سینوزیت (حاد و مزمن)
سينوزيت حاد:
به التهاب مخاط سينوسهاى پارانازال «سينوزيت» گفته مىشود كه از نظر بالينى به سه نوع حاد (دوره بيمارى كمتر از 3 هفته)، تحت حاد (تدام بيمارى به مدت 3 هفته تا 3 ماه) و مزمن (دوره بيمارى بيش از 3 ماه) تقسيم مىشود. اين بيمارى به طور معمول عارضهاى از عفونت دستگاه تنفس فوقانى يا ساير شرايطى است كه در آنها تخليه سينوس ممكن است با اشكال مواجه شود.
شايعترين عامل سينوزيت، ويروسها و در رأس آنها عفونتهاى مجارى تنفسى فوقانى )URTI(هستند. اما چون اين عفونتها اكثراً گذرا و موقت بوده (كمتر از يك هفته) و خود عامل مستعد كننده سينوزيت باكتريال هستند لذا، كمتر بعنوان اتيولوژى بيمارى به حساب آمده و نقش دارند. در كل حدود 5/0% مبتلايان به URTI دچار سينوزيت (باكتريال) مىشوند. شايعترين محل گرفتارى، سينوس ماگزيلرى (فكى) بوده و عفونت سينوس اسفنوئيد به تنهايى نادر است (جزو اورژانسهاى طب است) برحسب سن و شرايط بيمار، عامل بيمارى تا حدودى متفاوت است اما در كل استرپتوكك پنومونى و هموفيلوس آنفلوآنزا بدون كپسول شايعترين علل سينوزيت حاد در بالغين و اطفال بوده و هر دو با هم در بيش از 50 تا 60 درصد موارد دخيل هستند در سينوزيت مزمن باكتريهاى بىهوازى شايعتر بوده (بيش از 50 درصد موارد) و در اين حالت معمولاً چند عامل دخالت دارند )Pleomorphic(.
منشأ 10-5% موارد سينوزيتهاى ماگزيلارى عفونتهاى دندانى هستند كه در اين حالت بيشتر باكتريهاى بىهوازى دخيل هستند.
* شايعترين علت سينوزيت يكطرفه ماگزيلارى عفونت ريشه دندان است.
در هر بيمار مبتلا به سرماخوردگى كه علائم بيمارى (خصوصاً ترشحات پس حلقى و درد) بيش از يك هفته به طول بيانجامد بايد به فكر سينوزيت بود. سايرعوامل مستعد كننده سينوزيت عبارتند از انحراف سپتوم بينى، رينيت آلرژيك، مصرف بيش از حد داروهاى ضد احتقان موضعى، پوليپ بينى، تومور، سيگار، ضعف سيستم ايمنى و برونشكتازى
باسيلها گرم منفى اغلب در سينوزيت مبتلايان به Cystic Fibrosis و سينوزيت وابسته به انتوباسيون نازوتراكئال شركت مىكنند.
عفونتهاى قارچى سينوسها معمولاً در مبتلايان به نوتروپنى شديد بروز مىكند.
دو مكانيسم در ايجاد سينوزيت حاد دخيل هستند. يكى اختلال در سيستم Mucocilliary clearance و مكانيسم مهمتر اختلال در تهويه مناسب سينوس است. همچنانكه قبلاً ذكر شد. دهانه سينوسهاى ماگزيلارى، پيشانى و سلولهاى قدامى اتموئيد در ناحيهاى به نام انفانديبولوم (واقع در مئاتوس ميانى) قرار دارند. اين ناحيه نسبتاً باريك بوده و با تغييرات جزئى آن (نظير رينيت) مسدود مىشود كه در نهايت منجر به اختلال فعاليت سيستم Mucocilliary (ثانويه به هيپوكسى) و رشد ميكروبها در داخل سينوس مىشود. از طرفى دهانه سينوس ماگزيلارى تقريباً در قسمت فوقانى سينوس قرار دارد و اين مسئله، علت اصلى عفونت بيشتر اين سينوس نسبت به عفونت ساير سينوسهاى پارانازال است (تخليه ترشحات بر خلاف نيروى ثقل).
