

-          تغييرات پوستي

o       تعريق

-          اختلالات کولون

o       پوليپها

o       کارسينوم

-          علائم قلبي عروقي

o       کارديومگالي و هيپرتانسيون

-          بزرگ شدن احشاء

o       زبان، تيروئيد  وکبد

-          متابوليک – اندوکرين

o       توليد مثل

•         اختلالات قاعدگي

•         گالاکتوره

•         کاهش ميل جنسي

o       متابوليسم کروبهيدرات

•         اختلال تحمل گلوکز

•         ديابت شيرين

o       چربي­ها

•         هيپرتري گليسريدمي

 

قانون کلي: درمان تمام آدنومهاي هيپوفيز غير از پرولاکتينوما جراحي است.

درمان ارهآکرومگالي هيوفيزکتومترانس اسفنوئيدال است که در 90% موارد مفيد است.

بعد از هيوفيزکتومي غير از هورمون رشد بايد ساير هورمونها نيز جايگزين شود.

اگر پاسخ به جراحي ايجاد نشد يا آدنوع ود کرد مي­توان از رايدوتراپي استفاده کرد و لي ايجاد اثرات آن ممکن است 20 سال طول بکشد!

تا زمان بروز اثرات راديوتراپي يا زماني که بيمار در ليست جراحي است يا بيماري که تحمل عمل جراحي را ندارد، درمان دارويي با آنالوگ سوماتواستاتين (آکترئوتايد)صورت مي­گيرد. از جمله عوارض اين دارو مي­توان به اسهال و کرامپ و سنگهاي کيسه صفرا اشاره کرد. ساير داروهايي که مي­توان از آنها استفاده کرد عبارتند از Pegvisomant(مهار کننده رسپتور هورمون رشد در سطح کبد) و بروموکريپتين

سوال: کدام يک از موارد زير باعث کاهش علائم باليني آکورومگالي نمي­شود؟

1-     سوماتوستاتين

2-     Pegvisomant

3-     بروموکريپتين

4-     L-Dopa

L-dopa ترشح هورمون رشد را افزايش مي­دهد.

اختلال پرولاکتين:

بر خلاف همه هورمونهاي هيپوفيزي که هورمون تحريکي از هيپوتالاموس دراند، تترشح پرولاکتين توسط دوپامين ترشح شده از هيپوتالاموس مهار مي­گردد.

پرولاکتين براي شروع ترشح شير لازم است ولي تداوم شيردهي به پرولاکتين وابسته نيست.

هيپرپرولاکتينمي ژنيکوماستي نمي­دهدبلکه گالاکتوره ايجاد مي­کند و در آقايان هم علت ژنيکوماستي ناشي از آ«، کاهش سطح تستوسترون است و نه خود اثرات مستقيم پرولاکتين.

 

مهار کننده­هاي ترشح پرولاکتين عبارتند از:

1-     افزايش TSH (هيپوتيروئيدي) پاتولوژيک

2-     استروويد در دوزهاي فارماکولوژيک

3-     دوپامين

 

تحريک کننده­هاي ترشح پرولاکتين عبارتند از:

1-                                                                                                                                                                                    (Vasoactive Intestinal Peptide) VIP

2-      علل فيزيولوژيک

a.  تحريک پستان

b.  حاملگي

c.  استرس

3-       داروها:

a.  فنوتيازيي­ها

b.  سايمتيدين

c.  متوکلوپراميد

d.  متيل دوپا

e.  رزرپين

4-                                                      حالات پاتولوژيک:

a.  CRF (دياليز)

b.  هيپوتيروئيدي (ب9ه دلي افزايش TRH)، ضايعات CHEST Wall

در هيپوتيروئيدي اوليه سطح TRH و TSH هر دو بالاست ولي به دلي اثر قويتر TRH فرد معمولاً دچار گالاکتوره مي­شود.

پرولاکتين در افراد طبيعي به طور کلي زير 100 ng/ml است در مردان زير 3-15 و در زنان حتي در زمان حاملگي وشيردهي زير 60 است.

نکته: هر گاه مقدار PRH خون از 200 ng/ml بيشتر شود نشاندهنده وجود آدنوم ترشح پرولاکتين در هيپوفيز است. بنابراين در اين سحط از پرولاکتين اولين اقدام MRI مغز است.

