مالاريا

رفرنس: جزوه عفوني دكتر مجتبي كرمي

عامل: پروتوزوا ئی است بنام پلاسمودیوم که از طریق نیش پشه آنوفل وارد بدن می­شود

انتقال: نيش پشه آنوفل (انتقال به انسان)

پلاسموديوم: (فوام!)

فالسي­پاروم <= همه رده­هاي  RBC آلوده مي­شوند.

ويواكس <= RBC جوان (رتيكولوسيت) آلوده مي­شود

اوال <= RBC جوان (رتيكولوسيت) آلوده مي­شود

مالاريه <= RBC پير آلوده مي­شود. طول مدت تكثير داخل كبدي از ساير انواع طولاني­تر است.

 

سير تكاملي انگل: ورود انگل به خون <= ورود به كبد <= تكثير در كبد <= ورود به جريان خون <= آلوده كردن RBC <= تكامل در RBC <= تكثير <= ايجاد شيزونت <= (در انتهاي دوره تكامل) RBC‌ آلوده پاره مي­شود <= آلوده كردن RBC جديد

در سير تكاملي داخل RBC‌ ويژگيهائي مطرح كننده شكل خاص مالاريا است:

فالسي پاروم <= انگل در RBC‌ به صورت Ring (وجود همزمان چند Ring)

ادامه مرحله تكامل در اسمير ديده نمي­شود.

Vivax  <= ممكن است Ring ديده شود (فقط يك Ring)

پلاسموديوم فالسي­پاروم:

Ring در نهايت به شيزونت تبديل مي­شود،‌ولي در اسمير ديده نمي­شود،‌چون RBC‌ آلوده در سطحش برآمدگي دارد كه باعث Roset Formation مي­شود و RBC آلوده به جدار مويرگ مي­چسبد (Situ Adherence). در مالاريا فالسي پاروم شيزونت در اسمير خون محيطي ديده نمي­شود. اگر همزمان Ring و شيزونت ديده شود نشان دهنده مالارياي همزمان ويواكس و فالسي پاروم مي­باشد. پارازيتمي كمتر از ميزان واقعي تخمين زده مي­شود. در مالاريا فالسي پاروم،‌ گامتوسيت موزي شكل در اسمير خون محيطي ديده مي­شود. در داخل RBC آلوده ممكن است پيگمان ديده شود. در مالارياي فالسي پاروم پيگمان به رنگ سياه مي­باشد.

پلاسموديوم ويواكس:

يافته­هاي مطرح كننده ويواكس:

1-      وجود اشكال Ring داخل RBC

2-      Shaffner Dot

3-      پيگمان زرد قهوه­اي

در نوع RBC Vivax جوان آلوده مي­شود. در ويواكس انگل از طريق گيرنده خوني Duffi ، RBC را آلوده مي­كند، ‌در نتيجه در افراد با فنوتيپ دافي منفي نسبت به ابتلاء‌ به اين نوع مالاريا مقاوم مي­باشند.

پلاسموديوم Ovale:

­يافته­هاي مطرح كننده Ovale:

1-      انگل در ابتدا به شكل تخم مرغ (بيضي) مي­باشد.

2-      در اين حالت Shaffner Dot ديده مي­شود

3-      پيگمان به رنگ قهوه­اي تيره مي­باشد.

 

پلاسموديوم مالاريه:

فرم خفيف مالاريا مي­باشد. دوره تكثير در كبد طولاني است. RBC‌ پير را آلوده مي­كند. تكثير در RBC طولاني است (3 روز) در ابتدا انگل داخل RBC‌ به صورت نواري يا چهار گوش است و پيگمان به رنگ قهوه­اي مايل به سياه مي­باشد. نوعي مالارياي خفيف و مزمن مي­باشد. بيشتر مالارياهاي ناشي از انتقال خون از اين نوع مي­باشند. بيماري مزمن به تدريج منجر به گلومرولونفريت مي­شود (FSGS)

بيشترين پارازيتمي در پلاسموديوم فالسي پاروم ديده مي­شود. پارازيتمي بيشتر از 2 درصد مطرح كننده فالسي پاروم مي­باشد.