نكته: در حالت عادى، زمانى كه سر 30 درجه بالاتر از سطح افق قرار گيرد ناحيه انفانديبولوم )Osteomeatal complex( به باريكترين حد خود مىرسد.
ارزيابى بالينى و پاراكلينيكى:
تشخيص اين بيمارى بر اساس يافتههاى بالينى است كه ممكن است بتوان آنها را با تغييرات پرتونگارى همراه نمود. هيچيك از علائم و نشانههاى بيمارى به تنهايى پاتوگنومونيك نبوده و مىتواند با رينيت، عفونتهاى مجارى تنفسى فوقانى و يا علل بوجودآورنده سردرد يا درد صورت اشتباه شود. از ميان علائم و نشانههاى بيمارى
[علائم:
(ترشح از بينى (93%)، سرفه (72%)، ترشح چركى از بينى (71%)، سردرد (66%) درد صورت (60%)، احساس تب (47%)، كاهش حس بويايى (43%)(در بچههاى كوچك كمتر ديده مىشود، دندان درد (18%)، ممكن است بدليل ترشحات خلف بينى گلودرد هم وجود داشته باشد. تودماغى صحبت كردن نيز مىتواند يكى از علائم سينوزيت باشد. گاهى اين بيمارى خود را به صورت FUO نشان مىدهد.
نشانهها:
قابليت عبور نور غير طبيعى )Abnormal transilumination((73%)، ترشح چركى در مئاتوس يا از دهانه سينوس (51%)، حساسيت روى محل سينوس (36%)، تب بيشتر از 38 درجه (21%))]
پنج يافته از ارزش بيشترى برخوردار هستند:
1- سردرد يا درد صورت
2- ترشح چركى از بينى
3- عدم پاسخ به آنتىهيستامينها و ضد احتقانها
4- وجود ترشح چركى در مئاتوس
5- كاهش قابليت عبور نور
ارزش تشخيصى اين يافتهها از 9% (زمانى كه هيچيك از علائم وجود نداشته باشند) تا 92% (وجود همه آنها) متفاوت است. بيمارى معمولاً با احساس كسالت خفيف، گرفتگى بينى، و احساس فشار روى سينوس گرفتار، شروع شده و بتدريج ظرف 72-48 ساعت با ترشح چركى از بينى (ابتدا ممكن است خونى باشد)، سرفه و درد موضعى يا ارجاعى استقرار مىيابد. درد در سينوزيت فكى، روى گونه و دندانهاى بالايى، در سينوزيت پيشانى، در بالاى ابروها، در سينوزيت اتموئيد، در داخل و عمق چشمها و در سينوزيت اسفنوئيد در عمق چشمها يا پس سر و يا وسط سر احساس مىشود. در سينوزيت فكى و پيشانى معمولاً در 2-1 ساعت بعد از بيدار شدن از خواب شروع شده، طى 4-3 ساعت افزايش يافته و بتدريج در اواخر بعد از ظهر و عصر كاهش مىيابد.
* شايعترين سينوزيتى كه عوارض داخل جمجمهاى مىدهد سينوزيت اتموئيد است.
* شايعترين علامت سينوزيت در كودكان سرفه و ترشح بينى است، سرفه معمولاً روزها وجود دارد و در شب هنگام بويژه وقت خواب كودك كه دراز مىكشد تشديد مىيابد.
* بچهها ممكن است از گرفتگى بينى خصوصاً در شبها شاكى باشد، و مرتب بينىاش را بالا بكشد.
