اسهال

جزوه پارسيان دانش – صفحه 1 – دكتر مجتبي گرجي – فوق تخصص خون و آنكولوژي - 88

 

اسهال به دو نوع تعريف مي­شود:

1- به عنوان سمپتوم (شكايت بيمار): حالت Subjective بيمار است و معني آن تغيير در قوام مدفوع و دفعات افزايش يافته اجابت مزاج بيمار بيشتر از 3 بار در روز است. دفعات اجابت مزاج نرمال بيمار 3 بار در روز تا 3 بار در هفته است

2- به عنوان Sign (در كشورهاي غربي): دفع بيش از 200 گرم مدفوع در 24 ساعت به شرطي كه فرد روي رژيم كم فيبر باشد، اسهال تلقي مي­شود.

هايپر دفيكيشن: حالتي است كه افزايش دفعات اجابت مزاج داريم ولي قوام مدفوع طبيعي است و كمتر از 200 گرم در روز است. شايعترين علت آن IBS است. پروكتيت و هايپرتيروئيدي نيز با هايپر دفيكيشن و افزايش موتيليتي روده همراهند.

تقسيم بندي اسهال:

1- اسهال حاد: اسهالي كه كمتر از 2 هفته طول بكشد

2- اسهال مداوم Persistant: اسهالي كه بين 4-2 هفته طول بكشد

3- اسهال مزمن: اسهالي كه بيش از 4 هفته طول بكشد.

اسهال حاد:

شايعترين علت­هاي اسهال حاد عبارتند از:

1- عوامل عفوني: شايعترين علت هستند و مسموميت هم در اين گروه قرار مي­گيرند (90% علل اسهال حاد را اين گروه تشكيل مي­دهند)

2- داروها: شايعترين علت 10% باقيمانده مي­باشد.

3- علل ديگر مثل كوليت ايسكميك

 

A: عوامل عفوني:

معمولاً اسهال عفوني با شروع حاد بعد از خوردن آب و غذا شروع شده با تب و گاهاً با استفراغ و درد شكم و اسهال خوني همراه است. پاتوژن ايجاد كننده معمولاً از ميكروبهاي خارج روده بيمار مي­باشد. چون در كولون 500 نوع ميكروب وجود دارد كه كارشان اينست كه از رشد ارگانيسم پاتوژن جلوگيري مي­كند (روده باريك به جز ايلئوم ترمينال استريل است)

بايد بدانيم چه غذايي مصرف كرده تا نوع ميكروب را تشخيص دهيم:

به طول مثال در اسهال ناشي از مصرف گوشت نيم پز (همبرگر ، كباب برگ ،استيك و ...)  EHEC (انتروهموراژيك EColi) بسيار اهميت دارد.

در اسهال ناشي از مصرف برنج پخته كه بيرون از يخچال نگهداري شده است عامل مهم انتقال توكسين باسييلوس سرئوس است.

مصرف گوشت جوجه (طيور)، تخم مرغ با زرده شل يا سس مايونز يا تخم مرغ محلي عوامل مهم انتقال سالمونلا هستند.

خامه و سس مايونز: استاف اورئوس عامل مهم انتقال مي­باشد.

علل اسهال ناشي از مصرف غذاي دريايي خام: ويبريو كلرا، سالمونلا ، هپاتيت A  و B(آقاي ويسه!)

مصرف آب غير سالم (مثلا حين مسافرت: عامل مهم انتقال ژيارديا است.

مسافرت به سن پيترزبورگ يا اصفهان: عامل مهم انتقال ژيارديا است.

نكته: شايعترين علت اسهال مسافرين آن ETEC است. ساير علل شامل  سالمونلا، كامپيلوباكتر و شيگلا مي­باشد. (اتسال به كاشي! حمام عمومي است

نكته: {علائم} Ecoli انتروهموراژيك با  اسهال خوني همراه با درد شكم و تب همراه است ولي {علائم} نوع ETEC با استفراغ، اسهال آبكي و حجيم همراه است.

