HTN پرفشاري خون در بارداري

رفرنس: مبحث زنان – دكتر مجتبي كرمي – موسسه علمي فرهنگي پژوهشي نوانديشان آريا

 فشار خون بالا در بارداري (پرفشاري خون)

فشار خون بيشتر يا مساوي 90/140 (هر كدام سيستول يا دياستول) در دو بررسي به فاصله حداقل 6 ساعت و حداكثر يك هفته پرفشاري خون محسوب مي­شود.

افزايش فشار خون بيمار جزء ‌تعريف پرفشاري خون قرار نمي گيرد ولي غير طبيعي محسوب مي­شود.

اگر در نيمه اول بارداري فشار خون بالا باشد يا 6 هفته اول بعد از زايمان هم فشارش بالا باشد، فشار خون مزمن ناميده مي­شود.

پره اكلامپسي:  پرفشاري خون + پروتئينوري مي­باشد (ادم جزء‌ تعريف نيست) پرتئينوري ديپ استيك مثبت ادرار در دو نوبت به فاصله حداقل 6 ساعت و حداكثر يك هفته يا پروتئين ادرار 24 ساعته بيش از 300 ميلي گرم مي­باشد.

اكلامپسي: تشنج در زمينه پره اكلامپسي مي­باشد.

معيارهاي پره اكلامپسي شديد: (هر كدام از موارد زير)

1-     فشار خون سيستوليك بيشتر از 160 ميلي متر جيوه در دو نوبت به فاصله حداقل 6 ساعت

2-     فشار خون دياستوليك 110 ميلي­متر جيوه در دونوبت به فاصله حداقل 6 ساعت

3-     پروتئينوري 5 گرم در روز

4-     ترومبوسيتوپني بيشتر يا مساوي 100.000

5-     اوليگوري كمتر يا مساوي 500 سي سي در 24 ساعت

6-     علايم شديد پايدار عصبي (مثل سردرد) يا علايم بينايي كه مي­تواند مربوط به درگيري چشم يا لوب اكسي­پيتال باشد

7-     درد اپي­گاستر يا RUQ همراه با افزايش آنزيم­هاي كبدي

8-   ادم ريه: ادم مي­تواند نشانه­اي از پره­اكلامپسي باشد و جزء‌ معيارهاي اكلامپسي قرار ندارد و مي­تواند به صورت ادم صبحگاهي، ادم صورت و ادم جنراليزه باشد.

 

اگر خانمي در طول بارداري افزايش وزن سريع داشت (5 پوند در هفته) بايد به فكر ادم باشيم و مي­تواند مطرح كننده پره­اكلامپسي باشد.

ريسك فاكتورهاي پره­اكلامپسي:

1-     سابقه شخصي پره­اكلامپسي در بارداري قبلي

2-     سابقه خانوادگي پره­اكلامپسي

3-   نولي­پاريتي، يعني در بارداري اول شايعتر است و احتمالاً يكنوع حساسيت به آنتي­ژن­هاي همسر مي­باشد و حتي ديده شده در بارداري اول پس از ازدواج مجدد هم ريسك افزايش مي­يابد.

نكته: سابقه سقط ريسك را كاهش مي­دهد، چون تماس با آنتي­ژن اتفاق افتاده است

4-     مول ناقص چون در سه ماهه دوم مي­تواند باعث پره­اكلامپسي شود.

5-     ديابت مزمن

6-     پرفشاري خون مزمن

7-     چند قلويي

8-     ترومبوفيلي­ها

9-     نارسايي كليه

10- بيماريهاي بافت همبند مثل SLE

11- هيدروپس جنين بهر علت

12- چاقي

13- آسم شديد

14- آنوپلوئيدي (اختلال تعداد كروموزوم) جنين كه مي­تواند تريزومي،‌ منوزومي يا تري­پلوئيدي يا تتراپلوئيدي باشد كه درتري­پلوئيدي بيشتر از بقيه ديده مي­شود.

بهترين راه پيش بيني پره اكلامپسي توجه به شرح حال و بررسي ريسك فاكتورهاي خانم باردار مي­باشد.