يكى از بررسيهاى نسبتاً خوب و با ارزش در تشخيص سينوزيت فكى و پيشانى بررسى نحوه عبور نور از سينوسها )Transilumination( است كه بايد بوسيله يك ترانس لوميناتور مخصوص و در اطاقى كاملاً تاريك و به روش صحيح انجام شود. وجود ترانس لوميناسيون طبيعى تا حدود زيادى سينوزيت را رد مىكند. عدم عبور نور ممكن است به دليل سينوزيت، وجود پوليپ و يا هيپوپلاستيك بودن سينوس باشد. در صورتى كه ميزان ترانس لوميناسيون كاهش يافته باشد )Dull(، احتمال وجود سينوزيت 20 تا 40% خواهد بود.
تشخيص بيمارى بالينى بوده و آزمايشات پاراكلينيكى براى بررسى موارد مشكوك و غير عادى بيمار استفاده مىشود. راديوگرافى ساده (نماى واتر در مورد سينوس فكى و نماى كالدول در مورد سينوس پيشانى) اولين اقدام تشخيصى است. يك راديوگرافى طبيعى سينوس به ميزان 90 تا 100% سينوزيت را رد مىكند (خصوصاً در مورد سينوسهاى فكى و پيشانى) وجود سطح مايع هوا و يا كدورت كامل )Opacification(سينوس دقت تشخيصى به ميزان 80 تا 100% دارند. اما فقط در 60% از بيماران وجود دارد. افزايش ضخامت مخاط فيزيكى از يافتهاى راديولوژيك ديگر است. افزايش ضخامت مخاط بيش از 5 ميلىمتر در بيش از 90% بيماران وجود دارد اما دقت تشخيصى آن )Specificities(بين 36% تا 76% مىباشد. از CT-Scan براى تشخيص موارد مزمن بيمارى و عوارض سينوزيت (نظير سلوليت كاسه چشم يا آبسه مغزى و...) استفاده ميشود.
نكته: امروزه با استفاده از آندوسكوپى سينوسها تشخيص و درمان سينوزيت (خصوصاً نوع مزمن) وارد مرحله جديدى شده است.
تدابير درمانى:
1- استراحت در 48 ساعت اول درمان
2- نوشيدن مايعات به ميزان كافى.
3- كمپرس موضعى گرم يا سرد به تنهايى يا همراه با بخور (كمپرس گرم ممكن است موجب تورم موضعى شود).
4- كنترل درد با استفاده از ضد دردهاى ساده )Acetaminophen( يا مخدر (كدئين).
5- تخليه مداوم بينى و شستشوى بينى با محلول نرمال سالين روى 4-3 بار
6- استفاده از موكوليتيك و محرك مژكها كمك كننده است نظير:
Syr Guaifenesin )001 mg/5 ml( 002-004 mg Po/q 6-8 h
نكته: آنتىهيستامينها موجب غليظ شدن ترشحات شده و در مرحله حاد بيمارى نبايد از آنها استفاده نمود. در صورتى كه آلرژى علت زمينهاى سينوزيت باشد، مصرف آنتىهيستامين با اثرات خوابآلودگى كمتر (نظير ترفنادين) بعد از كنترل مرحله حاد بيمارى مناسب خواهد بود.
7- كاهش احتقان بينى با استفاده از يك منقبض كننده عروق موضعى و يا سيستميك نظير:
4-6 h/7 daysTab Pseodoephedrine )Sudafed 03 mg( 03-06 mg Po/q
و يا:
sides/3-4 daysNasal Drop Phenylephrine 0.52-0.5% 2 drops in each
نكته: بهتر است از مصرف پسودوافدرين قبل از خواب اجتناب كرد زيرا موجب اختلال خواب مىشود. در اين زمان استفاده از يك قطره ضد احتقان بينى كافى است.
توجه: حدود نيمى از بيماران با تجويز ضد احتقانهاى خوراكى و يا موضعى (همراه با اقدامات محافظى ديگر) بدون استفاده از آنتىبيوتيك بهبود مىيابند.
8- در سينوزيت حاد ميزان موفقيت درمان با استفاده از آنتىبيوتيكها:
كوتريموكسازول، آموكسىسيلين، سفاكلر، سفروكسيم، آموكسىسيلين/كلاولانات و سفالكسين تقريباً يكسان بوده و با توجه به قيمت آنها، كوتريموكسازول يا آموكسىسيلين، اولين داروى انتخابى در درمان سينوزيت حاد است.