علايم هيپرپرولاکتينمي:

1- پرولاکتين GnRH و LH,FSH را کاهش مي­دهد و رسپتور هورمونهاي جنسي را نيزي مهار مي­کند اولين علامت آمنوره در خانمها و اختلالات قاعدگي است.علايم کاهش استروژن در خانمها به صورت خشکي وآزن و استئوپروز و گر گرفتگي و علايم کاهش تستوسترون در مردان به صورت کاهش ليبيدو (شايعترين علامت) باشد بروز مي­کند در خانمها باعث نازايي نيز مي­شود.

2-     هيرسوتيسم در خانم­ها (به علت افزايش ترشح آندروژن­هاي آدرنال)

a.  اضطراب وآفسردگي، سردرد و اختلال ديد.

نکته: در آقايان اغلب ماکروآدنوم پرولاکتين داريم وچون ديرد تشخيص داده مي­شود ولي در خانمها اغلب ميکروآدننوم (زير 10 mml ) داريم و علت آن پيگيري سريعتر بيماري در خانمها بع عت نوع علايم ظاهر شده است (مثل به هم خوردن دوره­هاي قاعدگي)

نکته: هر گاه مردي با هيپوگناديسم ثانويه (مرکزي) مراجعه کرد اولين قدم چک کردن پرولاکتين است.

اولين قدم چک کردن پرولاکتين است.

تشخيص:

تشخيص:

اولين اقدام پس از شک بالين، چک کردن سطح پرولاکتين است و از آنجايي که پرولاکتين تست ساپرس کننده ندارد  در مرحله بعد Imaging انجام مي­دهيم (Brain MRI)

-  اگر در بيماري پرولاکتين بالاي 200 ng/dl باشد، تشخيص گرولاکتينوماست مگر خلاف آن ثابت شود در اين حالت اولين اقدام بعد MRi مغز است.

-  اگر گرولاکتين کمتر از 200 ng/dl باشد (بين 50-150)، اقدام بعد گرفتن شرح حال دارويي است و در صورت منفي بودن آ« جهت R/O هايپوتيروئيديTSH چک مي­شود. اگر TSH بالا بود (هيپوتيروئيد داشت)، لووتيورکسين شروع مي­کنيم ولي اگر TSH نرمال بود بعنوان اقدام بعد MRI مي­کنيم. اگير هيپوتيروئيدي داشت و با تجويز لووتيروکسين برطرف شد ولي همچنان پرولاکتين بالا بود باز هم MRI انجام مي­دهيم.

درمان:

درمان در هر دو حالت ميکروآدنوم (زير 10 mm) و کار وآدنوم (بالاي 10 mm) درمان دارويي با آگونيست­هاي دوپامين يعني بروموکريپتين (کوتاه اثر) يا کابرکولين (Gabergoline) (بلند اثر) است.

در خانمي که قصد باردار شدن دارد بهترين دارو بروموکريپتين است چون کوتاه اثر است و با شروع بارداري آن را قطع مي­کنيم يکي از عوارض بروموکريتين اسهال است.

معمولاً دارو به مدت دو سال تجويز مي-شود و پس از آن مجدداً بيمار ارزيابي مي­شود چرا که در برخي موارد اين داروها مي_­توانند حتي آدنوم را از بين ببرند.

 

در موارد زير جراحي در پرولاکتينوما انديکاسيون دارد:

1-     اختلال ميدان ديد

2-     علايم ICP باال (مانند سررد و تشنج)

3-     عدم تحمل عوارض داروها (اسهال، فلاشينگ)

 

اختلالات ACTH:

از هيپوفيز ماده­اي به نام پرواپيوملانوکورتيکوتروپين (POMC) ترشح مي­گردد که به ACTH و MSH (هورمون محرکه ملانين) و بتاليپوتروپين (آندورفين) تبديل مي­گردد.

ACTH مانند ساير هورمون­هاي هيپوفيزي ترشح سيرکادين دارد و سحط خوني آن پائين است بعلاوه سطح خوني اين هورمون نيز با استرس تغيير مي-کند.

سطح آن در خون  از 11 PM شروع به افزايش مي-کند و روز افزايش تا 5-6 AM ادامه مي­يابد از اين زمان به بعد سحط آن کاهش پيدا مي­کند. بنابراين اوج اثر آ« ساعت 5-6 AM بود هو به تبع آ« کورتيزول نيز در صبح حداثر سطح پلاسمايي را دارد.