مسافرت به نپال: عامل انتقال سيكلوسپورا مي­باشد.

زندگي در كمپ يا شنا كردن در نواحي خشك: ژيارديا دخيل مي­باشد.

در افراد با نقص ايمني {علت اسهال حاد}همان پاتوژنهاي روده­اي در ايجاد اسهال نقش دارند.

بيماران دچار بار اضافي آهن مثل هموكروماتوز و تالاسمي، مستعد عفونت ناشي از 2 ميكروارگانيسم كه نياز به آهن در محيط خود دارند مي­باشند:

1- ويبريو (توصيه مي­شود بيماران دچار تالاسمي غذاهاي دريايي مثل صدف وميگو مصرف نكنند)

2 – يرسينيا

شايعترين عامل اسهال در بيماران بستري در بيمارستان يا در ساكنان مراكز نگهداري: كلستريديوم ديفيسيل است

عوارض خارج روده­اي بعد از اسهال حاد: (اتراگيهم!)

1- پديده­هاي اتوايميون: تيروئيديت، گلومرولونفريت، پريكارديت اتو ايميون، مطرح كننده يرسينيا است.

2- سندرم رايتر: عوامل دخيل شامل سالمونلا، كمپيلوباكتر، شيگلا هستند. سالمونلا شايعترين ميكروب است.

3-  سندرم گيلن باره: مطرح كننده كمپيلوباكتر است و بسيار نادر است.

4- سندرم HUS: بيمار دچار MAHA (آنمي هموليتيك ميكروآنژيوپاتيك) و افزايش BUN/Cr مي­شود. شايعترين علت آن (ان شيكم!)Ecoli انتروهموراژيك حاوي شيگلا توكسين است و سپس به ترتيب با شيوع كمتر شيگلا ديسانتري و كمپيلوباكتر دخيل است.

نكته: پرسينيا باعث Illeitis مي­شود در ترمينال ايلئوم كه در تشخيص افتراقي آپانديسيت قرار مي­گيرد.

علل اسهال حاد:

ü      علل عفوني

ü      علل دارويي

ü      كوليت ايسكميك

علل عفوني:

1-  ترشح توكسين: مهترين مكانيسم مي­باشد و به چند دسته تقسيم مي­شوند.

a. اگزوتوكسين: در خارج بدن انسان ترشح شده و در مواد غذايي وجود دارد. در اسهال ناشي از اگزوتوكسين: دوره كمون از زمان مصرف غذا تا شروع علايم باليني كوتاه (كمتر از 8 ساعت) است. تظاهر باليني: تب ندارند ابتدا يك تا 2 بار استفراغ (؟) دارند كه اولين علامت است بعد  اسهال  (؟) شل آبكي با حجم زياد دارند كه همراه با دل درد و تنسم مختصر (Tenesm) مي­باشد معمولاً اسهال خوني نمي­دهد. شايعترين عوامل توكسين استاف اورئوس (با دوره كمون 8-1 ساعت) و باسيلوس سرئوس است.

b. اندوتوكسين: ميكروب بلعيده شده از طريق چسبيدن به جدار روده تكثير مي­شود و باعث اسهال مي­گردد. دوره كمون آنها بيشتر از 24 ساعت است. مثل ويبرو، Ecoli انتروتوكسيژنيك و سالمونلا. اندوتوكسين اسهال ترشحي مي­دهد، مثل ويبريوكلرا كه در جدار روده باعث فعال شده C-GMP شده و Na+ و K+ و آب داخل لومن روده ترشح مي­شود و يك اسهال حجيم آب برنجي (Rice Water) ايجاد مي­كند كه بدبو و عفوني و خوني نيست، تب  و درد هم ندارد ولي مي­تواند با هايپوناترمي و هايپركالمي همراه باشد.

c. توليد سم سيتوتوكسيك: سلولهاي اپي­تليال را از جدار روده جدا مي­كند. اسهال پر حجم و خوني بهمراه تب و درد شكم زياد و Tenesm دارد. حجم مدفوع زياد است. مثلا: كلستريديوم ديفيسيل، EHEC و كمپيلوباكتر