Tab Cotrimoxazole Adult 2 tab)061 mg TMP(/Bd /7-41 d
يا:
Cap Amoxicillin 005 mg/TDS/7-41 d
در صورت مقاومت از داروهاى خط دوم استفاده مىگردد
Co-Amoxiclav, Cefaclor,Cefroxime
نكته: اخيراً در يك مطالعه ديده شده است كه ميزان موفقيت نهايى درمان با كوتريموكسازول به مدت 10 روز با مصرف آن به مدت 3 روز تقريباً يكسان بوده است.
* اگر كودك دچار سينوزيت شد حتماً بايد درمان تا يك هفته پس از بهبود علائم ادامه يابد.
9- بين 70 تا 90% بيماران با اقدامات فوق بهبود مىيابند. اگر بعد از 2 هفته همچنان بيمارى وجود داشته باشد (تداوم سردرد، ترشح چركى از بينى يا پس حلق يا سرفه و...) بايد اگر قبلاً انجام نشده باشد، راديوگرافى از سينوس بعمل آيد و سينوزيت تأييد شود. در اين زمان اگر بيمارى زمينهاى مستعد كنندهاى (نظير آلرژى) وجود نداشته باشد، بيمار براى 2 هفته تحت درمان با آموكسىسيلين / كلاولانات يا سفالكسين (همراه با تمهيدات ديگر) قرار مىگيرد.
Cephalexin 005 mg/QID/ 2W
يا:
Co-Amoxiclav 052-005 mg )Amoxicilin(/ q8h /2W
10- در صورت شكست درمان با روش فوق، آنگاه بايد اقدام به آندوسكوپى سينوس و تهيه كشت از ترشحات و شستشوى سينوس نمود. در صورت وجود آلرژى استفاده از استروئيد موضعى يا خوراكى معمولاً مؤثر خواهد بود.
* در صورت عدم پاسخ به درمان طبى، نقص ايمنى، حال توكسيك بيمار و ابتلا به سلوليت اربيتال و عوارض داخل جمجمهاى آسپيراسيون و شستشوى سينوسها انجام مىگيرد.
* شايعترين عوارض داخل جمجمهاى سينوزيت عبارتند از: آمپيم اپىدورال، آبسه مغزى و مننژيت.
چند نكته:
در صورت بهبودى، تغييرات راديولوژيك معمولاً بعد از 3 هفته به حالت طبيعى باز مىگردند.
در حدود 80% مبتلايان به سينوزيت مقدار ESR و CRP افزايش مىيابد.
سينوزيت مزمن:
از نظر تعريف به عفونت سينوسهاى پارانازال بيش از 3 ماه كه با تغييرات پاتولوژيك در داخل سينوس همراه است «سينوزيت مزمن» گفته مىشود. سينوزيت مزمن اغلب باكتريال بوده اما ممكن است قارچى (عمدتاً بصورت Allergic fungal sinusitis)، گرانولوماتوز و يا در ارتباط با پوليپهاى بينى و سينوس و هيپرتروفى آدنوئيد باشد. در گذشته، باكتريهاى بىهوازى (عمدتاً پپتوكوكوس، باكتروئيدها) شايعترين جرم جدا شده از سيوزيت مزمن بودهاند (بيش از 50% موارد)، اما مطالعات اخير نمايانگر شيوع بيشتر باكتريهاى هوازى (خصوصاً استافيلوكوك كواگولاز منفى و استافيلوكوك طلايى) است. بر خلاف سينوزيت حاد،اختلالات آناتوميك (خصوصاً انحراف تيغه ميانى بينى) و تغيير در وضعيت سيستم ايمنى (خصوصاً آلرژى) شايعترين و مهمترين عامل زمينه و مستعد كننده سينوزيت مزمن هستند. همچنين نوع مزمن سينوزيت مىتواند در موارد فيبروز سيستيك و سندرم كارتاگنر ديده شود.