 

پيش گويي كننده­هاي اكلامپسي:

1-     مهمترين آن افزايش اسيد اوريك پلاسما مي­باشد

2-     افزايش فيبرونكتين پلاسما

3-     افزايش MSالفاFP و HCG

 

پيشگيري از پره اكلامپسي:

مواردي مثل مصرف آسپرين لو دوز (81 mg /d) و مصرف مكمل كلسيم و منيزيوم و روغن ماهي و محدوديت مصرف نمك را نام مي­برند ولي هيچكدام ثابت شده نمي­باشد و فقط مصرف آنتي­اكسيدان مثل ويتامين ‍C ‍و E احتمالاً موثر مي­باشد.

پاتوژنز پره­اكلامپسي:

احتمالاً ابتدا ايسكمي در جفت ايجاد مي­شود، در پره اكلامپسي مقاومت عروق اسپيرال جفتي افزايش مي­يابد. در حالت طبيعي عروق اسپيرال مقاومتي ندارند و لايه مديا ندارند ولي در پره اكلامپسي لايه مديا دارند.

در عروق بزرگ جفت هم آتروم جفت ديده مي­شود.

احتملاً ايسكمي جفت باعث آزاد شدن فاكتورهايي از جفت مي­شود كه روي اندوتليوم عروق اثر مي­گذارد و مي­تواند باعث شود موادي را ترشح كنند و در نهايت وازوكنستريكتورها افزايش مي­يابند.

موادي كه توسط آندوتليوم عروق ترشح مي­شوند، ترومبوكسان A2 و آندوتلين مي­باشد كه باعث بر هم زدن تعادل وازوديلاتورها و ازوكنستريكتورها مي­شود.

وازوديلاتورها مثل NO و پروستاگلاندين I2 مي­باشد.

آنژيوتانسين II كه يك وازوكنستريكتور است در يك بارداري طبيعي هم بالا مي­باشد، ولي عروق نسبت به آن مقاومت نشان مي­دهند ولي در پره اكلامپسي عروق به آنژيوتانسين II پاسخ مي­دهند.

آسيبهاي ناشي از پره اكلامپسي در ارگان­هاي مختلف:

هماتولوژي- شايعترين يافته ترومبوسيتوپني مي­باشد چون وازوكنستريكشن داريم حجم داخل عروقي كم مي­شود و HCT افزايش مي­يابد. ولي گاهي در پره اكلامپسي شديد (Hellp) ممكن است آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك اتفاق بيافتد و هماتوكريت كاهش يابد. DIC‌ در پره اكلامپسي نادر است.

درگيري كليوي – يافته پاتولوژي آندوتليوز مويرگي گلومرولي پاتوگنومونيك پره اكلامپسي است. يعني سلولهاي اندوتليال گلومرول متورم مي­شوند. در يك بارداري نرمال ميزان فيلتراسيون گلومرولي افزايش مي­يابد و كراتينين كاهش مي­يابد،‌ يعني در بارداري نرمال كراتينين كمتر از 0.8 مي­باشد. در پره­اكلامپسي ميزان فيلتراسيون گلومرولي كاهش مي­يابد و كراتينين كمي افزايش مي-يابد و ممكن است بالاي 0.8 بيايد. گاهي ممكن است در كليه ATN بوجود بيايد.

درگيري كبدي – ممكن است هماتوم ساب كپسولار، ‌افزايش آنزيم­هاي كبدي و ندرتاً پارگي كپسول كبد و خونريزي كشنده ايجاد شود.

درگيري كبد خصوصاً در سندرم Hellp ديده مي­شود. در سندرم Hellp،‌ آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك به همراه درگيري كبدي است. آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك هم آنمي و هم ترومبوسيتوپني را توجيه مي­كند.

CNS – پره اكلامپسي مي­تواند باعث سردرد،‌ اختلال بينايي و حتي كوري موقت و تشنج شود. تشنج آن معمولاً جنراليزه است و اگر تشنج فوكال يا علايم عصبي فوكال داشته باشيم،‌ حتماً بايد تصورير برداري صورت گيرد و نمي­تواند با اكلامپسي توجيه گردد.