2- تهاجم يا Invasion: تهاجم مستقيم ميكروب به پرزهاي روده، تخريب بافت ايجاد مي­كند پس حجم اسهال زياد نيست مثل آميب (آنتامابا هيستوليتيكا) و عوامل ويرال:

•         نورواك

•         روتا ويروس

عوامل باكتريال:

•         شيگلا

•         Ecoli انتروInvasive (EIEC)

•         شيگلا

•         پرسينيا

•         سالمونلا

•         كمپيلوباتر

تظاهرات Invation شامل موارد زير مي­باشد:

تب بالا، دل درد شديد، مدفوع التهابي (WBC داخل مدفوع) اسهال كم حجم و خوني، تنسم زياد و زروپيچ (اسهال تيپ كولوني) و علائم دهيدراتاسيون (بيشتر است). معمولاً استفراغ ندارند.

شدت اسهال حاد:

1- Mild: دهيدره نيستند. سركار مي­روند، فعاليت­هاي روزانه شخصي خود را انجام مي­دهند. 3 تا 4 بار در روز اسهال شل خميري دارند. تب ندارند درد شكم بسيار مختصري دارند.

2- Moderate: مختصري دهيدره هستند و درد شكم نسبتاً زياد است و سر كار نمي­روند. اما فعاليتهاي روزانه شخصي خود را انجام ميدهند و قادر به خوردن مايعات است.

3 – Severe: دهيدره هستند، كار خود را انجام نمي­دهند و نياز به بستري و حمايت دارند. تب بالا و اسهال خوني دارند.

 

B: علل دارويي اسهال حاد:

شايعترين علت اسهال غير عفوني مي­باشد. تقريباً تمام داروهاي شايعي كه مصرف مي­شوند اسهال مي­دهند به ويژه ملين­ها مثل سوربيتول، MOM، آنتي­بيوتيك­ها، ضد آريتمي­ها، داروهاي شيمي­ درماني، NSAIDs و كاهنده­هاي ترشح اسيد. (حاوي منيزيوم)

نكته: اكثر داروها اسهال مي­دهند، به جز مهار كننده­هاي كانال كلسيم و داروهاي حاوي آلومينيوم و TCA ها كه يبوست مي­دهند.

 

C: كوليت ايسكميت

مشخصات:

1- معمولاً در فرد بالاي 50 سال ديده مي­شود.

2- هيچ دارويي نخورده است

3- تهوع و استفراغ ندارد.

4 – اسهال شل آبكي كه تبديل به اسهال خوني و دل درد شديد مي­شود.

5 – تب مختصر دارند.

عامل پاتولوژيك آن انسداد عروقي نيست. بيماري در جريان ايسكمي مخاط روده بزرگ رخ مي­دهند و مكانيسم آن ناشناخته است. از آنجايي كه عروق بزرگ نرمال هستند و عروق ريز دچار اختلال هستند لذا در تشخيص اين اختلال آنژيوگرافي كاربرد ندارد.

شايعترين محل آن خم طحالي است (چون عروق انتهايي اندك دارد) و بعد كولون چپ ولي ركتوم به علت خونرساني چندگانه اصلاًً درگير نمي­شود.

علائم:

اسهال حاد با تب و درد شكم كه در ابتدا اسهال شل آبكي مي­دهد و بعد تبديل به اسهال خوني مي­شود.

تشخيص:

در باريوم انما علامت " اثر انگشت" ديده مي­شود "Thumb Printing Sign" ولي بهترين راه كولونوسكوپي است كه ضايعه مخاطي شبيه تومور داريم كه اگر بيوپسي شود التهاب و نكروز دارد (مناطق ايسكميك: سفيد رنگ هستند و مناطق سالم: صورتي رنگ)

درمان:

حمايتي است و NPO + مايعات و Ab (سيپرو IV) مي­دهيم. تا از سپسيس جلوگيري شود. اكثراً خود به خود بهبود مي­يابد.

