پتوز - Petosis

رفرنس: جزوه چشم 88 پارسيان دانش – دكتر رجبي

بلفاروشالازيسBelepharochalasis-(از كتاب): (لينك به تصاوير بلفاروشالازيس)

بلفاروشالازيس يك بيماري نادر با علت نامعلوم است كه گاهي خانوادگي بوده و مشابه ادم آنژيونوروتيك(تصاوير ادم آنژيونوروتيك)(Angioneurotic Edema) است.

حملات مكرر در نزديك بلوغ رخ مي­دهند. در بزرگسالي كم مي­شوند و باعث آتروفي ساختمان­هاي پيرامون اربيت مي­شوند. به نظر مي­رسد پوست پلك نازك،‌چروكيده و زايد است و مي­گويند مانند كاغذ سيگار شده است. در اثر آتروفي چربي، چشمها گود افتاده به نظر مي­رسند (Sunken eye).

گرفتاري نيام بالا برنده باعث پتوز متوسط تا شديد (شدت) مي­شود.

درمان طبي شامل درمان علامتي ادم است.

درماتوشالازيس:

درماتوشالازيس (Dermatochalasis)(تصاوير درماتوشالازيس) عبارت است از زيادي بودن پوست پلك و فقدان خاصيت ارتجاعي در آن، كه معمولاً در نتيجه پيري است. روي قسمت جلو تارسي پلك آويزان مي­شود. در موارد شديد درماتوشالازيس ،‌ميدان بينايي فوقاني پوشانده مي­شود.

درمان: جراحي بلفاروپلاستي (تصاوير قبل و بعد از عمل بلفاروپلاستي) ممكن است براي رفع مشكلات بينايي يا زيبايي ضرورت پيدا كند

 

3 نوع اصلي پتوز وجود دارد: (به سه شكل نماي صورت در پتوز تغيير مي­كنه!)

- نوروژنيك (ن)

- ميوژنيك (Children) (م)

- آپونوروتيك (Senile) (ا)

سوال: شايعترين نوع پتوز چيست؟ نوع SENILE (آپونوروتيك)

سوال: شايعترين نوع پتوز در اطفال چيست؟ نوع ميوژنيك

 

پتوز نوروژنيك:

در نتيجه آسيب عصب 3 يا سمپاتيك ايجاد مي­شود.

در پلك فوقاني، 2 عضله Retractor وجود دارد:

-  عضله Levator:بخش اصلي بالا بردن پلك را برعهده دارد و از عصب 3، شاخه مي­گيرد.

-  عضله مولر:به قسمت داخلي تارس متصل ميشود.عصبدهي آن با سمپاتيك است. اختلال عضله مولر باعث پتوز خفيف (در حد 3-2 ميلي متر) مي­شود.

درمان: رفع عامل زمينه­اي

در پلك تحتاني هم 2 عضله Retractor وجود دارد:

-          عضله­اي مشابه عضله Levator

-  عضله Inferior Rectus: اگر در طي جراحي اصلاح اسرابيسم، عضله Inf.Rectus‌ برش داده شود،‌عمل Retraction آن از بين مي­رود و در نتيجه پلك تحتاني بالا مي­رود.

نكته: انحرافات عمودي چشم مي­توانند باعث پتوز كاذب شوند.

فلج عصب 3:

-          سبب فلج عضله لواتور و در نتيجه باعث پتوز مي­شود.

-  فلج عضلات اطراف چشم (بجز Sup.Oblique و Lat rectus) باعث انحراف چشم به خارج مي­شود.

-          ممكنست+ ميدرياز وجود داشته باشد.

مثال: بيماري با شكايت افتادگي پلك و عدم حركت چشم به داخل مراجعه كرده است

جواب: از آنجائي كه رشته­هاي عصبي پاراسمپاتيك در بخش پريفرال عصب 3 قرار دارند در ضايعات فشاري مثل تومورها،‌هرني ترانس تنتوريال يا آنوريسم،‌بيمار دچار ميدرياز مي­شود.(چرا؟) (به علت تخريب پاراسمپاتيك)‌اما در ضايعات ايسكميك مثل ديابت كه مشكل از درون عصب شروع مي­شود (آنفاركتوس عصب واسكولوپاتيك)،‌پاراسمپاتيك در مراحل اوليه درگير نمي­شود.

اگر بيمار فقط،‌ميدرياز دارد:‌بايد MRI‌ از نظر ضايعات فشارنده انجام شود

اگر بيمار ميدرياز ندارد:‌حداقل كار لازم،‌چك BS‌(قند خون)‌است.

نكته: 20% افرادي كه ميدرياز ندارند،‌ضايعه فشارنده هنوز ميدرياز ايجاد نكرده است. به همين دليل بيماراني كه ميدرياز ندارند را روزانه معاينه كرده، در صورت بروز ميدرياز در اولين هفته، ‌بلافاصله MRI انجام مي­دهيم.

نكته: ضايعات Ischemic+ تا 6 ماه بعد،‌ معمولاً برطرف مي­شوند و اگر برطرف نشد،‌MRI‌ مي­كنيم.

انديكاسيون­هاي MRI:

1-  بيمار با فلج عصب 3 دچار ميدرياز باشد

2- بعد از گذشت 6 ماه از شروع علايم،‌علايم بيمار برطرف نشود.

3-  اگر در طي هفته اول دچار ميدرياز شود.

 

سوال: بيمار مبتلا به فلج عصب 6 دچار دوبيني مي­شود. اما چرا عليرغم فلج عضلات اطراف چشم در فلج عصب 3 دوبيني رخ نمي­دهد؟ چون در فلج عصب 3، پتوز رخ مي­دهد و اين چشم عملاً نمي­بيند!