علائم بيمارى تا حدود زيادى شبيه سينوزيت حاد است با اين تفاوت كه معمول3 خفيفتر بوده و يا برخى از آنها وجود نداشته باشد. ثابتترين علامت ونشانه بيمارى ترشح از بينى يا پس حلق است. احساس فشار يا درد در بين چشمها، پيشانى يا گونهها، گرفتگى بينى، بوى بد دهان، سرفه و ضمن بيحالى ممكن است وجود داشته باشند. بر خلاف سينوزيت حاد، در سينوزيت مزمن ترانس لوميناسيون ارزش تشخيصى چندانى ندارد. بيمارى از طريق آندوسكوپى و يا CT-Scan تأييد مىشود.
تدابير درمانى:
درمان اين حالت شامل دو اصل كلى است:
1- تشخيص و درمان عامل زمينهاى و مستعد كننده و
2- از بين بردن (و تا حد امكان، طبيعى كردن) تغييرات مخاطى.
در اين بيماران معمولاً ابتدا يك دوره درمانى 3 تا 4 هفتهاى با كوآموكسى كلاو يا داكسىسيكلين همراه با داروهاى ضد احتقانى موضعى و سيستميك، استروئيد خوراكى به مدت تا 7 روز (روزانه 40 ميلىگرم پردنيزولون) و شستشوى سينوس به اجرا گذاشته مىشود. تعدادى از بيماران با اين روش بهبود مىيابند ولى اكثر آنها نياز به عمل جراحى پيدا مىكنند كه مقبولترين روش، برداشتن قسمتى از ديواره استخوانى قدامى آنتروم به روش Caldwell-Luc است. امروزه درمان به طريق آندوسكوپى نيز روش مناسبى ميباشد. بين 80% تا 90% بيماران با اين روش (جراحى يا آندوسكوپى) بطور بالينى بهبود مىيابند.
عوارض سينوزيت:
عوارض سينوزيت معمولاً در مرحله حاد بيمارى بروز كرده و عموماً بصورت انتشار عفونت به فضاى خارج سينوس است. در صورت وجود هر يك از يافتههاى زير بايستى به فكر عوارض سينوزيت بود و اقدامات تشخيصى لازم بعمل آيد:
· سردرد منتشر و پايدار، يا شديدتر شدن سردرد در طول درمان
· تهوع يا استفراغ (به شرط اينكه در ارتباط با ترشحات پس حلقى نباشد)
· لرز و تب بالا
· تارى ديد يا دوبينى
· تورم پيشانى يا پلكها و بيرون زدگى چشمها )Proptosis(
· تغييرات خلقى و شخصيتى
· لكوسيتوز بيش از 20000 سلول در ميلىمتر مكعب
نكته: استوميليت تقريباً فقط در استخوان پيشانى بروز مىكند Puffy Tumor()Pott's
سينوزيت اطفال:
در اطفال، سينوس اتموئيد و سپس سينوس فكى بيش از همه گرفتار شده و گرفتارى سينوس پيشانى قبل از 10 سالگى ناشايع و غير معمول است. جرمهاى شايع سينوزيت اطفال تقريباً مشابه بالغين بوده (هموفيلوس انفوآنزا و استرپتوكوك پنومونى) و با ترشح چركى از بينى يا پس حلقى و سرفه در طول مدت روز براى مدت بيش از 10 روز و در موارد شديدتر (در مورد اتموئيديت) با سلوليت دور چشمى مشخص مىشود. روش تشخيص و درمان آن تقريباً همانند بالغين است.
نكته: در راديوگرافى از سينوسهاى اطفال، سينوس اتموئيد در بدو تولد، سينوس ماگزيلارى در 6 ماهگى، سينوس پيشانى در 9-3 ماهگى و سينوس اسفنوئيد بعد از 10 تا 12 سالگى قابل رويت مىباشند.
رفرنس:CMMD گوش و حلق و بيني
******** دکتر محسن امیرآبادی *******