Management of preeclampsia:

پره اكلامپسي خفيف: سرپايي بيمار را تحت نظر مي­گيريم. در دوره­هاي ويزيت معاينه و بررسي آزمايشگاهي بررسي از نظر سير بيماري و ارزيابي و ضعيت جنين بوسيله تستهاي سلامت جنين و ميزان مايع آمنيوتيك انجام مي­دهيم. فشار خون پره اكلامپسي تا زماني كه كمتر از 160/110 باشد، نياز به درمان ندارد.

روش انتخابي براي زايمان NVD است.

حين زايمان سولفات منيزيوم مي­دهيم و بعد زايمان مي­توان تا 12 يا 24 ساعت هم ادامه داد (يعني اختياري است).

پره اكلامپسي شديد: به معناي ختم بارداري است

اگر قبل از هفته 34 باشد، 48 ساعت صبر ميكنيم و  بتامتازون مي­دهيم و بعد بارداري را ختم مي­كنيم. ولي بعد از هفته 34 بلافاصله بارداري را ختم مي­كنيم.

نكته جديد: در موارد زير در حضور پره اكلامپسي شديد با سن حاملگي كمتر از 34 هفته زايمان را ميتوان قبل از كامل كردن استروئيد انجام داد:

1-     اكلامپسي

2-     عدم ريه

3-     نارسايي حاد كليه

4-     DIC

5-     سن حاملگي كمتر از 23 هفته

6-     عدم اطمينان از سلامت جنين

 

اگر BP>= 160/110 باشد به بيمار هيدرالازين مي­دهيم (انتخابي است) تا فشار خون به كمتر از 160/110 برسد. هدف از درمان فشار خون،‌ نرمال كردن فشار نمي­باشد،‌چون باعث كاهش پرفيوژن جفت مي­شود

اگر بعد از تزريق هيدرالازين فشار خون هنوز بالا باشد تا 20 دقيقه صبر مي­كنيم اگر همچنان فشار بالاي 160/110 بوده،‌ دوز را تكرار مي­كنيم (تا دوز توتال 30 mg مي­توان تكرار كرد).

اگر باز هم فشار خون بالا بود، بابتالول مي­دهيم.

روش انتخابي ختم بارداري در پره اكلامپسي شديد هم NVD‌مي­باشد. البته اگر اكسي توسين شروع كرديم و ظرف 8-12 ساعت زايمان شروع نشد، ‌سزارين مي­كنيم.

سولفات منيزيوم حين زايمان و تا 24 ساعت پس از زايمان بايد تجويز شود.

اگر بعد از زايمان تشنج كرد،‌تا 24 ساعت پس از آخرين تشنج سولفات منيزيم را ادامه مي­دهيم.

اگر سن حاملگي پره اكلامپسي شديد كمتر از 32 w باشد و فشار خون پائين باشد يا با دارو به زير 160/110 بتوانيم بياوريم،‌اوليگوري نداشته باشد يا به مايع جواب بدهد (يعني پره رنال باشد) و از ساير معيارهاي پره اكلامپسي شديد فقط پروتئينوري وجود داشته باشد (<=5 gr) و ديسترس جنيني و اوليگوهيدروآمنيوس نداشته باشد و نمره BPP‌ حداقل 4 باشد، ‌مي­توان تا هفته 32 و حتي گاهي تا هفته 34 تحت نظر بگيريم و در اين مدت قاعدتاً‌ بتامتازون هم مي­دهيم.

در اين زماني كه تحت نظر است اگر شرايطي را پيدا كرد كه نبايد داشته باشد، ‌قاعدتاً ختم بارداري مي­دهيم.

نكته:‌بالا رفتن آنزيم­هاي كبدي بدون درد اپي گاستر يا RUQ‌ معيار پره اكلامپسي شديد نمي­باشد.