 

پتوز ميوژنيك:

ناشي از اختلال در نمو عضله Levator است. در نتيجه Levator Function test مختل است.

علائم: پتوز در وضعيت اوليه نگاه وجود دارد و حركات پلك در نگاه به سمت بالا كاهش يافته و در نگاه به سمت پائين،‌به طور طبيعي بسته نمي­شود.

وجود تاخير پلك (Lid Lag) هنگام نگاه به سمت پائين علامت مهمي در اين بيماران است.

درمان: با جراحي اغلب موفقيت آميز است

 

پتوز آپونوروتيك (Senile):

در اين حالت آپونوروز عضله Levator دچار اختلال شده است. (محل اتصال آپونوروز لواتور با تارس،‌ مثلاً‌ بدنبال جراحي دچار اختلال شده است)

علل: حاملگي،‌گريوز،‌اعمال جراحي داخل چشمي و پير شدن مي­توانند باعث پتوز آپونوروتيك شوند.

علائم:در اين حالت Levator Function test،‌نرمال است. وجه تشخيص مهم اين است كه در اين بيماران،‌كريز پلكي (حدي كه بخش افقي و عمودي پلك تلاقي مي­كنند)،‌ بالا رفته است. مشكل پتوز بيمار+ در نگاه به پائين بدتر مي­شود. Lid lag ندارند.

 

سندرم هورنر:

سندم هورنر در اثر ضايعه مسير سمپاتيك ايجاد مي­شد كه مي­تواند در 3 جا رخ دهد:

1-  در بخش مركزي: از هيپوتالاموس شروع شده،‌از طريق ساقه مغز به طناب نخاعي مي­رسد

2-  در قسمت پره­گانگليونيك: از طناب نخاعي خارج مي­شود و در گانگليون ستاره­اي سيناپس مي­كند.

3-  در قسمت Post ganglionic:‌ از طريق شبكه كاروتيد و شاخه افتالميك عصب 5 وارد كاسه چشم مي­شود.

 

نكته: در نخاع+،‌اعصاب T1 تا L2 شاخه سمپاتيك دارند،‌سمپاتيك گردن از T1‌ تا T3-4 منشاء‌مي­گيرد.

-  سندرم هورنر مركزي ممكن است در نتيجه (علل) انفاركت بصل النخاع (از جمله سندرم والنبرگ)،‌ تومور نخاع گردني و سيرنگوميلي رخ دهد.

-  سندرم هورنر پيش عقده­اي مي­تواند ناشي از شكستگي مهره­هاي گردني،‌ضايعات قله ريه به ويژه كارسينوم برونكوژنيك (سندرم پان كوست) باشد.

-  سندرم هورنر پس عقده­اي ممكنست به دنبال پارگي شريان كاروتيد-تومورهاي قاعده جمجمه رخ دهند.

 

پيدا كردن محل پاتولوژي:

براي افتراق انواع سندرم هورمونر به ترتيب اقدامات زير انجام مي­شود:

1-  اول بايد مطمئن شد كه مردمك بيمار سالم است: قطره فنيل افرين در چشم مي­ريزيم:فنيل افرين بر روي عضله اثر كرده،‌باعث گشاد شدن مردمك مي­شود (يعني با فنيل افرين،‌عملكرد عضلات عنبيه را مي­سنجيم)

a.  اگر به فنيل افرين پاسخ داد يعني هورنر است

b.  و اگر پاسخ نداد،‌يعني عيب در داخل چشم است: ‌هورنر نيست.

2-      بعد از پاسخ دادن مردمك به فنيل افرين:

با استفاده از كوكائين موضعي،‌سندرم هورنور را از آنيزوكورياي فيزيولوژيك افتراق مي-دهيم (در سندرم هورنر با ريختن كوكائين مردمك گشاد نمي­شود چون كوكائين يك سمپاتوميمتيك مستقيم الاثر است ولي در هورنر پايانه عصبي فلج شده است)

3-  وقتي سندرم هورنر تاييد شد ،‌با استفاد از قطره هيدروكسي آمفتامين،‌ضايعات مركزي و پيش عقده­اي را از پس عقده­اي افتراق مي-دهيم:

چنانچه به هيدروكسي آمفتامين پاسخ ندهد:‌ضايعه،‌پريفرال است مثلاً ِdissection كاروتيد. در صورت سالم بودن پايانه،‌هيدروكسي آمفتامين باعث تحريك مي­شود.

 

پتوز كاذب:

درماتوشالازي: شايعترين علت سودوپتوزيس،‌درماتوشالازي است. در اين بيماري پوست ضخيم و شل مي­شود. براي افتراق، دست را روي پيشاني قرار مي­دهيم. بعد عملكرد عضله Levator را چك مي­كنيم،‌چون ممكن ست بيمار با كمك عضله Frontalis اختلال را اصلاح كند.

بلفاروشالازي: التهابهاي حاد و مزمن پلك، رفته رفته باعث نازك و شل شدن پوست پلك مي­شوند كه به درمان جراحي پاسخ نمي­دهد. حملات التهابي بعد از+ 15 سال برطرف مي­شوند

حملات اين بيماري به ادم آنژيونوروتيك شباهت دارند.

RFهاي آن شامل:‌سابقه تروما حتي كشيدن دندان مي­باشد و تفاوت آن با آلرژي اين است كه اين بيماري باعث تورم بدون خارش مي­شود.