علائم باليني:

بيماري با علائم غير اختصاصي شروع مي­شود (تب، ‌ميالژي، ‌سردرد،‌ تهوع، ‌استفراغ). تب در ابتدا نامنظم مي­باشد . در صورت عدم درمان، ‌تب الگوي منظم پيدا مي­كند.

در انواع ويواكس و اوال بيمار 2 روز بدون تب است و يك روز تب دارد

در نوع مالاريا بيمار 3 روز بدون تب است و يك روز تب و لرز دارد و دوره 4 روزه است.

در مالارياي فالسي پاروم دوره تكامل در  RBC‌ دو روز است اما تب ممكن است هيچ گاه منظم نشود. در مالارياي فالسي پاروم مويرگها دچار انسداد مي­شوند و اختلال خونرساني باعث علائم كاهش سطح هوشياري،‌ كوما، ‌تشنج و اسيدوز مي­شود.

بيشتر عوارض و مرگ و مير ناشي از مالاريا در نوع فالسي پاروم مي­باشد كه مالارياي بدخيم گفته مي­شود. بيماراني كه دچار تالاسي،‌G6PD، آنمي سيكل سل و يا حتي سيكل سل Trait باشند نسبت به مالارياي فالسي پاروم مقاومت نسبي دارند و عفونت در اين موارد خفيف تر مي­باشد.

مالارياي شديد:

داراي ويژگيهاي زير مي­باشد:

1-      كوما

2-      اسيدوز

3-      هماتوكريت كمتر از 15 درصد در اطفال

4-      اليگوري در بالغين

5-      كراتينين بيشتر از+ 3 در بالغين

6-      ARDS (ادم ريه) ‌در بالغين

7-      هيپوگليسمي: بيشتر در اطفال و خانم باردار است

8-      Hypotension

9-      تشنج <= اطفال

10-  DIC

11-  هموگلوبينوري

12-  زردي در بالغين

13-  افزايش آنزيمهاي عضلاني

14-  افزايش+ بيش از سه برابر آنزيمهاي كبدي

15-  پارازيتمي بيشتر از 5 درصد

 

اپيدميولوژي:

تعريف بر اساس ميزان درصد طحال قابل لمس در بچه 2-9 سال:

1-      طحال قابل لمس در كمتر از 10% اطفال <= هيپواندميك

2-      طحال قابل لمس در كمتر از 11-50% <= مزواندميك

3-      طحال قابل لمس در كمتر از 51-75% <= هايپراندميك

4-      طحال قابل لمس در بيشتر از 75% <= هولواندميك

 

در مناطق هايپر و هولواندميك افراد در طول سال مرتب در حال گزش توسط پشه هستند،‌پس ايمني نسبي ديده مي­شود. در اين مناطق اطفال و مسافرين دچار عفونت حاد مالاريا مي­شوند.

در مناطق هيپوآندميك ايمني وجود ندارد و همه افراد در معرض ابتلا هستند.

تاييد تشخيص بيماري مالاريا اسمير خون محيطي

-        اسمير ضخيم براي تشخيص مالاريا

-        اسمير نازك براي تعيين نوع مالاريا و درصد پارازيتمي

-        اگر اسميردر ابتدا منفي باشد سپس اسمير هر 12 ساعت به مدت 2 روز تكرار مي­شود.