 

اكلامپسي:

این تشنجها 50% قبل از زایمان، 25% حین زایمان و 25% بعد از زایمان اتفاق می­افتند

بعد از زایمان معمولاً در 24 ساعت اول است و بعد از 48 ساعت نادر است. تشنج تونیک کلونیک است، بعضی اقدامات آن مثل تشنج معمولی است، یعنی Position می­دهیم تا آسپیره نکند و در صورت شک به آسپیراسیون بعد از تشنج CXR می­گیریم، ABG می­گیریم.

ولی از نظر درمان دارویی، داروی انتخابی سولفات منیزیم است و تقریباً دوز آن مشابه پره ترم لیبر است.

انفوزیون وریدی انتخابی است:

Loading dose: 4-6 gr

Maintenance dose:2-3 gr/h

 اگر باز هم تشنج کرد، یک دوز Loading را به میزان 2 gr می­دهیم و اگر باز هم تشنج کرد Amobarbital می­دهیم.

اگر باز هم تشنج کرد شل کننده عضلانی و Intubation  می­دهیم.

حين تشنج اختلالات FHR (برادیکاردی جنین) دیده می­شود که طبیعی است در صورتی که بیش از 10 دقیقه از توقف تشنج باقی بماند، غیر طبیعی است که به دکولمان شک می-کنیم.

در اکلامپسی تصویربرداری مغز ضرورتی ندارد مگر اینکه علایم فوکال با کومای طولانی پس از تشنج داشته باشد. وقتی تشنج را کنترل کردیم، وضعیت بیمار را Stable کرده و در عرض 8-12 ساعت بعد زایمان را القاء می-کنیم. روش انتخابی زایمان NVD است.

سندرمHellp: آنمی و ترومبوسیتوپنی دارد و در اسمیر خون محیطی شیستوسیت دیده می-شود.

در اصل یک همولیز داخل عروقی پیدا می­کنند و ممکن است هموگلوبینوی پیدا کنند. Hellp بیشتر در خانم-های مولتی پار دیده می-شود. ابتدا علایم غیر اختصاصی مثل Flulike و درد اپی گاستریک می-دهد.

فشار خون نرمال رد کننده Hellp نمی-باشد.

در درد اپیگاستر در اواخر بارداری باید به فکر سندرم Hellp و کبد چرب باشیم و زیاد به فکر Peptic ulcer نباید بود، در بارداری خوب می-شوند.

کبد چرب تهوع استفراغ شدید می-دهد و به سمت نارسایی کبدی و آنسفالوپاتی می-رود.

مریض مبتلا به help را باید در ICU   بستري كرد و بايد بارداري را خاتمه داد

اگر بعد از 34 w باشد،‌ بلافاصله بارداري را ختم مي­كنيم وقبل از هفته 34 حتي الامكان 48 ساعت صبر مي­كنيم و بتامتازون مي­دهيم و بعد بارداري را ختم مي­كنيم.

در Hellp كورتيكوستروئيد در سير بيماري هم موثر است و فقط در بلوغ ريه جنين اثر ندارد، ‌در نتيجه در درمان بكار مي­رود. بيحسي پودندال در Hellp‌ ممنوع است،‌ چون احتمال خونريزي زياد است.

در سندرم Hellp هم بطور كلي NVD‌ ارجح است مگر اينكه سرويكس بسته باشد و با تجويز اكسي توسين ظرف 8-12‌ ساعت زايمان شروع نشود كه در اينصورت سزارين مي-كنيم.

ببيحسي اپيدورال در پلاكت كمتر از 50000     اصلا نبايد انجام شود و در 50000-100000‌ هم با احتياط بايد انجام شود. اگر درد اپي­گاستر يا RUQ‌ وجود داشته باشد،‌ تصوير برداري مي­تواند براي تشخيص هماتوم ساب كپسولر كمك كنننده باشد (CT Scan بهتر است)

اگر ناگهان بيمار درد شكمي و افت فشار خون پيدا كرد بايد به فكر پارگي كبد باشيم و بالافاصله لاپاراتومي شود.