برخورد با اسهال حاد:

در 90% موارد علت عفوني مطرح است و در 10% علت غير عفوني است. سابقه شرح حال دارويي  و مصرف توكسين و ارزيابي بيمار در صورتي كه كوليت ايسكميك مطرح باشد براي رد علل غير عفوني تهيه مي­گردد.

اپروچ به اسهال حاد:

اولين قدم در 3 حالت فوق احياء بيمار و جايگزيني آب و الكتروليت است. بعد از اقدام درماني فوق، تشخيص را مي­گذاريم.

در گروه MILD بيمار قادر به خوردن است، ORS مي­گيرد.

در گروه Severe بيمار بستري مي­شود و جايگزيني مايعات به صورت وريدي انجام مي­گيرد.

در گروه Moderate بر اساس تشخيص پزشك بيمار به يكي از دو صورت فوق درمان مي­شود.

اقدامات بعدي:

گروه Mild: هيچ اقدام ديگري لازم نيست و فقط مايعات تجويز مي­گردد و بيمار طي 48 ساعت پيگيري مي­شود. اگر بيمار بهبود يافت وي را تحت نظر مي­گيريم اما اگر بعد از 48 ساعت علايم تغيير نكرد يا بدتر شد، در اولين اقدام بدون انجام هر نوع آزمايش، مترونيدازول شروع مي­كنيم (جهت رد احتمالي ژيارديا) به مدت 7-5 روز و در صورت عدم بهبودي ارزيابي تشخيص (S/E,S/C) صورت مي­گيرد و بر اساس يافته­هاي آن درمان مناسب صورت گيرد.

گروه Modereate: ضمن جايگزيني آب و الكتروليت بايد ببينيم 5 ريسك فاكتور زير را دارد يا خير؟

                                                        i.      سن بالاي 70 سال؟

                                                   ii.      ضعف ايمني؟

                                              iii.      تب بالاي 38.5 درجه؟

                                                   iv.      مدفوع خوني؟

            v.  آيا در S/E، WBC وجود دارد (پس در بررسي اوليه بيمار S/E هم لازم است)

مثال: بيمار 75 ساله­اي با درد مختصر شكم و بدون تب و كمي دهيدراتاسيون مراجعه كرده و روزي 6-5 بار دفع غير خوني بهمراه تنسم دارد. هيچ بيماري زمين­اي ديگر ندارد اولين اقدام شما چيست؟

چون ريسك فاكتور دارد (سن بالاي 75)، اولين قدم تجويز Ab (سيپروفلوكساسين) است.

-  اگر RF داشت، اولين قدم شروع Ab (كينولون، سيپروفلوكساسين) است. در صورت عدم بهبودي ارزيابي­هايي كاملتر (S/C) بايد صورت گيرد. مصرف داروهاي ضد تحرك روده هم ممنوع است.

-  اگر هيچ يك از 5 مورد فاكتور خطر وجود نداشت، اقدام بعدي تجويز داروي ضد اسهال (لوپراميد، ديفنوكسيلات) است چون شايعترين علت افزايش موتيليتي روده است مثل IBS و تا 48 ساعت پيگيري مي­كنيم، اگر بهبودي حاصل شد همين اقدامات را ادامه مي­دهيد. اگر بعد از 48 ساعت بهبودي حاصل نشد، مترونيدازول شروع مي­كنيم و در صورت عدم بهبودي ارزيابي وسيع­تر صورت مي­گيرد (S/C ، قبلاً S/E درخواست كرده­ايم).

گروه Severe: بيمار بستري مي­شود و جهت احياء مايع درماني IV صورت مي­گيرد و در همه بيماران S/E و S/C درخواست مي­شود و همه Ab سيپروفلوكساسين دريافت مي­كنند (خوراكي يا وريدي).

اگر در موارد فوق كار به جايي كشيد كه S/C انجام داديم و نتيجه آن نرمال بود، به صورت تجربي براي بيمار كينولون تجويز مي­كنيم. اگر در S/C چيزي پيدا شد بر اساس آن درمان مي­كنيم.