چون ACTH ترشح دوره­اي و ضرباني دارد و نيمه عمر آن هم کوتاه است)، هر گاه در شک به نارسايي آدرنال يا سندرم کوشينگ در اولين قدم بايد سطح کورتيزول چک شود.

نکته: هر گاه کورتيزول سرم در ساعت 8 صبح، بالاتر از 10 mg/ml باشد بيماري آديسون (نارسايي آدرنال) رد مي­شود.

نکته: هر گاه در فردي که دچار يک استرس فيزيکي است (اسال، MI، عفونت، آفت فشار خون و ...) مقدار کورتيزول سرح از 34 بالاتر باشد باز هم نارسايي آدرنال رد مي­شود.

به طور کلي هر عاملي که باعث افزايش ACTH خون شود چون همراه آن MSH هورمون تحريک کننده ملانوسيت نيز بالا مي­رود هايپرپيگمانتاسيون (در لثه، خطوط کف دست، چينها بدن، ون ...) ايجاد مي­کند. بنابراين در نارسايي آدرنال از نوع اوليه (آأيسون) هايپرپيگمانتاسيون داريم ولي در نارسايي ثانويه آدرنال (مثل اثر پا نهيپويپتئوتيريسم( ديده نمي­شود.

نکته: اگر ACTH طولاني مدت پايين باشد آتروفي کورتکس آدرنال مي­دهد.

تست تحريکي (تست تاييدي) در سطح کورتيزول خون پايين، تست کورزينتروپين يا کروتروزين ACTH سنتتيک) است.

در اين تست ACTH مصنوعي (250 mg) به بيمار تجويز مي­گردد و در زمانهاي 0و 30 و 60 دقيقه پس از تزريق آ« کورتيزول سرم چک مي­پردد که در يک فرد نرمال مقدار کورتيزول سرم بايد بالاي 18-20 mg/dl برسد.

در کسي که نارسايي اوليه آدرنال دارد انتظار مي­رود با تزريق ACTH کورتيزول سرم افزايش نيابد در نارسايي ثانويه آدرنال هم پس از تزريق ACTH کورتيزول سرم افزايش نمي­يابد چون همان طور که گفته شد پائين بودن طولاني مدت ACTH سبب آـروفي کروتسک آدرنال مي­شود بنابراين نمي­_­توان با اين تست نارسايي آوليه و ثانويه آدرنال را افتراق داد.

تست ديگر تست CRH است که در آن پس از تجويز CRH به بيمار 15 min بعد ACTH و يک ساعت بعد کورتيزول آزاد پلاسما را چک مي­کنيم.

معيار اصلي سطح کورتيزول است و اعداد آ« مثل تست کوزينتروپين است. اگر ACTH بالا برود، اختلال در هيپوتالاموس است ولي اين ستت نيم­توند نارسايي اوليه و ثانويه ادرنال را افتراق دهد.

نکته اس سيسيل 2007: الان بهترين روش ارزيابي عملکرد آدنال تست متي راپون است. متي راپون آنزيم 11 بتا هيدروکسيلاز را مهار مي­کند.

در کساني که نارسايي آدرنال ندارد يا تزريق متي راپون مقدار 11 داکس کورتيزون افزايش پيدا مي­کند در حالي که در نارسايي آدرنال افزايش نمي­يابد.

مثال:

بيماري با ضعف، خستگي و بيحالي افت فشار خون وهايپرکالمي مراجعه کرده است کورتيزول سرم خون وي 6 است جهت تايي نارسايي آدرنال کدام يک از تستهاي زير قاقبل انجام نمي­باشد؟

1-     کورزيتنتروپين تست

2-     تست تحريکي با CRH+

3-     تست متي­راپون

4-     اندازه­گيري هيدرواپي آندرستين ديون

 

هيپوفيز خلفي:

در هيپوفيز خلفي ADH و اکسي توسين ذخيره مي­شود.

ADH:

ADH با اثر بر توبول­هاي جمع کننده موجوب افزايش نفوذ پذيري به آب و خروج آب از لوله­ها مي­شود اسمولاريته ادرار را زياد مي­کند. اگر ADH با حداثر قدرت ترشح شود و کليه سالم باشد ادراري توليد مي­شود که 1200 mosmol/kgH2o غلظت دارد اما اگر ADH نباشد اين عدد به 100 mosmol/kgH2O مي­رسد، اين عدد در ادرار نرمال 200-250 است.