تشخيص افتراقي­هايHellp:

1-        TTP-پنتاد تب،‌كاهش سطح هوشياري نوسان دارد،‌آنمي،‌تورمبوسيتوپني و افزايش Cr, BUN دارد. PTT و PT‌نرمال است.درمان انتخابي پلاسمافرز يا Plasma Exchange مي­باشد. اگر اين عوارض اوايل بارداري باشد،‌TTP مطرح مي­شود ولي اگر اواخر بارداري باشد TTp‌و Hellp‌ هر دو مطرح مي­شوند.

اگر پروتئينوري شديد در حد سندرم نفروتيك وجود داشته باشد،‌ به نفع Hellp مي­باشد.

در سندرم Hellp، PTT‌ و PT‌ نرمال و گاهي بالاست، پس PTT‌و PT بالا به نفع Hellp مي­باشد ولي PTT ،‌ PT نرمال تعيين كننده نمي­باشد.

درمان Hellp‌ ختم بارداري است.

در TTP  هم اگر ريه جنين بالغ نشده باشد ختم بارداري توصيه مي­شود.

چون احتمال دارد اشتباه تشخيصي وجود داشته باشد و TTP‌ تشخيص گذاشته باشيم.

قبلاً‌ ذكر شده بود كه در TTP‌ پلاكت نمي­دهيم ولي در سيسيل جديد بيان شده كه مي-توان پلاكت هم داد (در موارد شديد)

2-               كبد چرب حاملگي – ريسك فاكتورها:

-          جنين پسر باشد

-          بارداري اول

-          دوقلويي

-     علايم به صورت درد اپي گاستر يا RUQ‌ به همراه تهوع و استفراغ شديد و مقاوم مي­باشد و بعد به تدريج كاهش سطح هوشياري و علايم نارسايي كبدي ظاهر مي-شود.

-          علايم نارسايي كبدي،‌افت قند (هيپوگليسمي)،‌ افزايش PT و آنزيمهاي كبدي مي-باشد.

اگر سونوگرافي انجام شود،‌كبد چرب ديده مي­شود كه اكوي كبد بالاست و Bright Liver‌ ناميده مي­شود.

مثل سندرم راي،‌در اين بيماري زردي علامت شايعي نمي­باشدش.

ميزان آمونياك در خون بيمار بالاست.

مورتاليتي كبد چرب بالاست و بايد بارداري را سريعا خاتمه دهيم و در عين حال دركان كنسرواتيو انجام دهيم. البته اگر درمان كنسرواتيو خوب انجام شود، ‌كبد چرب برگشت پذير است و خوب مي-شود.

احتمال تكرار در بارداري بعدي نادر است.

در مورد عود پره اكلامپسي:

-          سابقه پره اكلامپسي يك ريسك فاكتور محسوب مي­شود.

-          هر چه پره اكلامپسي شديدتر باشد،‌احتمال عود بيشتر است.

-          هر چه زمان زودتري در حاملگي بروز كرده باشد احتمال عود بيشتر است.

HTN‌ مزمن:

در بارداري فشار خوني را درمان مي­كنيم كه <=160/105‌ باشد و يا همراه با End organ Damage‌ باشد. داروي انتخابي در درمان متيل دوپا مي­باشد.

اگر از قبل هيدروكلروتيازيد مصرف مي­كرده مي­توانيم ادامه دهيم ولي در بارداري شروع نمي­كنيم.

در موردي كه دارو را در بارداري مصرف مي­كند ،‌آگر پره اكلامپسي يا IUGR‌ پيدا كند،‌بايد هيدروكلروتيازيد را قطع كرد.

ACE Inh‌ها و ARBها در بارداري منع مصرف مطلق دارد.

بتابلوكرها IUGR‌ مي­دهند،‌لابتالول كمتر از بقيه IUGR  ميدهد.

هيدروكلروتيازيد و هيدرالازين ترومبوسيتوپني مي-دهند،‌حتي در نوزاد فورزمايد هيپوسپاديازيس مي-دهد.

در HTN‌ مزمن بررسي سلامت جنين را از هفته 26 شروع مي­كنيم همچنين در SLE ولي در بقيه از هفته 32 شروع مي­كنيم.