 

درمان:

 

درمان در نوع خوش خيم:‌كلروكين

 

درمان در نوع بدخيم: ‌در مناطق اندميك تركيبات Artemisinin خط اول درمان مالارياي فالسيپارم مي­باشند (نكته جديد) كه معمولاً در تركيب با يك داروي ديگر بكار مي­رود. يكي از داروهاي مصرفي به ويژه در صورت بستري بيمار كينين يا كيندين مي­باشد كه ممكن است به طور همزمان از داكسي­سيكلين،‌تتراسيكلين يا كليندامايسين هم استفاده شود. در صورت استفاده از كينيدين نياز به مونيتورينگ قلبي مي­باشد ولي كينين نياز به مونيتور ندارد مگر بيماري زمينه­اي قلبي وجود داشته باشد. در صورتيكه حين درمان آريتمي بروز كند يا هيپوتانسيون مقاوم به مايع درماني ايجاد شود درمان قطع شود

 

انديكاسيون كند كردن سرعت انفوزيون:

1-      پهن شدن QRS بيشتر از 25% نسبت به ميزان اوليه

2-      طولاني شدن QT بيشتر از 0.6 ثانيه

 

نكته: در صورتيكه بيمار بيش از 2 روز در نارسائي كليه باقي بماند يا حال عمومي بسيار بدي داشته باشد، ‌دوز نگهدارنده كينين يا كينيدين بايد 30 تا 50 درصد كاهش يابد (؟)

 

نكته: كلروكين در نارسائي كليه نياز به كاهش دوز ندارد.

 

انديكاسيون تعويض خون:

1-      پارازيتمي بيش از 15%

2-      پارازيتمي بيش از 5% در مالارياي شديد

 

نكته: ‌در بيماري كه هوشيار نيست،‌ قند خون هر 4 تا 6 ساعت چك شود و اگر كمتر از 40 باشد دكستروز دريافت كند.

 

نكته: كينين و كيندين تزريقي ريسك هيپوگليسمي را افزايش مي­دهند و بايد حين تزريق،‌ دكستروز 5 يا 10 درصد تجويز شد.

 

نكته: در هماتوكريت كمتر از 20% بيمار خون يا Packed cell  دريافت كند.

 

نكته جديد: كورتون، اوره،‌ هپارين،‌ دكستران،‌آنتي­بادي ضد TNF الفا و فنوباربيتال در درمان مالاريا اثر مفيدي ندارند و حتي ممكن است مضر باشند.

 

ساير درمان­هاي مورد استفاده در مالارياي بدخيم: (يه چيزي تو مايه­هاي فوام خودمون!)

1-                               Fansidar  (پريمتامين + سولفادوكسين)

2-                               آمودياكين (Amodiaquine): باعث آگرانولوسيتوز  و هپاتوتوكسيسيتي مي­شود  و كمتر مورد استفاده مي­باشد

3-                               مفلوكين: عارضه معروف اين دارو علائم نوروسايكيتريك (تشنج،‌آنسفالوپاتي،‌علائم رواني)

4-                               مالارون (Proguanil+Atovaquone)

 

داروهاي مورد استفاده در موارد مقاوم: (حالا ار ار نكن!)

1-                                             Halofantrine

2-                                             Lunefantrine

3-                                             Artemether

4-                                             Artesunate

 

2 گروه آخر از همه داروهاي ضد مالاريا سريعتر عمل مي­كند (ار ار)

 

نكته: در مناطقي كه مقاومت به مالاريا شايع مي­باشد توصيه (درماني) مي­شود كه از 2 دارو به طور همزمان استفاده شود.

 

نكته: در صورتيكه بيمار يك ساعت بعد از تجويز داروي ضد مالارياي خوراكي استفراغ كند بايد دوز دارو تكرار شود.

 

نكته: عارضه شايع كينين خوراكي: سينكونيسم (سرگيجه، ‌سردرد، علائم بينائي، علائم گوارشي)

 

انديكاسيونهاي بستري:

1-      مالارياي شديد (Complicated)

2-      خانم باردار

3-      اطفال

4-      مسافرين

 

مقاومت دارويي:

اگر پاريزتمي در عرض 48 ساعت به كمتر از 25%  كاهش نيابد و يا پارازيتمي در طي يك هفته از بين نرود، در اين حالت ر‍ژيم درماني تغيير يابد.