در سه حالت زير پلي اوري+ پلي ديپسي داريم:

1-               DI

2-               پلي ديپسي اوليه

3-               DM

 

1-                        DI (Diabetes insioitus) اگر ADH نداشته باشيم آّ دفع شده و ادرار رقيق مي­شود. در مقال خون غليظ مي­گردد  ميزان نمک در خون افزياش مي­يابد و بيار هيپرناترميک ميردد . در اين حالت حجم ادرار زياد مي­شود (پلي اوري يعني ادرار بيشتر از 3lit/d)

2-                        در بيماري که مايع زياد مي­نوشد (پلي ديپسي) حجم ادرار زياد مي­شود، ادرار رقيق مي­شود، ADH کاهش مي­يابد اما سدمي نرمال است.

3-                        در موارد DM کنترل نشده هم پلي اوري و پلي ديپسي وجود دارد.

براي افتراق 3 حالت فوق (DI ، پلي ديپسي و ديورز اسموتيک) اولين قدم چک کردن اسمولاريته ادراري است:

-  گر اسمولاريته ادرار بيشتر از 250 باشد نشان دهنده دفع مواد محلول مثل گلوکز يا مانيتول است ç ديورز اسموتيک (مانندDM)

-  اگر اسمولاريته ادرار کمتر از 250 باشد نشان دهنده دفع اب است که علت آن يا پلي ديپشي و يا کمبود ADH است. جهت افتراق ايندو از تست محروميت 12 تا 18 ساعته از آب استفاده مي­کنيم.

-  اگر فرد پلي ديپشي اوليه داشته باشد در اين صورت ادرار غليظ مي­شود واسمولاريته بالا مي­رود (اگر اسمولاريته ادرار بالا رفت پلي ديپسي اوليه داريم)

-  اگر اسمولاريته ادراري بع دزا محرميت همچنان پايين باشد (SG<1,005) بيمار DI دارد که مي­تواند Central و يا نفروژنيک باشد که هر کدام ميتوانند به صورت Complete يا InComplete باشد.

 

علائم:

1-     علت Central DI مي­تواند هر عامل تخريب کننده هيپوفيز باشد.

2-     علت Nephrogenic DI که شايعترين علت مي­باشد عمدتاً ايديوپاتيک است.

3-     ساير علل نفروژنيک DI عبارتند از:

a.  DM

b.  پيلونفريت مزمن

c.  داروها

                                                        i.      دمکلوسيايکلين

                                                   ii.      ليتيوم

                                              iii.      کلشي سين

                                                   iv.      فلورايد

DELCOF!!!!!!

 

توجه:

اگر تست محروميت از آب آنجام داديم و SG کاهش يافت قدم بعدي تجويز (ADH) DDA VP است. اگر اسمولاريته ادرار بيش از 50% افزايش يافت علت سنترال است اما اگر زير 50% بود علت نفروژنيک است يا Partial Central DI، براي افتراق اين دو علت بايد ميزان ADH چک شود که در NDI بالا و در Partial DI پايين است.

درمان DI:

در ابتداي درمان بايد علت زمينه­اي برطرف شود.

درمان در NDI با ديورتيک انجام مي­شود که به دنبال آن بيمار هيپوولميک شده پس بهمين علت از توبول پروگزيمال بخش اعظم آب جذب مي­شود و به توبول ديستال نمي­رسد تا نياز به ADH باشد.ش

درمان در CDI تجويز مادام العمر DDA VP است.

 

آدرنال:

آدرنال از دو بخش کورتسک و مدولا ساخته شده است.

مدولاي آدرنال جزء سيستم سمپاتيک است . کورتکس از خارج به داخل شامل سه لايه است (GFR):

1-     لايه گلومرولوزا: الدوسترون توليد مي­کند.

2-     لايه فاسيکولاتا: تورتيزول توليد مي­کند.

3-     لايه ريتکولاريس : خورمن­هاي جنسي را مي­سازد.

4- نکته: َژ،آ روي کورتيزول اثر مستقيم دارد ولي تاثير آ« روي آلدوسترون نانچيز بوده و فقط روي تنظيم سيرکادين آن نقش دارد.