نكته: در صورت وجود RF هاي زير هنگام سفر به مناطق اندميك به صورت پروفيلاكسي به بيمار Ab (كوتريموكسازول – سيپروفلوكساسين) تجويز مي­كنيم:

1- ضعف ايمني

2 – IBS

3 – آكلريدي

آي آي آي دلم درد گرفت!

نكته: در كساني كه دچار ضعف ايمني هستند و به تازگي عمل جراحي عروق مثل CABG شده­اند يا دريچه مصنوعي قلب دارند اگر دچار اسهال حاد شوند و در آزمايش ارگانيسم پيدا نكرديم، Ab تجويز مي­كنيم. چون احتمال آندوكارديت زياد است.

 

اسهال مداوم يا Persistant:

بين 2 تا 4 هفته اسهال دارند. تقريباً همه موارد عفوني است. 5 ارگانيسم شايع به ترتيب عبارت اند از : ژيارديا (شايعترين، كلستريديوم ديفيسيل، كمپيلوباكتر و كريپتوسپوريديوم.

بهترين اقدام : S/E  - S/C مي­باشد.

اگر در S/C ارگانيسم پيدا نشد اقدام بعدي سيگموئيدوسكوپي زير 50 سال و كولونوسكوپي در بالاي 50 سال (جهت رد بيماري IBD) است و اگر آن هم نرمال بود قدم بعد آندسكوپي فوقاني + بيوپسي دئودنوم است (براي رد كردن سوء جذب و سلياك)

 

اسهال مزمن:

اسهالي كه بيش از 4 هفته طول كشيده است و 3 دسته هستند.

1- آبكي (Watery): اسهال آبكي حجيم غير خوني با درد مختصر و بدون تب و غير التهابي (بدون RBC و WBC در مدفوع) است.

2- التهابي معمولاً خوني همراه تنسم با حجم اندك و همراه با علايم سيستميك و مدفوع التهابي است.

3- چرب يا استئاتوره: اسهال پر حجم، بسيار بدبو با نفخ و دفع گاز زياد، چسبنده و شناور و غير التهابي و بيشتر از 7-6 گرم چربي در مدفوع 72 ساعته

نكته: بر عكس اسهال حاد، شايعترين علت اسهال مزمن، غير عفوني است.

 

1- اسهال آبكي:

مشخصات:

1- روزي 5-4 بار اسهال شل آبكي حجيم دارند.

2 – اسهال خوني ندارند (چه در آزمايش چه در بالين)

3 – دل درد مختصر دارند

4- علامت سيستميك ندارند.

علت: اشكال در جذب يا ترشح الكتروليت­ها و آب به داخل دستگاه گوارش مي­باشد. 2 نوع است: ترشحي و اسموتيك

A: اسهال آبكي مزمن ترشحي (سكرتوري):

مكانيسم: در اثر تحريك پمپ Na-K در داخل روده ايجاد مي­شود كه باعث ترشح پلاسما به داخل روده مي­شود يعني اسمولاليته مدفوع شبيه اسمولاليته پلاسما است و حدوداً 295 – 285 است و اسمولار گپ (O.G) هم ندارد يعني اختلاف OS مدفوع و پلاسما كمتر از 50 است. ارتباطي به غذا خوردن ندارد و با Fasting قطع نمي­شود.

مشخصات: اسهال پر حجم بوده و بدبو نيست

علل اسهال ترشحي: مصرف مسهل تحريك كننده، مصرف مزمن اتانول و ساير داروها و توكسين­ها، سندروم روده كوتاه يا فيستول (كاهش جذب)، آدنوم ويلوس، آديسون و گاسترينوما

B: اسهال آبكي Osmotic:

در اثر وارد شدن ماده اسموتيك بداخل مدفوع اسهال ايجاد مي­شود و اسمولاليته مدفوع بيشتر از پلاسماست. اگر فرد ماده غير قابل جذبي بخورد مثل كاتيون­هاي غير قابل جذب مثل منيزيم، كربوهيدرات­هاي غير قابل جذب (مثل سوربيتول و ساخارين) دچار اسهال اسموتيك مي­شود (هيچ فردي سيستم جذبي براي آنها ندارد.)