 

نكته: ممكن است بعد از يك هفته از درمان گامتوسيت در جريان خون ديده شود كه به معناي مقاومت دارويي نمي­باشد.

 

اگرحين درمان حال عمومي بيمار به طور ناگهاني بدتر شود:

1-      هيپوگليسمي (چك قند خون)

2-      سپتي سمي گرم منفي (با سالمونلا)

 

در مالاريا ويواكس و اوال بعضي از اشكال پارازيت در داخل كبد به حالت نهفته باقي مي­مانند و ممكن است بعد از مدتي فعال شوند و باعث عود گردند كه هيپنوزوئيت مي­باشد. در اين حالت بايد حالت هيپنوزوئيت هم با پريماكين از بين برود. پريماكين بيش از ساير داروهاي ضد مالاريا، ‌باعث هموليز در افراد دچار كمبود G6PD مي­شود. قبل از تجويز آن بيمار بررسي شود. اگر G6PD نرمال باشد پريماكين با دوز معمول تجويز مي­شود. 0.3 mg/kg/d (حداكثر 15 ميلي) به مدت 14 روز. اگر فرد مبتلا كمبود خفيف G6PD داشته باشد پريماكين با دوز 0.6 mg/kg هفته­اي داده مي­شود (حداكثر 45 ميلي­گرم) به مدت 8 هفته تجويز ميشود. در كمبود شديد G6PD  مصرف پريماكين ممنوع مي­باشد. در اين حالت اگر بيماري عود كرد،‌عود آن درمان مي­شود.

 

نكته: در خانم­هاي باردار در مالارياي خوش خيم درمان انتخابي كلروكين و در بدخيم درمان انتخابي مفلوكين مي­باشد (شواهدي از تراتوژن بودن مفلوكين وجود دارد)

 

نكته: در خانم باردار مبتلا به ويواكس يا اوال مصرف پريماكين ممنوع مي­باشد و بايد بعد از بارداري مصرف شود.

 

نكته:‌اگر فردي به دنبال انتقال خون يا سرنگ مشترك دچار مالاريا اوال يا ويواكس شود مرحله كبدي انگل سپري شده است نياز به درمان با پريماكين وجود ندارد.

 

كموپروفيلاكسي:

در مسافرت به منطقه آندميك مالاريا انجام مي­شود. از يك هفته قبل از مسافرت شروع مي­شود و تا 4 هفته پس از مراجعت از سفر ادامه پيدا مي­كند.

 

نكته جديد: مالارون، داكسي سيكلين و پريماكين را مي­توان 2-1 روز قبل از مسافرت تجويز كرد.

 

داروهاي مورد استفاده:

 

مصرف هفتگي:

1-      كلروكين

2-      مفلوكين

3-      پريماكين

 

مصرف روزانه:

1-      پريماكين

2-      داكسي سيكلين

 

مصرف روزانه

1-      پروگوانيل

2-      مالارون

 

در مسافرت به مناطق با مالاريا خوش خيم: كلروكين

 

در مسافرت به مناطق با مالارياي بدخيم: ساير داروها

 

پروگوانيل و مالارن در مرحله كبدي انگل موثر هستند و در نتيجه مي­توان اين درمانها را يك هفته بعد از بازگشت از سفر قطع كرد. (؟)

 

كموپروفيلاكسي در خانم باردار: بهترين دارو پروگوانيل مي­باشد، كلروكين هم قابل استفاده است. در صورت سفر به مناطق با مالارياي مقاوم تركيب همزمان كلروكين و پروگوانيل داده مي­شود.

 

نكته جديد: در كموپروفيلاكسي در خانم­هاي باردار در مناطق با مالارياي مقاوم مي­توان از مفلوكين استفاده كرد.