5- نکته: تمام هورمون­هاي جنسي از LDL (کلسترول) ساخته مي­شوند. کلسترول به پروگننولون تبديل مي­گردد. گروکننولون از يک سو به پروژسترون تبديل مي­گرددکه بر اثر آنزيم 21 آلفا هيدروکسيلاز از آ« 11 دي اکسي کورتيکواسترو DoC 11 و سپس با تاثر آنزيم 11 بتا هيدروکسيلاز کورتيکواسترون و نهايتاً آلدوسترون ساخته مي­شود. از سوي ديگر پروکننولون به 17 هيدروکسي پروکننولون و سپس 17 هيدروکسي پروژسترون 17 OHP تبديل مي­شد که به ترتيب بر اثر 21 آلفا هيدروکسيلاز و 11 بتا هيدروکسيلاز به 11 دي اکسي کورتيزول و در نهايت کورتيزول تبديل مي­گردد از 17 هيدروکسي پروکننولون DHEA هم توليد مي-شود که آندرواستنديون و سر انجام استرون را مي­سازد.

6-     نکته. به الگوريتم صفحه بعد و آنزيمهاي آن دقت فرمائيد.

7- نکت: متي راپون، 11 بتا هيدروکسيلاز را مهار مي­_­کندو باعث کاهش کورتيزول مي­شود و در نتيجهACTH بالا رفته و با تاثير روي کورتکس آدرنال 11-DOC بالا مي­رود (ماده قبل از آنزيم افزايش و اده بعد از آن کاهش مي­يابد) اگر نارسايي آدرنال وجود داشته باشد به دنبال تجويز متي راپون 11-DOC بالا نمي­رود.

8- نکته: 11-DOC يک مينرالوکورتيکوئيد بسيمار قوي است و از آلدوسترون قوي تر است.

9-     نکته: DHEA يک آندروژن ضعيف است.

 

هيپرپلازي مادرزادي آدرنال (CAH):

اين اختلال 5 زير گروه دارد که اغلب آنهاAR هستند. در 90% موارد کمبود 21آلفا هيدروکسيلاز علت اين اختلال است که در نتيجه آن توليد آلدوسترون و کورتيزول از کلسترول متوقف ميگردد و به هيمن علت علايم آديسون بروزي پيدا مي­کند.

(از دست دادن نمک، فشار خون پائين، هايپر کالمي، اسيدوز خفيف متابوليک و..)

MSH نيز به همراه ACTH افزايش مي­يابد پيگمانتاسيون پوست و مخاط ايجاد مي­کند.

به علت افزايش ACTH آأرنال هيپرپلاستيک مي­شود و بقيه کلسترول به طرف توليد DHEA و هورمون­هاي جنسي مي­رود و بچه تحت تاثير حجم زيادي آندروژن قرار مي­گيرد.

کمبود 21 آلفا هيدروکسيلاز 2 نوع است

1- نوع کلاسيک: (کمبود مطلق يا شديد): که 2/3موارد را شامل مي­گردد. در اين حالت کودکي با ضد هورمون­هاي عف و هيپوتانسيون و دفع نمک به دنيلا مي_آيد (Salt Waisting) در پسر بچه­ها بلوغ زودرس و در دختر بچه­اهر مافروديسم کذاب زنانه 46XX با ژنيتاليهاي پسرانه) رخ مي­دهد. وقتي اين فرد به سن بلوغ مي­رسد صفات ثانويه جنسي در وي بروز نمي­کند.

2- نکته از کتاب اطفال: ژنيتالياي جنس مونث بايد زير يکسالگي ترمي و جراحوي شد.

3-     در فرم کسلاسيک سه اقدام درماني انجام مي­دهيم.

1-  کمبود کورتيزول را با جايگزيني کورتيزول درمان مي­کنيم.

2-  کمبود آلدوسترون را با تجويز 9 آلفا فلودروکورتيزون جبران مي­کنيم.

3- درمان ازدياد هورمون­هاي جنسي با فلوتايمد يا تستولاکتون (ضد آندروژن( صورت مي­گيرد.

 

3-     نوع LATE (کمبود خفيف يا نسبي)

 

بدگماني از کارهاي حرام است "حضرت علي"