نكته: اگر فرد ماده­اي مصرف كند (عمدتاً كربوهيدرات) كه توان جذب آن را نداشته باشد باقي ماندن آن در روده اسهال اسموتيك مي­دهد مثل كمبود لاكتاز ç مدفوع آنها اسيدي است.

اسمولار گپ در اينها > 50 است وبا Fasting اسهال بيمار قطع مي­شود.

شايعترين علت اسهال Osmotic مصرف ملين مي­باشد. (اغلب Laxative ها، سوربيتول، لاكتولوز – MOM)

نكته: ملين­هاي حاوي سولفات و فسفات همه خصوصيات اسهال اسموتيك را دارند ولي OG ندارند (اسمولار گپ ايجاد نمي­كند) چون همراه سولفات و فسفات، سديم هم دارند.

سوال: بيماري با اسهال حاد شل مراجعه كرده است. اسمولاريته مدفوع 310 است نوع اسهال چيست؟

OG=310-290-20 پس اسهال ترشحي است.

اسهال Brainerd:

اين نوع اسهال به طور ناگهاني بدون هيچ عامل مستعد كننده ايجاد مي­شود. اين اسهال خوني نيست ولي WBC موجود است يعني ماهيت التهابي دارداز طرفي اين اسهال حالت پريوديك دارد يعني اسهال به طور حاد شروع ميشود، بهبود مي­يابد بعد از چند ماه مجدداً تكرار مي­شود علت آن التهاب سكوم است و علت التهاب آن هم عفونت مزمن است. معمولاً ميكروب خاصي در مدفوع يافت نمي­شود. با دادن AB  بهتر مي­شود. پرسينيا ممكن است نقش داشته باشد.

2       - اسهال التهابي

مشخصات: درد شكم بيشتر است، تب دارند، اسهال خوني و كم حجم دارند. در S/E، WBC و RBC وجود دارد.

نكته: Calprotectine يك نوع پروتئين غشاء WBC است كه اگر در مدفوع بالا برود مساوي است با اسهال التهابي.

اتيولوژي­ها:

1-                    IBD (شايعترين خصوصاً در جوانان)

2-                    كوليت راديوتراپي

3-                    كوليت ايسكميك مزمن

4-                    كوليت عفوني مزمن ) TB، يرسينيا)

5-    نئوپلاسم­هاي خوش خيم (پوليپ) و بدخيم (كانسر كولن، لوكمي، لنفوم)

ائوزينوفيليك گاستروانتريتيس: اسهال بدون هيچگونه عامل عفوني است. (شايد انگل باشد) كه در نمونه برداري از جدار روده ارتشاح ائوزينوفيليك ديده مي­شود. اغلب به كورتن خوب جواب مي­دهد. در بررسي مدفوع،‌ائوزينوفيل بالاست و كريستال شاركوت ليدن ديده مي­شود.

نكته از رابينز: در 3 جا كريستال شاركوت ليدن ديده مي­شود

-         در خلط <- آسم

-         در ادرار <- ATN

-         در مدفوع <- گاستروآنتريت ائوزينوفيلي

نكته: اسهال التهابي معمولاً با S/E تشخيص داده مي­شوند

نكته: حتي در بين عوامل Invasive (كمپيلوباكتر،‌يرسينيا،‌سالمونلا) هم ممكن است WBC و RBC‌ در مدفوع وجود نداشته باشد ولي اسهال التهابي ايجاد كنند.

پس نبودن WBC و RBC‌ رد كننده اسهال التهابي نيست

 

اسهال چرب (استئاتوره):

مشخصات: اسهال پرحجم،‌بدبو و چسبنده و بدون درد و معمولاً‌التهابي نيست.

LAB: در 24 ساعت بيش از 6 گرم چربي در مدفوع باشد.

اتيولوژي:

1- اينترالومينال: شايعترين علت است،‌اشكال در هضم چربي است. با توجه به اينكه هضم چربي نياز به املاح صفراوي و آنزيمهاي پانكراس دارد،‌هر عاملي كه باعث فقدان اين دو شود باعث اختلال در هضم و در نتيجه سوء جذب چربي و اسهال چرب مي­شود. مثل پانكراتيت مزمن،‌كلستاز مزمن،‌سيروز‌،‌رشد بيش از حد باكتريها (مصرف املاح صفراوي) و سندرم زولينجر اليسون

نكته: شايعترين علت استئاتوره پانكراتيت مزمن است (دفع چربي تا 40 گرم در روز)

2- مخاطي يا Micosal: عدم جذب چربي بعلت كاهش سطح جذبي (مثل سلياك و ژيارديوز) و رشد بيش از حد باكتريها و بعضي داروها مثل نئومايسين،‌كلشي­سين و كلستيرامين

3- Post absorptive يا Post Mucosal:اشكال در مجاري لنفاوي علت آن مي­باشد مثل لنفانژكتازي.

نكته: در آ بتا ليپو پروتئينميا،‌اشكال در مخاط باعث اختلال در تشكيل كيلوميكرون و سوء‌جذب مي­شود.

پس اگر بيماري با شكايت اسهال چرب مراجعه كند،‌اولين اقدام اندازه گيري چربي مدفوع 72 ساعته مي­باشد كه بعداً توضيح داده خواهد شد.

 

برخورد با اسهال مزمن: (از كتاب)

1- اگر مشكوك به اسهال چرب هستيم تست اسكرين،‌ارزيابي كيفي يا كمي چربي مدفوع است. اگر تست ها مثبت بود بايد ارزيابي سوء‌جذب چربي انجام دهيم و اگر تستها منفي شد بايد ادامه ارزيابي­ها صورت گيرد.

2- اگر مشكوك به اسهال التهابي باشيم S/E انجام دهيم اگر RBC يا WBC داشتيم اقدام بعدي كولونوسكوپي يا بپوسي با باريوم يا گاه CT شكم است اگر اين گروه هم در تستها رد شد،‌اشهال آبكي مطرح است.

نكته: در خيلي موارد علت اسهال مزمن پيدا نمي­شود علت اين است كه بيمار مخفيانه دارو مصرف مي­كند.

 

Short Bowel Syndrome:

اگر در فردي زير 100 سانتي­متر روده برداشته شود و ترمينال ايلئوم دست نخورده بماند،‌امكان جذب كامل املاح صفراوي وجود نخواهد داشت (چون املاح صفراوي و Vit B12‌ در ايلئوم ترمينال جذب مي­شوند)در نتيجه به علت زيادي املاح صفراوي و ريزش آن به داخل كولون اسهال ترشحي مي­دهد كه بعلت التهاب شيمياي كولون است. بهترين درمان ايشان كلستيرامين است.

ولي اگر بيش از 100 سانتي ­متر روده را بردارند املاح صفراوي اصلاً بازجذب نشده و به علت كمبود آن،‌اسهال چرب رخ مي­دهد و تجويز كلستيرامين وضعيت را بدتر مي­كند و درمان محدوديت مصرف چربي و داروهاي آنتي­موتيليته مي­دهيم.

 

بعضي درمانهاي خاص:

1-     درمان اسهال شبانه ديابت: كلونيدين

2-     درمان اسهال كارسينوم مدولاري تيروئيد: Nsaid ايندومتاسين

3-     درمان اسهال زولينگراليسيون: PPI (امپرازول)

4- درمان اسهال Short Bowel Syndrom: كلستيرامين زير 100 سانتي­متر و بالاي 100 سانتي­متر رژيم كم چربي

5-     اسهال ناشي از سندرم كارسينوئيد:‌اكترئوتايد

 

نكته: در سندرم Z.E آنزيمهاي پانكراس بعلت اسيد بسيار زياد خنثي مي­شود پس اسهال مزمن ايجاد مي­كند و پس درمان آن PPI‌ مي­باشد.